點(diǎn)觸式探針超聲碎石清石治療硬結(jié)石的臨床研究

黃永斌，王軍起，聶銳志，張海濤，劉兆飛，徐向軍，黃金輝

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬連云港市中醫(yī)院，222004）

點(diǎn)觸式探針超聲碎石清石治療硬結(jié)石的臨床研究

黃永斌，王軍起，聶銳志，張海濤，劉兆飛，徐向軍，黃金輝

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬連云港市中醫(yī)院，222004）

目的：探討點(diǎn)觸式探針與平面探針超聲碎石清石效率的安全性和點(diǎn)觸式探針的優(yōu)越性。方法：將72例含鈣尿路結(jié)石隨即分成2組，觀察組35例，對(duì)照組37例。兩組分別用點(diǎn)觸式超聲探針和原平面超聲探針行經(jīng)皮腎鏡和經(jīng)尿道超聲碎石清石術(shù)。對(duì)堅(jiān)硬結(jié)石，先用氣壓彈道將結(jié)石碎成小塊，再用超聲探針?biāo)槭迨?。術(shù)中準(zhǔn)確記錄碎石時(shí)間，并觀察兩種探針對(duì)尿路黏膜損傷情況。術(shù)后測(cè)量每例結(jié)石的體積，并計(jì)算各探針的碎石速度。結(jié)果：平面探針對(duì)堅(jiān)硬結(jié)石擊碎困難，8例需要先用氣壓彈道將結(jié)石碎成小塊后，再行超聲碎石清石。點(diǎn)觸式探針對(duì)堅(jiān)硬結(jié)石仍可擊碎，其碎石清石速度明顯高于平面探針（P＜0.05），是原超聲探針的2.2倍。對(duì)照組出現(xiàn)多例輕微的黏膜吸附傷，無(wú)需處理，觀察組未出現(xiàn)尿路黏膜吸附傷和刺傷。結(jié)論：點(diǎn)觸式探針比平面探針?biāo)槭迨俣瓤欤刹唤柚跉鈮簭椀垒o助碎石，碎石清石效率高，安全性好，值得推廣應(yīng)用。

結(jié)石；碎石術(shù)；超聲探針

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL)，已成為治療上尿路結(jié)石尤其是鑄型結(jié)石的首選方法[1,2]特別是超聲碎石清石術(shù)，不但擊碎結(jié)石，同時(shí)可將結(jié)石清除體外，無(wú)疑是當(dāng)今PCNL最為理想的手術(shù)設(shè)備。但是含鈣的堅(jiān)硬結(jié)石超聲難以擊碎，碎石清石效率低下[1-4]。連云港市中醫(yī)院和徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院黃永斌、王軍起等，將原平面超聲探針改制成點(diǎn)觸式探針。經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者充分溝通，簽署手術(shù)知情同意書(shū)后，于2013年3月至2015年4月，在體外實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，用于PCNL35例，獲得滿意效果。且對(duì)原超聲探針難以擊碎的一水草酸鈣和混合型等堅(jiān)硬結(jié)石，通過(guò)點(diǎn)觸式探針仍可擊碎清除。

一 對(duì)象與方法

（一）點(diǎn)觸式超聲探針的制作

在瑞士第5代氣壓彈道超聲混合動(dòng)力碎石清石系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱EMS-5）原超聲探針前端打磨成3個(gè)缺口，缺口間形成3個(gè)很小的鈍性弧形凸起的點(diǎn)狀結(jié)構(gòu)。缺口與凸起處拋光呈流線型的斷面，表面光滑，無(wú)毛刺。由于碎石時(shí)探針與結(jié)石接觸為三點(diǎn)式接觸，故稱為點(diǎn)觸式超聲探針。

（二）臨床資料

選擇72例上尿路結(jié)石患者，根據(jù)結(jié)石大小、部位、積水程度和感染情況，隨機(jī)分成兩組。觀察組（點(diǎn)觸式探針組）35例，對(duì)照組（原平面探針組）37例（見(jiàn)表1）。手術(shù)均由同一醫(yī)生完成。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般情況

（三）方法

本研究PCNL全部采取氣管插管全身麻醉和自然低壓3L袋裝生理鹽水沖洗[7]。膀胱結(jié)石采取硬脊膜外麻醉。對(duì)于積水不明顯者先行患側(cè)輸尿管逆行插入5F或6F輸尿管導(dǎo)管，俯臥位后注水造成人工腎盂積水。采用B超定位，根據(jù)結(jié)石位置、積水程度和腎鏡盡可能到達(dá)所有結(jié)石的部位選擇目標(biāo)盞。用18G穿刺針穿刺目標(biāo)盞，用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至22F。再循導(dǎo)絲套入安全導(dǎo)桿，用金屬擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張至22F后置入24F標(biāo)準(zhǔn)鞘。18F Wolf 腎鏡接3L袋裝生理鹽水，液面距腎盂高度保持在30 cm～50 cm之間。將腎鏡置入腎盂觀察碎石。兩組分別采用點(diǎn)觸式超聲探針和EMS-5平面探針?biāo)槭迨３暷芰吭O(shè)為90%，占空比均設(shè)為80%。若結(jié)石堅(jiān)硬，則改用氣壓彈道探針先將結(jié)石擊碎成小塊后，再用超聲探針?biāo)槭迨?。檢查無(wú)結(jié)石殘留，置入5F或6F雙“J”管。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組均數(shù)之間比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

二 結(jié)果

術(shù)中準(zhǔn)確記錄碎石所用時(shí)間，術(shù)后采用排水體積測(cè)量法測(cè)量結(jié)石體積，計(jì)算出碎石速度。速度=體積/時(shí)間（ml/min）。收集結(jié)石采用藍(lán)莫德( 天津) 科學(xué)儀器有限公司 LIIR－20 型紅外光譜自動(dòng)分析儀分析結(jié)石成分（見(jiàn)表2）。兩組結(jié)石成分例數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。對(duì)照組8例堅(jiān)硬結(jié)石（一水草酸鈣大結(jié)石、含鈣混合型鑄型結(jié)石以及表面光滑的其他硬結(jié)石），平面探針擊碎困難，而光滑結(jié)石難以固定者，先用氣壓彈道將結(jié)石碎成小塊后，再用超聲探針?biāo)槭迨Ｓ^察組均經(jīng)點(diǎn)觸式探針順利碎石清石。兩組結(jié)石平均碎石清石體積、碎石時(shí)間和速度比較見(jiàn)表3。兩組清石體積無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），兩組碎石時(shí)間和碎石速度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），點(diǎn)觸式探針?biāo)槭俣仁瞧矫娉曁结樀?.2倍，碎石時(shí)間縮短了1倍。本研究中，對(duì)照組出現(xiàn)多例輕微的吸附傷，均無(wú)需處理。觀察組無(wú)吸附傷和刺傷。兩組術(shù)后均無(wú)高熱、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。各組均有2例小結(jié)石殘留，術(shù)后給予體外沖擊波碎石或中藥排石治療，結(jié)石排出。

表2 兩組結(jié)石成分分析表

表3 兩種探針?biāo)槭时容^表

三 討論

草酸鹽結(jié)石是我國(guó)最常見(jiàn)的尿路結(jié)石，其所占結(jié)石比例為81.6%~92.5%[5,6]。超聲碎石清石系統(tǒng)在碎石的同時(shí)可將結(jié)石清除體外。但是，相當(dāng)一部分結(jié)石不易擊碎[4,7,8]。碎石效果與結(jié)石的硬度、密度、脆性、結(jié)構(gòu)等有密切關(guān)系，質(zhì)地硬、密度高、易碎程度差的草酸鈣結(jié)石的碎石效果較差[6]，這是因?yàn)橐凰菟徕}結(jié)石的硬度高（1046 mpa）、脆性差（136 kph/ m1/2）[8]，純草酸鈣結(jié)石多為放射狀、粒晶型結(jié)構(gòu)，混合型草酸鈣結(jié)石多為鮞狀結(jié)構(gòu)，超聲碎石時(shí)很難擊碎。甚至，在處理黑褐色質(zhì)地堅(jiān)硬且光滑的結(jié)石（多為草酸鈣混合鑄型結(jié)石）或多個(gè)結(jié)石時(shí)，氣壓彈道碎石時(shí)間長(zhǎng)且效果差[9]。我們發(fā)現(xiàn)，在超聲碎石時(shí)，除超聲本身能量不足外，可能與超聲探針結(jié)構(gòu)有關(guān)。原超聲探針前端為平面管狀結(jié)構(gòu)，與結(jié)石接觸面較大，結(jié)石所承受的壓強(qiáng)相對(duì)較??；且這一結(jié)構(gòu)不易固定結(jié)石，結(jié)石很容易滑脫移位。筆者認(rèn)為：超聲碎石主要是通過(guò)高頻縱向機(jī)械振動(dòng)的沖擊力來(lái)完成的。臨床上多采取“蠶食法”碎石，或聯(lián)合氣壓彈道、鈥激光碎石來(lái)彌補(bǔ)這一不足[1-4,9-13]，但對(duì)處理鑄型大結(jié)石時(shí)效率不高[13,14]。采用雙導(dǎo)管超聲碎石或彈道聯(lián)合雙導(dǎo)管超聲碎石可以提高碎石效率[14]。但是由于吸附結(jié)石的內(nèi)導(dǎo)管，腔隙太小，碎石清石率與單導(dǎo)管超聲碎石相近[14]。

任何物體能承受的壓強(qiáng)都有一定的限度，超過(guò)這個(gè)限度，物體就會(huì)破壞。結(jié)石在不能承受超聲震動(dòng)所施加于它的壓強(qiáng)時(shí)，結(jié)石即被擊碎破裂。根據(jù)壓強(qiáng)與壓力成正比，與受壓面積成反比這一關(guān)系，在超聲振動(dòng)能量不變的情況下，作用于結(jié)石的縱向振動(dòng)力不變，探針接觸結(jié)石的面積越小，結(jié)石所承受的壓強(qiáng)就越大，就越容易擊碎。我們將探針前端的平面結(jié)構(gòu)改制成三個(gè)凸起的點(diǎn)狀接觸面，與結(jié)石接觸面積縮小到原面積的1/3，結(jié)石所承受的壓強(qiáng)就相應(yīng)增加了2倍。因此，在PCNL中，兩種探針?biāo)槭瘯r(shí)間和速度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），點(diǎn)觸式探針?biāo)槭俣忍岣吡?.2倍，時(shí)間縮短了1倍。對(duì)照組8例質(zhì)地堅(jiān)硬的一水草酸鈣大結(jié)石、混合型鑄型結(jié)石以及表面光滑的潴留性硬結(jié)石，因平面探針?biāo)槭迨щy，先用氣壓彈道探針將結(jié)石碎成小塊后，才順利完成超聲碎石清石。而觀察組36例，使用點(diǎn)觸式探針擊碎該類結(jié)石較為容易，無(wú)需氣壓彈道輔助碎石。結(jié)石的硬度邊緣帶高于間邊[8]。在超聲碎石時(shí)，點(diǎn)觸式探針3個(gè)觸點(diǎn)，容易固定結(jié)石，先擊碎堅(jiān)硬結(jié)石的外殼，從而快速將整個(gè)結(jié)石通過(guò)縱向沖擊力和超聲共振原理予以擊碎。我們?cè)诮?jīng)尿道通過(guò)腎鏡膀胱超聲碎石清石時(shí)，固定結(jié)石的效果更加明顯。點(diǎn)觸式探針，除增大作用于結(jié)石上的壓強(qiáng)外，這一點(diǎn)也可能是擊碎堅(jiān)硬結(jié)石尤其是光滑硬結(jié)石的原因之一。點(diǎn)觸式超聲探針吸附清石的內(nèi)腔大，其清石效率可能會(huì)優(yōu)于內(nèi)腔較小的雙導(dǎo)管超聲探針。點(diǎn)觸式探針有3個(gè)缺口，在負(fù)壓吸引清石時(shí)，水流從缺口進(jìn)入，不會(huì)象原超聲探針那樣對(duì)粘膜造成吸附損傷。三個(gè)觸點(diǎn)為圓滑結(jié)構(gòu)，不會(huì)對(duì)尿路黏膜造成刺傷。在本組35例PCNL手術(shù)中，未發(fā)現(xiàn)尿路黏膜吸附傷和刺傷。這一特點(diǎn)說(shuō)明，點(diǎn)觸式探針設(shè)計(jì)合理，使用更加安全。但是，點(diǎn)觸式探針的三個(gè)凸起，過(guò)分用力可能會(huì)造成黏膜刺傷。因此，在出血等視野不清時(shí)，不要盲目碎石，以免造成副損傷。

結(jié)石成分（硬度）、大小、數(shù)量、所在位置及腎積水程度和術(shù)者受操作水平，均影響PCNL碎石清石效率。但就超聲探針而言，點(diǎn)觸式探針較平面探針的碎石速度快，效率高，值得推廣應(yīng)用。

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Clinical study of point contact probe ultrasound lithotripsy in treatment of hard stone

HUANG Yong-bin*, WANG Jun-qi, NIE Rui-zhi,ZHANG Hai-tao, LIU Zhao-fei, XU Xiang-jun,HANG Jinhui
(Department of Urology,Lianyungang Hospital of Traditional Chinese Medicine affiliated Lianyungang Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine, Jiangsu,Lianyungang 222004,.China)

Objective: The objective of this research is to examine the safety of lithotripsy using ultrasound sector probe and the superiority of point contact probe.Method In the study, 72 patients with calcium urolithiasis were divided into 2 groups, of which 35 cases are in the observation group. Patients in both groups are treated with point contact probe and sector probe through percutaneous nephrolithotomy and transurethral. For hard stone, they are broken into small fragments with pneumatic ballistic lithotripsy at first, following ultrasound probe lithotripsy. The exact time in every treatment was recorded, and urinary mucosa injury was examined. The volumes of stone were measured and speeds of probe were calculated. Results It is found that sector probe is less effective treating hard stones, with 8 cases pneumatic ballistic lithotripsy being conducted at first. Compare to this, operations using point contact probe can break hard stones effectively and the speeds are much faster ( P＜ 0.05),2.2 times faster than ultrasound sector probe. Light urinary mucosa injuries in the control group have been found while none appears in the observation group. Conclusion In conclusion, point contact probe is faster than the plane probe, and no pneumatic ballistic lithotripsy in advance is needed. It is more efficient and safer; and is worthy of popularization and application.

Lithiasis; Lithotripsy; Ultrasound probe

黃永斌：主任醫(yī)師。從事泌尿、男性生殖系統(tǒng)疾病臨床和科研工作31年，擅長(zhǎng)微創(chuàng)治療泌尿外科疾病?，F(xiàn)任連云港市中醫(yī)院泌尿外科主任，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合委員會(huì)江蘇泌尿外科委員會(huì)常務(wù)委員，連云港市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)泌尿外科專業(yè)委員會(huì)主任委員。發(fā)明了導(dǎo)引式尿道內(nèi)切開(kāi)刀、連續(xù)灌流式膀胱鏡、點(diǎn)觸式超聲探針等6項(xiàng)國(guó)家專利，1990年并被國(guó)家科委、團(tuán)中央推薦參加“保加利亞第二屆世界青年發(fā)明家成果展覽”。承擔(dān)科研項(xiàng)目3項(xiàng)，獲市政府科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，發(fā)表論文42篇。

市政度社會(huì)發(fā)展基金，編號(hào)SH1417.