國(guó)外大病保障實(shí)施經(jīng)驗(yàn)對(duì)江西大病保險(xiǎn)發(fā)展的啟示

張喬娜 陳方力 洪平平

（1.中共南昌市委黨校，江西 南昌 330031）

一、引言

為有效提高城鄉(xiāng)居民重大疾病保障水平，2012年8月24日，國(guó)家發(fā)改委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》 (以下簡(jiǎn)稱指導(dǎo)意見》)，要求城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合為參保居民購(gòu)買大病保險(xiǎn),逐步建立覆蓋城鄉(xiāng)的大病保險(xiǎn)制度。居民大病保險(xiǎn)政策的實(shí)施，切實(shí)提升了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平,“因病致貧、因病返貧”的問題得到有效緩解。但大病保險(xiǎn)基金是否可持續(xù)運(yùn)行，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是否在盡責(zé)的前提下獲得服務(wù)性微利,是判斷城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是否取得成效的關(guān)鍵問題。同時(shí)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作涉及社保、衛(wèi)生、民政等多個(gè)部門，在快速推進(jìn)過程中可能存在一些問題，必須及時(shí)進(jìn)行評(píng)估總結(jié)，從而完善大病保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)，進(jìn)一步發(fā)揮大病保險(xiǎn)的效用。

本文在分析發(fā)達(dá)國(guó)家大病保障制度的基礎(chǔ)上，分析江西省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀和存在的問題，并對(duì)進(jìn)一步完善我省大病保險(xiǎn)政策提供建議。

二、部分發(fā)達(dá)國(guó)家大病保障情況及簡(jiǎn)析

（一）部分發(fā)達(dá)國(guó)家大病保障制度

1.澳大利亞

1973年，澳大利亞頒布了《健康保險(xiǎn)法》，逐步建立覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，到1984年，全民醫(yī)療保險(xiǎn)Medicare正式確立，并成為澳大利亞醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)和核心內(nèi)容。Medicare基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，并對(duì)大部分醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行免費(fèi)或提供補(bǔ)貼。具體而言，政府為在醫(yī)療福利計(jì)劃（MBS）內(nèi)的門診診治服務(wù)，提供補(bǔ)貼并制定相應(yīng)的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)藥物的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)則依照藥物福利計(jì)劃（PBS）實(shí)施。澳大利亞對(duì)于大病醫(yī)藥費(fèi)用設(shè)置了安全機(jī)制，并限定了最高自付醫(yī)藥費(fèi)用。當(dāng)年度內(nèi)醫(yī)藥消費(fèi)超過一定數(shù)額時(shí)，則觸發(fā)安全機(jī)制。以2012年的政策為例，對(duì)于門診醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，當(dāng)參保人一年內(nèi)以MBS計(jì)劃價(jià)格定價(jià)時(shí)的自付費(fèi)用總額達(dá)到413.50澳元時(shí)，則剩余的醫(yī)療費(fèi)用中，MBS所覆蓋的服務(wù)項(xiàng)目將全額支付。當(dāng)參保人一年內(nèi)的門診自付總費(fèi)用(包括以MBS計(jì)劃價(jià)格定價(jià)時(shí)的自付費(fèi)用和超出MBS計(jì)劃價(jià)格的自付費(fèi)用)達(dá)到一定數(shù)額時(shí)，超出部分將在正常醫(yī)療報(bào)銷的基礎(chǔ)上，補(bǔ)償自付費(fèi)用的80%。同時(shí)，對(duì)于藥品而言，參保人一年內(nèi)購(gòu)買PBS覆蓋范圍內(nèi)的處方藥的總費(fèi)用，超過上限時(shí)，也可以享受額外的藥品價(jià)格補(bǔ)貼。

2.日本

日本政府于1961年開始實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)參保對(duì)象的職業(yè)和地域分成多種類型，包括針對(duì)大型企業(yè)雇員、中小企業(yè)雇員、企業(yè)日工、船員、地方和國(guó)家公務(wù)員、私立學(xué)校教職工等的醫(yī)療保險(xiǎn)（類似于國(guó)內(nèi)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)），以及由市盯村政府管理的包括農(nóng)民、無業(yè)者和自由職業(yè)者等參保者的“國(guó)民健康保險(xiǎn)”（類似于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)）。日本法定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目包括預(yù)防保健、門診服務(wù)、住院服務(wù)、精神健康服務(wù)、經(jīng)過批準(zhǔn)的處方藥和大部分牙科服務(wù)。一般情況下，所有涵蓋的醫(yī)療服務(wù)都被要求支付30%的費(fèi)用，6歲以下的兒童和70-74歲的老人其支付比例為20%，75歲以上的高齡老人則僅承擔(dān)10%的醫(yī)療費(fèi)用，但收入水平較高的老年人，卻難以享受優(yōu)惠待遇，其支付比例仍然是30%。和其他國(guó)家相比，30%支付比例是比較高的，為了降低國(guó)民的自付費(fèi)用，尤其是防止弱勢(shì)群體因病致貧、因病返貧，日本政府采取一系列創(chuàng)新舉措予以保障。如所有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)都包含了一個(gè)月自付費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)額度，超過這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，患者只需支付醫(yī)療總費(fèi)用超出部分的1%即可。同時(shí)從第四個(gè)月開始，自付標(biāo)準(zhǔn)將繼續(xù)降低。對(duì)于70歲及以上的老年人，其門診和住院的自付費(fèi)用通常設(shè)有更低水平的封頂線。且年度自付費(fèi)用在10萬日元和200萬日元之間的部分可以免稅。[1]

3.德國(guó)德國(guó)是世界上最早建立了法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家，目前法定醫(yī)療保險(xiǎn)與法定護(hù)理保險(xiǎn)、特定人群福利性保障和私人醫(yī)療保險(xiǎn)等，共同組成了德國(guó)的醫(yī)療保障體系，并持續(xù)發(fā)揮著重要的主體作用。德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于大額醫(yī)療費(fèi)用的保障主要體現(xiàn)在對(duì)共付費(fèi)用的控制上，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的共付費(fèi)用一般被限制在參保個(gè)人或家庭收入的2%以內(nèi)的水平上。當(dāng)達(dá)到這個(gè)水平時(shí)，超額部分將由醫(yī)?；鹬Ц?。對(duì)于符合制度規(guī)定的慢性病患者，共付額度則會(huì)控制在其年收入1%以內(nèi)的水平。年度醫(yī)療費(fèi)用開支超過法定限額的部分，由法定醫(yī)療保險(xiǎn)全額補(bǔ)償。

（二）簡(jiǎn)析

從三個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家的政策情況看，它們對(duì)大病保障的模式可分為兩類，即超額補(bǔ)償模式和自付封頂模式。超額補(bǔ)償模式是指，當(dāng)參保者的醫(yī)療自付費(fèi)用達(dá)到某預(yù)定額度時(shí)，對(duì)其超額部分按一定比例進(jìn)行補(bǔ)償;自付封頂模式是指，當(dāng)參保者的醫(yī)療自付費(fèi)用達(dá)到某預(yù)設(shè)封頂線時(shí)，其剩余醫(yī)療費(fèi)用將全部由醫(yī)?；饒?bào)銷。自付封頂模式操作簡(jiǎn)單，便于管理，但封頂線的確定存在一定的難度，需要經(jīng)過科學(xué)合理的測(cè)算，否則會(huì)明顯增加基金運(yùn)行壓力和財(cái)政負(fù)擔(dān)。而超額補(bǔ)償模式雖然細(xì)則相對(duì)復(fù)雜，但能夠激勵(lì)患者節(jié)約醫(yī)療資源，有效緩解醫(yī)療費(fèi)用不斷上升的壓力。

在以上三個(gè)國(guó)家中，澳大利亞、日本屬于超額補(bǔ)償模式，德國(guó)屬于自付封頂模式(如表1所示)。但是同一種模式也存在差異，如日本的超額補(bǔ)償按月進(jìn)行，且從第四個(gè)月開始就降低自付標(biāo)準(zhǔn)，參保人的負(fù)擔(dān)得以進(jìn)一步減輕，而澳大利亞沒有這一制度設(shè)計(jì)。德國(guó)的自付封頂模式中封頂線是不確定的，根據(jù)個(gè)人或家庭收入來確定，原則是“能者多付”。要實(shí)現(xiàn)這個(gè)要求，必須達(dá)到兩個(gè)前提：一是能夠準(zhǔn)確計(jì)量個(gè)人及家庭收入情況，二是強(qiáng)大的國(guó)家財(cái)政支撐，這也是德國(guó)高福利的一種體現(xiàn)，很明顯我國(guó)目前難以實(shí)施這一模式。但從降低醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的難度方面考慮，部分財(cái)政實(shí)力較強(qiáng)的地區(qū)可以進(jìn)行試點(diǎn)，而在封頂線的設(shè)計(jì)上前期可以采用固定封頂線。

表1 國(guó)外部分國(guó)家大病保障模式表

三、江西大病醫(yī)保實(shí)施現(xiàn)狀及存在的問題

（一）江西省大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)狀

早在2009年，江西省在全面推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，就開始探索建立城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)保制度，出臺(tái)了《江西省城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，全省各設(shè)區(qū)市積極籌措大病保險(xiǎn)資金，逐步建立城鎮(zhèn)居民大病保障機(jī)制，積極探索通過政府購(gòu)買服務(wù)方式建立大病保險(xiǎn)委托承辦招投標(biāo)制度和大病保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)督管理措施，切實(shí)提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，一定程度上緩解了參保城鎮(zhèn)居民因病致貧等問題。

2011年，江西省在全國(guó)率先開始實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保制度全覆蓋。2013年，江西省對(duì)照中央部署要求，根據(jù)本省大病保險(xiǎn)工作的實(shí)際情況，對(duì)現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度做進(jìn)一步完善，形成江西省貫徹六部委推進(jìn)大病保障工作部署要求的工作方案，于2013年9月由省政府六部門聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的意見》，對(duì)進(jìn)一步做好我省城鄉(xiāng)居民大病保障工作作出了全面部署,城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保制度得到進(jìn)一步完善和發(fā)展，大幅提高了參保居民大額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償比例，有效減輕了個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。截至2015年10月份全省11個(gè)設(shè)區(qū)市已全面建立了橫跨城鄉(xiāng)大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，參保率超過90%，基本解決了參保城鄉(xiāng)居民大額醫(yī)療費(fèi)用保障問題，多次作為先進(jìn)典型在相關(guān)會(huì)議上介紹經(jīng)驗(yàn)。[2]

江西省大病醫(yī)保依托于三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱新農(nóng)合），目前城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全覆蓋，新農(nóng)合大病醫(yī)保于今年10月份完成商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)招標(biāo)，已經(jīng)開始對(duì)符合條件的大病參保人員提供結(jié)算服務(wù)（具體見表2）。江西省大病醫(yī)保，特別是城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保表現(xiàn)出制度覆蓋面迅速擴(kuò)大、保障水平迅速提高、基金總體運(yùn)行良好、建立藥品談判機(jī)制、服務(wù)管理逐步規(guī)范等良好成效。[3]

表2 江西省大病醫(yī)保實(shí)施情況表

（二）實(shí)施中存在的問題

1.籌資水平較低，基金支付存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。由于我省大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)近幾年一直維持在20元每年每人未變（今年剛調(diào)整為40元/年/人）（見表2）。隨著醫(yī)療費(fèi)用的逐年上漲，居民大病保險(xiǎn)費(fèi)用支出也相應(yīng)增長(zhǎng)，再加上2014年通過談判有5種特藥納入大病醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，大病保險(xiǎn)的結(jié)余率勢(shì)必會(huì)有所下降，因此運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)可能加大。同時(shí)，籌資渠道的相對(duì)單一（均從統(tǒng)籌基金中劃入），使制度的可持續(xù)性受到影響。

2.保障水平存在差異。各個(gè)設(shè)區(qū)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額不一致,導(dǎo)致大病保險(xiǎn)補(bǔ)償存在差異；有的地區(qū)還未實(shí)現(xiàn)全市大病醫(yī)保承辦服務(wù)統(tǒng)一招投標(biāo)，部分地區(qū)仍由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理大病醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。同時(shí)新農(nóng)合的大病保障水平明顯低于城鎮(zhèn)居民，與新農(nóng)合參保人收入較低不匹配。

3.大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)盈利率不明確不統(tǒng)一。從近幾年城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保實(shí)施情況看，一些地方?jīng)]有科學(xué)測(cè)算盈利率，造成承辦機(jī)構(gòu)利潤(rùn)較大，個(gè)別地區(qū)則存在虧損情況，影響政策的可持續(xù)性和管理的有序性，是制度進(jìn)一步完善的重點(diǎn)。

4.大病醫(yī)保運(yùn)行監(jiān)管力度不夠規(guī)范。在大病醫(yī)保信息管理一體化建設(shè)上各地發(fā)展水平不一，南昌、九江、贛州、撫州等目前大病保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算。但部分地區(qū)還處在建設(shè)階段，仍在通過人工進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算；部分地區(qū)大病信息數(shù)據(jù)管理與基本醫(yī)保數(shù)據(jù)管理未銜接，缺乏統(tǒng)一連貫的信息化數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)和基金運(yùn)行管理；在定點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)督方面，部分地區(qū)還未實(shí)施住院代表制，常態(tài)化的對(duì)委托承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行的行政監(jiān)管機(jī)制還有待進(jìn)一步完善。[4]

四、完善江西省大病醫(yī)保的政策建議

（一）調(diào)整籌資水平拓寬籌資渠道,確保大病基金持續(xù)運(yùn)行。

目前各地大病醫(yī)?；鸲际前凑罩醒胫笇?dǎo)意見“從基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余或在新增籌資中劃撥”，當(dāng)前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹗怯幸欢ńY(jié)余，但這個(gè)結(jié)余可能是當(dāng)年已發(fā)生費(fèi)用未按時(shí)結(jié)算的結(jié)果，且從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度看，隨著老年人口的不斷增加以及環(huán)境污染等問題導(dǎo)致的大病的增加，基本醫(yī)?；鹨部赡苊媾R支付風(fēng)險(xiǎn)，提高大病醫(yī)保的籌資水平和建立多元化的籌資渠道就十分必要。

對(duì)于解決大病籌資問題，我們認(rèn)為要建立社會(huì)、政府和個(gè)人共同分擔(dān)的長(zhǎng)效機(jī)制，一是通過對(duì)歷年大病基金支出及患大病發(fā)生高額費(fèi)用情況的科學(xué)測(cè)算，適當(dāng)提高基本醫(yī)保繳費(fèi)水平（吉林、青海等省級(jí)統(tǒng)籌的省份籌資標(biāo)準(zhǔn)基本都在50元左右），或改定額籌資為按比例籌資，就能實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保的同步增加。二是要建立財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制，特別是重特大疾病高發(fā)地區(qū)，財(cái)政要按一定比例劃入大病醫(yī)保，確保大病基金平穩(wěn)持續(xù)運(yùn)行。三是鼓勵(lì)各類慈善捐助，并按一定比例納入大病基金，進(jìn)一步拓寬籌資渠道。四是新農(nóng)合大病醫(yī)保運(yùn)行一段時(shí)間后，根據(jù)運(yùn)行情況，適當(dāng)提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，使得城鄉(xiāng)居民大病籌資標(biāo)準(zhǔn)逐步統(tǒng)一。[5]

（二）適時(shí)調(diào)整大病醫(yī)保支付比例，不斷提高基金利用效率。

對(duì)于提高大病基金的使用效率，一是要加強(qiáng)宣傳力度。政府主管部門特別是社區(qū)、村委要加大宣傳，提高廣大居民特別是農(nóng)村居民對(duì)大病醫(yī)保的認(rèn)識(shí)，讓群眾了解大病醫(yī)保保什么、怎么保、怎么報(bào)，但同時(shí)也要避免夸大宣傳。[6]二是要逐步提高大病的支付比例，特別是對(duì)新農(nóng)合大病醫(yī)保，要逐步向城鎮(zhèn)居民的補(bǔ)償比例靠攏，最終在統(tǒng)一城鄉(xiāng)籌資標(biāo)準(zhǔn)的前提下，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，并適時(shí)取消補(bǔ)償封頂線（很多未設(shè)置封頂線的地區(qū)大病基金運(yùn)行良好）。三是建議先保比例再拓目錄，即確保在現(xiàn)有“三大目錄”下，參保人員的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例達(dá)到預(yù)定目標(biāo)，且基金平穩(wěn)運(yùn)行的情況下，再逐步通過談判將部分特藥納入大病保險(xiǎn)支付范圍，解決部分重特大疾病高額醫(yī)藥費(fèi)用問題。四是對(duì)于財(cái)政收入實(shí)力較強(qiáng)的地區(qū)，可以試點(diǎn)采用年度大病自付封頂模式（類似于國(guó)內(nèi)的“襄陽(yáng)模式”），即對(duì)于合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)保報(bào)銷后，參保人員只需支付封頂線以內(nèi)的費(fèi)用，其他費(fèi)用由大病醫(yī)?；鹑~報(bào)銷，簡(jiǎn)化醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的手續(xù)，提高基金使用效率。[7]

（三）提高大病醫(yī)保統(tǒng)籌層次,提升基金抗風(fēng)險(xiǎn)及保值能力。

目前，全國(guó)只有吉林、青海、甘肅、山東四個(gè)省大病醫(yī)保實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，大部分地區(qū)仍是市級(jí)統(tǒng)籌。到底選擇市級(jí)統(tǒng)籌還是省級(jí)統(tǒng)籌，既要考慮區(qū)域待遇的公平性，也要考慮基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。理論上，統(tǒng)籌層次越高，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力越強(qiáng)，目前保險(xiǎn)公司基本是省級(jí)統(tǒng)一核算。同時(shí)由省級(jí)統(tǒng)籌，基金體量就更大，基金管理及后續(xù)保值增值能力也將更強(qiáng)。因此建議在城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行一段時(shí)間后，時(shí)機(jī)成熟的條件下，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的省級(jí)統(tǒng)籌。[8]

（四）統(tǒng)籌做好大病保障工作,推進(jìn)大病救助和商業(yè)保險(xiǎn)。

各設(shè)區(qū)市要把基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、慈善捐助、商業(yè)保險(xiǎn)統(tǒng)籌考慮，構(gòu)建多維度的全民醫(yī)保體系，形成社會(huì)、政府、個(gè)人和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。醫(yī)療救助要逐步實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保、大病醫(yī)保的一站式結(jié)算，進(jìn)一步降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。對(duì)于重特大疾病高發(fā)地區(qū)，要加大商業(yè)重疾險(xiǎn)的推廣，目前大病醫(yī)保只是報(bào)銷醫(yī)保目錄內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，一些針對(duì)重癥的特效藥物、進(jìn)口藥等不在基本藥物目錄內(nèi)，但重癥對(duì)進(jìn)口特效藥、進(jìn)口機(jī)械等依賴性較大，導(dǎo)致患者負(fù)擔(dān)較大，因此必須在大病醫(yī)保的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)有條件的家庭和個(gè)人購(gòu)買商業(yè)重疾險(xiǎn)，真正實(shí)現(xiàn)“雙重保護(hù)”，在必要的情況下，政府可以對(duì)部分貧困群眾購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)提供財(cái)政補(bǔ)貼。

（五）加強(qiáng)大病保險(xiǎn)專業(yè)化管理,提高大病保險(xiǎn)服務(wù)水平。

一是要合理確定大病醫(yī)保承辦機(jī)構(gòu)的盈利水平。基本原則是“收支平衡、保本微利”，最好能在合同中就基金結(jié)余情況下如何提取管理費(fèi)、政策性虧損以及超額結(jié)余調(diào)整等進(jìn)行約定，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利超出合同規(guī)定的部分，由省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立調(diào)節(jié)基金，同時(shí)大病基金的投資收入也納入調(diào)節(jié)基金。二是加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的考核管理。各地要積極探索建立與工作量和工作績(jī)效相掛鉤的考核激勵(lì)機(jī)制，將商業(yè)保險(xiǎn)公司內(nèi)部管理制度建立，對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療價(jià)格、醫(yī)療費(fèi)用等醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控機(jī)制的建立，大病保險(xiǎn)運(yùn)行成本以及為參保人員提供“一站式”服務(wù)和待遇支付政策執(zhí)行情況等納入考核范圍，并將考核結(jié)果與盈利返還相掛鉤，激勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)和監(jiān)管特長(zhǎng)，依托商業(yè)保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)，向參保群眾提供診療綠色通道、異地轉(zhuǎn)診等專業(yè)服務(wù)。三是健全大病醫(yī)保全程監(jiān)管體系。由省級(jí)主管部門逐步建立大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)，并運(yùn)用數(shù)據(jù)庫(kù)定期進(jìn)行科學(xué)測(cè)算，合理確定籌資額度、起付線及支付比例等指標(biāo)，指導(dǎo)設(shè)區(qū)市制定實(shí)施細(xì)則，并逐步過渡到省級(jí)統(tǒng)籌管理。四是強(qiáng)化政府大病醫(yī)保主管部門的管理。主管部門要加強(qiáng)對(duì)大病醫(yī)保運(yùn)行的監(jiān)控和評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估機(jī)構(gòu)，適時(shí)調(diào)整大病醫(yī)保政策。[9]同時(shí)要學(xué)習(xí)日本在大額醫(yī)療費(fèi)用方面的創(chuàng)新，在做好大病醫(yī)保研究的基礎(chǔ)上，不斷創(chuàng)新補(bǔ)償方式，最大力度減輕大額醫(yī)療費(fèi)用對(duì)患者及其家庭帶來的災(zāi)難性影響，切實(shí)解決因病致貧、因病返貧的問題。

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