星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療多囊卵巢綜合征不孕26例療效分析

吳翠杰 崔靜雯

河南安陽市中醫(yī)院婦產(chǎn)科 安陽 455000

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育齡期女性最常見的內(nèi)分泌紊亂性疾病，最顯著的特征是無排卵，以致不孕。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellate ganglion block，SGB）是一種常用的麻醉治療手段，治療范圍越來越廣泛，療效也更加確切，日益廣泛地用于神經(jīng)性、內(nèi)分泌性及免疫障礙性等疾病的治療［1］。我院于2012-09—2013-09對(duì)26例PCOS患者采用SGB治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組PCOS并不孕患者26例，年齡23～37歲，平均（27±8）歲；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，身高1．57～1．67m；體質(zhì)量74～84kg；發(fā)育正常。患者3個(gè)月內(nèi)均未應(yīng)用克羅米芬及激素類藥物史，丈夫精液正常，且經(jīng)輸卵管造影顯示輸卵管通暢，子宮形態(tài)正常，排除甲狀腺、腎上腺疾病及糖尿病。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用2003年歐洲人類生殖和胚胎與美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的鹿特丹專家會(huì)議推薦標(biāo)準(zhǔn)［2］：排除其他病因后，符合稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素的臨床和（或）生化征象以及卵巢多囊性改變3項(xiàng)中任何2項(xiàng)，即可診斷為PCOS。其中有生育要求者，即為PCOS不孕癥。

1．3 治療方法 患者采用仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，頸部輕度后仰，常規(guī)消毒，用左手食指輕推氣管，沿氣管旁縱軸方向切入定位，邊下壓邊向外側(cè)滑行于C6或C7橫突前平臺(tái)，用7號(hào)針頭的注射器，右手直握針筒后半部分，快速穿刺，碰到骨質(zhì)后拔針1～2mm，回抽無血及液體后緩慢注入1%利多卡因6mL＋維生素B12500μg，注射后用紅外熱像測(cè)溫監(jiān)測(cè)，阻滯側(cè)溫度上升為成功標(biāo)志，出現(xiàn)異常情況及時(shí)對(duì)癥治療。如不成功，第2天對(duì)側(cè)重復(fù)追加阻滯1 次。2 次／周，共治療24次，時(shí)間為12周。

1．4 檢測(cè)指標(biāo) （1）內(nèi)分泌激素測(cè)定：患者均于治療前和治療后分別抽取靜脈血5mL，采用化學(xué)發(fā)光標(biāo)記免疫法測(cè)定6項(xiàng)生殖激素水平，包括促黃體生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）、雌二醇（E2）、泌乳素（PRL）、睪酮（T）、孕酮（P）。（2）B 超檢查：于月經(jīng)周期第9～10天開始進(jìn)行B 超監(jiān)測(cè)卵巢和卵泡情況，隔日1次，卵泡直徑＞10mm 為優(yōu)勢(shì)卵泡，15 mm 時(shí)改為1次／d，連續(xù)觀察直至出現(xiàn)排卵。B 超檢查觀察到妊囊診斷為妊娠。（3）隨訪3～6個(gè)月，觀察妊娠情況。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19．0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 治療前后激素水平變化情況 治療后與治療前相比，F(xiàn)SH 明顯升高（P＜0．01）；T、LH、LH／FSH 明顯降低（P＜0．05）；E2無顯著性差異（P＞0．05）。見表1。

表1 治療前、后性激素濃度變化比較 （±s）

表1 治療前、后性激素濃度變化比較 （±s）

注：與治療前比較，＊P＜0．05

時(shí)間 T（ng／mL）FSH（mIU／mL LH（mIU／mL）LH／FSH E2（pg／mL）治療前 0．73±0．07 5．2±0．7 14．2±0．9 2．72±0．08 98．6±1 2．4治療后 0．48±0．12＊ 7．6±0．9＊ 8．1±0．6＊ 1．08±0．06＊96．2±11．8

2．2 治療前后B超檢查結(jié)果 治療后雙側(cè)卵巢體積比治療前明顯減小，卵泡數(shù)量比治療前明顯減少，其中21例顯示雙側(cè)卵巢內(nèi)出現(xiàn)成熟卵泡。見表2。

表2 治療前后B超檢查結(jié)果比較 （n＝26，±s）

表2 治療前后B超檢查結(jié)果比較 （n＝26，±s）

注：與治療前比較，＊P＜0．05

時(shí)間 卵巢體積（cm3） 卵泡數(shù)（個(gè)）左側(cè) 右側(cè) 左側(cè) 右側(cè)治療前 16．44±6．68 14．97±6．42 25．92±12．33 24．37±10．92治療后8．34±3．12＊ 7．22±2．86＊ 7．26±2．51＊ 7．16±2．97＊

2．3 妊娠情況 26例中治療3個(gè)月經(jīng)周期妊娠6例，隨訪3～6 個(gè)月妊娠9 例，另4 例加克羅米芬后受孕，妊娠率為73%。

3 討論

多囊卵巢綜合征（PCOS）不孕是由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)，致長(zhǎng)期無排卵或稀發(fā)排卵導(dǎo)致的不孕，占無排卵性不孕的30%～40%?？赡苷T因是由于精神緊張、藥物作用以及某些疾病等的影響，使下丘腦分泌促性腺激素釋放激素失去周期性，以致垂體分泌的促性腺激素比例失調(diào)，造成卵泡雖然發(fā)育但不成熟、也不排卵，成為囊狀卵泡，長(zhǎng)時(shí)間就生成很多囊狀卵泡，最后卵巢就形成了葡萄狀的多囊卵巢。其內(nèi)分泌測(cè)定表現(xiàn)為T 升高，F(xiàn)SH 偏低，LH 升高，LH／FSH≥2～3，E2正?；蜉p度偏高。B超檢查可以看到雙側(cè)卵巢均大于正常子宮的1／4以上，內(nèi)有多個(gè)囊性卵泡。治療的目的是調(diào)節(jié)患者內(nèi)分泌，促使排卵，獲得正常妊娠。

星狀神經(jīng)節(jié)屬于交感神經(jīng)系統(tǒng)，在解剖學(xué)上與腹腔神經(jīng)節(jié)、腰交感神經(jīng)節(jié)并列，支配著機(jī)體最重要的器官（大腦、心臟等）。因此，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（SGB）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等全身各部位都有調(diào)節(jié)作用。下丘腦-垂體-卵巢軸受中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制，對(duì)其功能失調(diào)的治療，以調(diào)節(jié)大腦間腦系統(tǒng)自主神經(jīng)功能紊亂為主。SGB 作用主要有中樞神經(jīng)作用，它阻斷了交感神經(jīng)節(jié)前纖維和節(jié)后神經(jīng)元的興奮傳導(dǎo)，可以恢復(fù)交感神經(jīng)活性增高而造成的交感和迷走平衡的破壞，解除交感神經(jīng)的持續(xù)緊張和功能亢進(jìn)，維持下丘腦-垂體調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使大腦間腦自主神經(jīng)保持正常。下丘腦-垂體-卵巢軸是一個(gè)完整而協(xié)調(diào)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，其任何環(huán)節(jié)功能失調(diào)導(dǎo)致各種激素的分泌及相互調(diào)節(jié)異常，將抑制垂體及卵巢雌、孕激素的形成，最終引起排卵異常，這種現(xiàn)象即內(nèi)分泌紊亂。SGB 可以擴(kuò)張血管，增加腦血流量，其作用超過任何藥物。下丘腦血流增加，影響下丘腦-垂體軸激素的分泌和釋放，有助于維持垂體激素平衡，進(jìn)而調(diào)節(jié)異常變化的內(nèi)分泌系統(tǒng)。用多譜勒儀和超聲波儀測(cè)定SGB后腦自流變化時(shí)，發(fā)現(xiàn)SGB后15min，頸總動(dòng)脈血流量增加75%，血流速度增加58%［3］，60min后增加量仍有顯著性差異。另外，下丘腦-垂體-靶腺軸間存在反饋調(diào)節(jié)作用，垂體靶腺上的交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，直接作用于靶腺上的腎上腺能受體，促使靶腺激素的合成和釋放。SGB也具有周圍神經(jīng)作用，由于阻滯部位節(jié)前和節(jié)后纖維的功能受到抑制，分布區(qū)域的交感神經(jīng)纖維支配的腺體分泌等活動(dòng)也受到抑制，經(jīng)過SGB治療后，交感神經(jīng)末梢分泌去甲腎上腺素減少，靶腺激素合成減少，反過來對(duì)下丘腦、垂體產(chǎn)生負(fù)反饋?zhàn)饔?，從而在SGB治療后間接影響了丘腦、垂體軸分泌激素。

本研究中，多數(shù)患者經(jīng)過SGB治療后，LH 和T 濃度減少，F(xiàn)SH 濃度增加，從而LH／FSH 比值降低，月經(jīng)來潮和排卵，說明SGB能夠改善激素分泌異常，對(duì)多囊卵巢綜合征并不孕具有明顯的治療作用。這可能和SGB能改善丘腦和垂體血液供應(yīng)從而調(diào)節(jié)垂體激素分泌有關(guān)，也可能和SGB 有助于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性有關(guān)。在SGB 治療后，患者卵巢體積變小、卵泡變少，且81%的患者雙側(cè)卵巢內(nèi)出現(xiàn)成熟卵泡，說明SGB可以使下丘腦-垂體-卵巢軸產(chǎn)生適應(yīng)性效應(yīng)，改善卵巢功能，促使卵巢卵泡成熟并進(jìn)行排卵。但SGB是高風(fēng)險(xiǎn)治療，在治療時(shí)要特別注意：（1）參與SGB 的醫(yī)師必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。（2）嚴(yán)格按操作規(guī)范執(zhí)行，不能有絲毫疏忽。（3）必須在治療室內(nèi)操作，且忌上門治療。（4）短時(shí)間嚴(yán)重頭痛病人，要防止有腦血管畸形病變，以防止SGB后發(fā)生腦血管破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血。（5）治療室要配備急救藥品和搶救器材。

［1］鄧芳，張勇軍，衛(wèi)法泉．星狀神經(jīng)節(jié)阻滯作用的臨床研究進(jìn)展［J］．中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（5）：300-301．

［2］孫愛軍，主編．實(shí)用生殖內(nèi)分泌疾病診治精要［M］．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2013：2．

［3］山室誠(chéng)，著．疼痛の治療入門［M］．東京：中外醫(yī)學(xué)社，1998：25-28．