不同外科手術(shù)方式治療急性腦出血的臨床研究

曹栓柱 王艷州△ 李金泉 田 勇 牛海濤 邢曉峰

1）河北滄州市中心醫(yī)腦科醫(yī)院神經(jīng)外四科 滄州 061001 2）河北泊頭市醫(yī)院腦外科 泊頭 062150

急性腦出血是因各種血管性原因造成的突然血運(yùn)循環(huán)障礙性疾病，是神經(jīng)科常見(jiàn)的重癥疾病之一，高血壓、動(dòng)脈硬化、腦血管淀粉樣變［1］、腦血管畸形、動(dòng)脈瘤等是導(dǎo)致急性腦出血的主要原因。在我國(guó)高血壓是腦出血主要病因，具有發(fā)病率高、病死高、致殘率高等特點(diǎn)［2］。對(duì)于幕上血腫量＞30 mL，幕下＞10mL 或者中線結(jié)構(gòu)有顯著移位者常需行手術(shù)清除血腫，防止血腫對(duì)腦組織的直接損害，減輕乃至避免血腫周?chē)^發(fā)性腦水腫等造成繼發(fā)性的腦損傷。本研究通過(guò)對(duì)86例急性腦出血患者行不同的外科手術(shù)治療，對(duì)比其臨床療效，以探討適合急性腦出血的外科手術(shù)方法。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012-08—2014-06我科收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的急性腦出血患者68例，按照其手術(shù)方式不同分為鉆孔血腫引流術(shù)組（鉆孔組）和小骨窗血腫清除術(shù)組（開(kāi)窗組）。鉆孔組35例，男18例，女17例，年齡39～80歲，平均（56．55±7．25）歲；基底節(jié)區(qū)出血20例，丘腦出血10例，枕葉出血4例，額顳葉出血1例。開(kāi)窗組33例，男17例，女16例，年齡41～80歲，平均（57．38±6．82）歲；基底節(jié)區(qū)出血18例，丘腦出血9，枕葉出血4例，額顳葉出血2例。2組在年齡、性別、出血部位等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者經(jīng)CT 診斷為腦出血，且為首次發(fā)病，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＜24h，血腫量＞30mL；（2）術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≥8分，無(wú)腦疝患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除腦血管畸形、動(dòng)脈瘤及腫瘤卒中等原因引起的腦出血；（2）術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）＜8分，或腦疝患者；（3）既往有腦卒中病史、腦外傷或腫瘤手術(shù)病史；（4）嚴(yán)重的肝、腎、心等重要臟器功能障礙或其他手術(shù)禁忌者。

1．2 手術(shù)方法 患者入院后行頭顱CT 檢查，有手術(shù)指證者，予以家屬談話同意手術(shù)者，做術(shù)前準(zhǔn)備。鉆孔組：以術(shù)前CT 顯示最大層面作為穿刺平面，測(cè)量出最大層面在體表的投影。常規(guī)消毒鋪巾，頭部局部利多卡因浸潤(rùn)麻醉，調(diào)整頭位后予以顱骨鉆指向血腫中心行顱骨鉆孔，將帶有穿刺針的引流管緩慢送至血腫中心，見(jiàn)有暗紅色液體流出后，繼續(xù)送至預(yù)計(jì)深度，拔除穿刺針后抽吸血腫腔，并生理鹽水反復(fù)沖洗，接三通管以及無(wú)菌引流裝置。術(shù)后第1天行尿激酶2萬(wàn)U 注入血腫腔，閉管半小時(shí)后開(kāi)放，保持手術(shù)部位干燥清潔，及時(shí)復(fù)查頭顱CT，據(jù)CT 結(jié)果及時(shí)拔除引流管，必要時(shí)改開(kāi)顱手術(shù)清除血腫。開(kāi)窗組：患者行氣管插管全身麻醉，麻醉滿(mǎn)意后予以標(biāo)記外側(cè)裂以及血腫部位，以過(guò)血腫中心最大層面做手術(shù)直切口，顱骨鉆孔1枚，銑刀擴(kuò)大骨孔直接約3cm，“十”字型剪開(kāi)硬膜，雙極電凝止血后懸吊，避開(kāi)功能區(qū)以及血管區(qū)予以腦穿針穿刺血腫腔，確認(rèn)血腫并減壓后，顯微鏡下吸引器沿隧道進(jìn)入血腫腔，清除血腫，雙極電凝電灼出血點(diǎn)，清除血腫后予以溫鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，清亮無(wú)滲血后止血紗貼敷創(chuàng)面，放置引流管1根，縫合硬腦膜，逐層關(guān)顱。2組患者術(shù)后予抗生素預(yù)防感染、止血、控制血壓、甘露醇脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療基礎(chǔ)疾病。

1．3 臨床療效評(píng)價(jià) 術(shù)后復(fù)查頭顱CT，計(jì)算拔管后2組患者血腫殘留量，比較拔管后血腫清除率及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量等；術(shù)后2周及4周時(shí)行斯堪的納維亞卒中量表（SSS）評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況。術(shù)后6個(gè)月行ADL 評(píng)價(jià)患者日常生活能力恢復(fù)情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間及血腫清除率比較 鉆孔組術(shù)中失血量顯著小于開(kāi)窗組（P＜0．05）；鉆孔組手術(shù)時(shí)間明顯短于開(kāi)窗組（P＜0．05）。拔除引流管后，開(kāi)窗組血腫清除率大于鉆孔組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間及血腫清除率比較 （±s）

表1 2組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間及血腫清除率比較 （±s）

組別 n 術(shù)中失血量 手術(shù)時(shí)間 拔管后血腫清除率開(kāi)窗組33 185．63±53．34 65．26±13．15 94．24±5．23鉆孔組35 86．84±21．65 47．45±8．39 93．75±4．86

2．2 2組患者術(shù)前、術(shù)后SSS評(píng)分 術(shù)前及術(shù)后2 周時(shí)，2組間SSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），術(shù)后4周時(shí)，鉆孔組SSS 評(píng)分顯著大于開(kāi)窗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)前、術(shù)后SSS評(píng)分比較 （±s）

表2 2組術(shù)前、術(shù)后SSS評(píng)分比較 （±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后4周開(kāi)窗組33 12．49±3．56 23．46±5．45 28．89±4．48鉆孔組35 11．35±4．24 25．38±5．12 32．28±4．32

2．3 2組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)ADL比較 比較2組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)ADL發(fā)現(xiàn)，開(kāi)窗組Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)5例，Ⅴ級(jí)4例；鉆孔組Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)4例，Ⅴ級(jí)2例，2組間整體預(yù)后比較，鉆孔組顯著優(yōu)于開(kāi)窗組（P＜0．05）。

3 討論

急性腦出血是因各種血管性原因造成的突然血運(yùn)循環(huán)障礙性疾病，是神經(jīng)科收治的常見(jiàn)重癥疾病之一，具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高等特點(diǎn)，引起急性腦出血的常見(jiàn)病因有高血壓、腦血管淀粉樣變、動(dòng)脈硬化及顱內(nèi)血管異常等原因。研究表明，急性腦出血可由于局部腦組織出血性膨脹，產(chǎn)生占位效應(yīng)，壓迫周?chē)⒀苋毖斐赡X組織缺血缺氧而發(fā)生繼發(fā)性病理改變，血液分解產(chǎn)物及炎性因子等作用可引起周?chē)X組織的水腫、變性乃至壞死，因此對(duì)于急性腦出血常需早期遵循個(gè)體化治療，對(duì)于血腫量較大或中線結(jié)構(gòu)有明顯移位的患者常需行手術(shù)治療，從而防止血腫對(duì)腦組織的直接損害，減輕乃至避免血腫周?chē)^發(fā)性腦水腫等造成繼發(fā)性的腦損傷。

急性腦出血行顱內(nèi)血腫清除方式多種，如開(kāi)顱（大骨瓣、小骨窗）血腫清除術(shù)、微創(chuàng)鉆孔血腫清除術(shù)、立體定向血腫抽吸術(shù)及內(nèi)鏡血腫抽吸術(shù)等。小骨窗血腫清除術(shù)因其切開(kāi)皮層長(zhǎng)度短，能充分暴露手術(shù)視野，能在直視下清除大部分血腫，遇見(jiàn)有活動(dòng)性出血時(shí)可采用雙極電凝電灼止血，雖操作在血腫腔內(nèi)進(jìn)行，但仍有可能損傷周?chē)M織［3-7］。鉆孔血腫引流術(shù)將引流管置于血腫中心，其中液化部分可于無(wú)吸力下流出，加之注射器抽吸血腫，清除大部分血腫，輔之以尿激酶溶解血腫并引流，可達(dá)到理想的效果［8］。與小骨窗血腫清除術(shù)相比手術(shù)創(chuàng)傷明顯減小，手術(shù)時(shí)間短，且避免切開(kāi)皮層。尤其是血腫位于基底節(jié)區(qū)，小骨窗血腫清除術(shù)時(shí)不可避免牽拉腦組織及清除血腫時(shí)難免造成周?chē)X組織的損傷，造成三偏癥狀加重，且清除大部分血腫時(shí)，腦組織塌陷，使手術(shù)視野變窄，為求止住深部出血點(diǎn)時(shí)，牽開(kāi)腦組織可能加重?fù)p傷。鉆孔血腫引流術(shù)在血腫清除上較小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)欠徹底，但引流抽吸加之尿激酶作用，亦能達(dá)到理想效果，且損傷腦組織較輕。本文發(fā)現(xiàn)鉆孔組術(shù)中失血顯著小于開(kāi)窗組，手術(shù)時(shí)間明顯短于開(kāi)窗組，表明鉆孔血腫引流術(shù)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷小，但能達(dá)到理想的血腫清除效果。進(jìn)一步行堪的納維亞卒中量表（SSS）比較表明鉆孔血腫引流術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，有助于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，鉆孔血腫引流術(shù)手術(shù)時(shí)間短，麻醉簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷小，有助于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)及改善患者生活質(zhì)量，值得推廣使用。

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