顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血血管痙攣治療的臨床探討

宮有文 呂延鋒

1）山東武城縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 武城 253300 2）山東萊州市慢性病防治院 萊州 261400

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者極易發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，病情兇險(xiǎn)，病死率和殘疾率極高，臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭暈、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征等［1］。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)［2］，發(fā)生血管痙攣后15%的患者死亡，20%的患者入院24h內(nèi)死亡，積極治療，控制病情重大意義。我院在治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤型蛛網(wǎng)膜下腔出血血管痙攣方面取得一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取2012-05—2014-01我院神經(jīng)外科收治的74例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血血管痙攣患者，發(fā)病后經(jīng)CT 確診為SAH，隨機(jī)分為觀察組和對照組。觀察組37例，男21 例，女16 例，年 齡63～85 歲，平 均（73．45±5．65）歲；對照組37例，男22例，女15例，年齡62～84歲，平均（74．14±1．55）歲；2組在年齡、性別等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 病例標(biāo)準(zhǔn)［3］患者符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，生命體征暫時(shí)平穩(wěn)，無心臟及呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病變患者家屬同意。排除入院生命體征微弱，需進(jìn)行及時(shí)進(jìn)行搶救。

1．3 治療方法

1．3．1 對照組：對照組采用常規(guī)治療法，即患者入院后接受腦血管造影檢查，明確出血量、血管痙攣程度及部位等，并行CT 檢查，進(jìn)一步明確病變的具體位置，大小等，隨后行急診開顱手術(shù)治療。在手術(shù)后采用藥物降低顱內(nèi)壓，控制患者水電解質(zhì)平衡及體溫、血壓等一般情況，實(shí)時(shí)監(jiān)測患者的凝血情況。

1．3．2 觀察組：在常規(guī)治療方法的基礎(chǔ)上，行尼莫地平、依達(dá)拉奉和川芎嗪聯(lián)合治療，依達(dá)拉奉60mg／次，2次／d；可杰星（注射用鹽酸川芎嗪），每120mL加5%葡萄糖溶液，1次／d，連續(xù)使用1周。尼莫地平持續(xù)滴注。

1．4 療效評價(jià)

1．4．1 療效評價(jià)：世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟（WFNS）委員會(huì)的蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(jí)［4］，世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟（WFNS）委員會(huì)的蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(jí)：WFNS分級(jí)：Ⅰ級(jí)：GCS評分15分，無運(yùn)動(dòng)障礙；Ⅱ級(jí)：GCS評分13～14分，無運(yùn)動(dòng)障礙；Ⅲ級(jí)：GCS評分13～14分，有運(yùn)動(dòng)障礙；Ⅳ級(jí)：GCS評分7～12分，有或無運(yùn)動(dòng)障礙；Ⅴ級(jí)：GCS評分3～6 分，有或無運(yùn)動(dòng)障礙。

1．4．2 對于患者遠(yuǎn)期的生活評估［5］：（Karnofsky Performance Scale）：100：正常，無任何病癥；90：可以正常活動(dòng)，僅有輕微的病癥；80：可以正?；顒?dòng)，但略感吃力；70：生活可以自理，但不能正常工作；60：偶爾需要幫助，但生活大部分能夠自理；50：經(jīng)常需要幫助和護(hù)理；40：絕大部分日常生活需要幫助和護(hù)理；30：臥床不起，需住院治療，但無生命危險(xiǎn)；20：病情嚴(yán)重，必須住院治療；10：病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)；0死亡。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 19．0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組療效對比 根據(jù)世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟（WFNS）委員會(huì)的蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(jí)將治療后的患者依據(jù)癥狀分為5級(jí)，Ⅰ級(jí)恢復(fù)最好，由表1可知，觀察組治療方法明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

表1 2組療效對比 ［n（%）］

2．2 2組遠(yuǎn)期生活評估比較 觀察組遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量評分為（85．26±2．49）分，對照組為（50．65±2．34）分，觀察組的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評估高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

2．3 2組并發(fā)癥比較 治療后2組患者發(fā)生并發(fā)癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表2。

表2 2組治療后并發(fā)癥比較 ［n（%）］

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤易破裂形成蛛網(wǎng)膜下腔出血，一般形成蛛網(wǎng)膜下腔出血后最終會(huì)出現(xiàn)血管痙攣，而蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的腦血管痙攣發(fā)生主要是與血管收縮因子失衡、溶血產(chǎn)物或血管壁結(jié)構(gòu)、功能改變等因素有關(guān)［6］。鈣離子通道改變所引起的鈣離子內(nèi)流是造成腦血管痙攣的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和最終共同路徑，所以篩選一種有效且安全的藥物進(jìn)行干預(yù)阻滯血管痙攣至關(guān)重要［7］，如果不及時(shí)處理或治療不當(dāng)極易發(fā)生危險(xiǎn)，病死率高達(dá)25%～60%。血管痙攣一般在發(fā)病后3～4d出現(xiàn)，5～14d達(dá)高峰，臨床癥狀主要有惡心、嘔吐等中樞系統(tǒng)癥狀，另外會(huì)有一些患者合并遲發(fā)型神經(jīng)功能缺損，影響檢查后發(fā)現(xiàn)很多患者會(huì)發(fā)生遲發(fā)型腦出血，病情嚴(yán)重，應(yīng)在治療及預(yù)防并發(fā)癥方面給予足夠重視，應(yīng)積極治療，減少病死率［8］。尼莫地平、依達(dá)拉奉聯(lián)合川芎嗪療效較好，恢復(fù)良好，主要作用機(jī)制：（1）血管平滑肌導(dǎo)致的延遲性動(dòng)脈收縮是血管痙攣發(fā)生的一個(gè)重要機(jī)制，而細(xì)胞中的鈣離子在平滑肌收縮中起到至關(guān)重要的作用，蛛網(wǎng)膜下腔出血后，積血的分解產(chǎn)物會(huì)產(chǎn)生細(xì)胞色素c，最后刺激鈣離子的生成，而尼莫地平是一種鈣離子拮抗劑，正是通過這方面的機(jī)制起到防治血管痙攣的作用。尼莫地平現(xiàn)在是臨床上廣為使用的鈣離子拮抗劑，能夠?qū)︹}離子-ATP酶活性產(chǎn)生刺激作用而可促使胞漿內(nèi)鈣流出以及通過，提高線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)對鈣的攝取和儲(chǔ)存達(dá)到調(diào)控細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度而維持正常平衡［8］。（2）依達(dá)拉奉是一種自由基清除劑，在發(fā)生積血時(shí)，使用依達(dá)拉奉可有效抑制腦梗死區(qū)血流量的減少，同時(shí)在相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中有結(jié)果顯示，使用依達(dá)拉奉可有效阻止腦水腫和腦梗死進(jìn)展。（3）川芎嗪可以養(yǎng)陰活血，且有鈣離子拮抗劑的功效。

綜上所述，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血血管痙攣的患者在使用常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行尼莫地平、依達(dá)拉奉聯(lián)合川芎嗪治療，療效顯著，患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量增加，并發(fā)癥明顯減少，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］王毅，吳鳳琪，張建寧，等．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血清血管生成素-1／-2的表達(dá)［J］．天津醫(yī)藥，2011，11（7）：1 057-1 058．

［2］陳凡帆，全偉，張昊，等．破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者介入治療后早期預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，14（2）：2 390-2 392．

［3］楊瑞生，靳曉亮，黃春波．老年動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者早期介入栓塞治療安全性和可行性［J］．中國老年學(xué)雜志，2012，17（8）：3 674-3 676．

［4］張紅赟，陳鳳國，邢振義．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血外科手術(shù)治療效果影響因素分析［J］．山東醫(yī)藥，2012，40（6）：42-44．

［5］王紅軍．米力農(nóng)注射液對動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血引發(fā)的血管痙攣搶救性治療分析［J］．中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，11（7）：894-897．

［6］曹永勝，程宏偉，馮春國．尼莫地平治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的療效觀察［J］．蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，36（11）：1 208-1 209．

［7］賈建平，主編．神經(jīng)病學(xué)［M］．6版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：192．

［8］何宗澤，黃光富．尼莫地平治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣研究進(jìn)展［J］．實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，7（2）：139-140．