雙源CT血管成像對(duì)非高血壓患者自發(fā)性顱內(nèi)出血的診斷價(jià)值

徐 偉

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 鄭州 450000

自發(fā)性顱內(nèi)出血是指以腦內(nèi)血管病變?yōu)椴∫颍宰园l(fā)性顱內(nèi)出血為主要表現(xiàn)的一組疾病，在我國(guó)占所有卒中類型的17．1%～55．4%［1］。自發(fā)性顱內(nèi)出血的常見病因包括高血壓、腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形和煙霧病等［2］。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，多排螺旋CT 血管造影（CT angiography，CTA）在自發(fā)性顱內(nèi)出血的病因?qū)W診斷方面應(yīng)用越來越多，已成為自發(fā)性顱內(nèi)出血病因診斷的主要檢查手段［3］。本研究主要通過雙源CT 血管成像對(duì)23例非高血壓患者自發(fā)性顱內(nèi)出血腦血管情況的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 選擇2013-05-2014-10在河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院雙源CT 室成功進(jìn)行腦血管DSCTA 檢查的23例急性自發(fā)性顱內(nèi)出血患者，男15例，年齡27～79歲，平均（47．58±11．48）歲；女8例，年齡31～75歲，平均（45．54±13．25）歲。所有患者均無高血壓及糖尿病病史，臨床癥狀為急性頭痛、惡心嘔吐、神智不清及昏迷等。23例患者經(jīng)顱腦CT 平掃診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血11例，腦實(shí)質(zhì)出血9例，腦室出血3例。

1．2 方法

1．2．1 DSCTA 掃描方法：采用德國(guó)西門子Dual Source CT（DSCT）（SOMATOM Definition）機(jī)，運(yùn)用雙能掃描模式，掃描范圍：自主動(dòng)脈弓下緣至頭頂，由足側(cè)向頭側(cè)進(jìn)行掃描。采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈以4．5mL／s注射速率單相團(tuán)注碘海醇（雙北，350mg／mL）50～70mL，選取注射對(duì)比劑的另一側(cè)頸總動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端作為檢測(cè)血管，目測(cè)血管發(fā)亮后手動(dòng)觸發(fā)掃描。掃描參數(shù)：A 球管：電壓140 KV，電流80 mAs；B球管：電壓80KV，電流340mAs，層厚1．0mm，準(zhǔn)直器寬度：0．7mm。

1．2．2 圖像分析：將圖像傳至工作站（MMWP9594）進(jìn)行分析，運(yùn)用多種后處理軟件進(jìn)行圖像重建。重建方法包括最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）和容積再現(xiàn)（VR）等。所有圖像均有兩位高年資放射診斷醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，如有異議，協(xié)商后取得一致。

2 結(jié)果

23例患者均順利進(jìn)行了頭頸部DSCTA 檢查，圖像質(zhì)量清晰。13例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中單發(fā)動(dòng)脈瘤7例，最大瘤徑約1．2cm，最小瘤徑約0．21cm。多發(fā)動(dòng)脈瘤2例，其中1例發(fā)現(xiàn)2個(gè)，另1例發(fā)現(xiàn)3個(gè)；腦血管畸形2例，1例右側(cè)額葉動(dòng)靜脈畸形，另1例左側(cè)枕葉靜脈畸形；另有2例血管未見明顯異常。7例腦實(shí)質(zhì)出血患者中，腦血管畸形5例，3例動(dòng)靜脈畸形，分別位于兩側(cè)額葉及右側(cè)顳葉，2例動(dòng)靜脈漏，分別位于兩側(cè)顳葉；動(dòng)脈瘤2例，分別位于大腦前動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈，2例未發(fā)現(xiàn)異常。3例腦室出血患者中，動(dòng)脈瘤2例，分別位于大腦前動(dòng)脈及中動(dòng)脈，煙霧病1例。

3 討論

近年來，自發(fā)性顱內(nèi)出血患者日益增多，且發(fā)病年齡年輕化，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。自發(fā)性顱內(nèi)出血是指在各種非外傷情況下引起的腦的動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管自發(fā)性破裂導(dǎo)致的顱內(nèi)出血。自發(fā)性顱內(nèi)出血受多種因素影響，主要是受環(huán)境和遺傳因素共同作用。自發(fā)性顱內(nèi)出血的最常見的發(fā)病原因是高血壓，其次為淀粉樣變性血管病、先天性血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、凝血障礙和各種原因的占位等。本文主要針對(duì)無高血壓患者的自發(fā)性顱內(nèi)出血的血管情況分析。醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展為自發(fā)性顱內(nèi)出血的病因診斷提供了多種手段，但由于病情嚴(yán)重或經(jīng)濟(jì)條件等原因，自發(fā)性顱內(nèi)患者進(jìn)行腦血管造影的比例并不高，了解自發(fā)性顱內(nèi)出血患者腦血管病變的病因和影像學(xué)特征，對(duì)滿足臨床診斷及治療的需要具有重要價(jià)值。CT 是目前診斷顱內(nèi)出血的首選影像學(xué)工具，根據(jù)CT 平掃結(jié)果和基本臨床信息進(jìn)行病因?qū)W推斷，能為顱內(nèi)出血患者的分流管理和制定恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療決策提供科學(xué)依據(jù)。

隨著多排螺旋CT 技術(shù)的發(fā)展，CT 腦血管成像（CTA）在明確顱內(nèi)出血病因方面價(jià)值越來越大，成為目前臨床上對(duì)自發(fā)性顱內(nèi)出血患者進(jìn)行首選檢查方法。文獻(xiàn)報(bào)道［4］CTA對(duì)自發(fā)性顱內(nèi)出血病因診斷的敏感性及準(zhǔn)確性均較高。本研究采用雙源64排螺旋CT 運(yùn)用雙能量掃描成像，掃描速度快，空間分辨率和時(shí)間分辨率高，雙能量掃描可以直接減影去骨，特別是顱底骨，動(dòng)脈減影圖像同時(shí)去除了靜脈的干擾，提高了動(dòng)脈瘤的顯示率，其圖像接近DSA 成像。圖像分析的主要后處理方法包括MPR、MIP 和VR。MPR 重建圖像可以通過多個(gè)角度對(duì)動(dòng)脈瘤形態(tài)、大小及位置進(jìn)行觀察分析。MIP及VR 可以對(duì)動(dòng)脈瘤、血管畸形及煙霧病等血管性病變進(jìn)行整體顯示，直觀的顯示病變的范圍、位置［5-6］，是診斷血管病變的主要后處理方法。本組病例中，綜合急性自發(fā)性顱內(nèi)出血部位主要在蛛網(wǎng)膜下腔、腦實(shí)質(zhì)及腦室內(nèi)，通過對(duì)不同部位出血的病因分析顯示，非高血壓性自發(fā)性顱內(nèi)出血主要是由動(dòng)脈瘤、血管畸形及煙霧病所致，其中絕大多數(shù)是由動(dòng)脈瘤造成，本組動(dòng)脈瘤引起的自發(fā)性顱內(nèi)出血有13例（56．5%）。在顯示煙霧病時(shí)，動(dòng)脈減影圖像去除了顱骨和靜脈干擾，頸內(nèi)動(dòng)脈和顱底之發(fā)育不良或栓塞動(dòng)脈顯示清楚，同時(shí)MIP清楚顯示腦底部側(cè)支血管。在顯示腦動(dòng)靜脈畸形方面優(yōu)勢(shì)，減影圖像去除了顱底骨及顱蓋骨的干擾，動(dòng)脈減影圖像去除靜脈干擾，有利于供血?jiǎng)用}的顯示，靜脈減影圖像去除動(dòng)脈干擾，有利于引流靜脈顯示，混合動(dòng)靜脈減影圖像清楚同時(shí)顯示供血?jiǎng)用}、血池、引流靜脈和靜脈竇；在顯示靜脈畸形方面優(yōu)勢(shì)，不僅去除了顱底骨及顱蓋骨的干擾，同時(shí)去除了動(dòng)脈的干擾，清楚顯示“海蛇頭”狀擴(kuò)張畸形靜脈及其引流靜脈和靜脈竇（見圖A-C）。

本組有2例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦血管CTA 未見明顯陽(yáng)性改變。產(chǎn)生CTA 陰性原因：（1）由于小動(dòng)脈瘤破裂后消失、動(dòng)脈瘤動(dòng)脈痙攣、導(dǎo)致動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓形成、周圍血腫壓迫存在、動(dòng)脈瘤頸狹小從而影響了造影劑在動(dòng)脈瘤中的充盈。（2）由于CTA 的部分容積效應(yīng)與噪聲而導(dǎo)致空間分辨率下降，≤3mm 的小動(dòng)脈瘤，特別是前床突處和后交通開口處動(dòng)脈瘤易被漏診。因此，對(duì)腦動(dòng)脈CTA 圖像的認(rèn)真分析，結(jié)合出血部位，可以較為準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)出血病因，及時(shí)治療，降低患者病死率。

圖A-C 同一病人CT 平掃發(fā)現(xiàn)左側(cè)枕葉腦出血（圖A 箭頭所示）。CT 血管成像顯示左側(cè)枕葉大腦靜脈畸形，呈“水母頭”狀改變（圖B和圖C箭頭所示）

總之，雙源CT 腦血管減影成像技術(shù)是一種快速、可靠的技術(shù)，可做為顱內(nèi)自發(fā)出血病因診斷的首選檢查方法，在顯示病變血管及其與鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系方面優(yōu)勢(shì)明顯，可以替代DSA 進(jìn)行顱內(nèi)出血病因診斷檢查，對(duì)患者術(shù)前評(píng)估有重要意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］Morgenstern LB，Hemphill JC ，Anderson C，et al．American Heart Association Stroke Council and Council on cardiovascular nursing．Guideline for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association／American Stroke Associ-ation［J］．Stroke，2010，41（9）：2 108-2 129．

［2］Bekelis K，Desai A，Zhao W，et al．Computed tomography angiography：improving diagnostic yield and cost effectiveness in the initial evaluation of spontaneous nonsubarachnoid intracerebral hemorrhage［J］．J Neurosurg，2012，117（4）：761-766．

［3］Viswanathan A，Greenberg SM．Cerebral amyloid angiopathy in the elderly［J］．Ann Neurol，2011，70（6）：871-880．

［4］Wong GK，Yeung JH，Graham CA，et al．Neurological outcome in patients with traumatic brain injury and its relationship with computed tomography patterns of traumatic subarachnoid hemorrhage［J］．J Neurosurg，2011，114（6）：1 510-1 515．

［5］周康榮．螺旋CT［M］．上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2004：26-27．

［6］張志偉，呂發(fā)金，曾勇明，等．?dāng)?shù)字減影CT 血管造影術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中的臨床應(yīng)用［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23（3）：450-452 ．