激素聯(lián)合丙種球蛋白治療小兒重癥肌無力的療效及對免疫球蛋白和補體的影響

郭 黎 張 娟

陜西安康市中心醫(yī)院兒科 安康 725000

重癥肌無力（MG）是由自身抗體所介導的慢性自身免疫性疾病，其主要是處于神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿受體（AchR）所進行介導，同時由補體參與、細胞免疫依賴等因素進行影響［1］。在臨床上MG患兒主要表現(xiàn)出全身或局部骨骼肌易疲勞且伴無力感，活動可加重癥狀、休息后則會減輕。該病病程呈緩慢發(fā)展，如不能及時的予以有效治療，病情常會進一步惡化而導致患兒學習、生活等受到嚴重的影響［2］。目前臨床上對該類患兒主要使用大劑量的激素進行沖擊療法，雖可改善肌無力癥狀，但亦會誘發(fā)呼吸機癱瘓而對患兒的生命產(chǎn)生威脅。因此，本文對部分MG患兒在實施常規(guī)激素治療的同時，配合應(yīng)用丙種球蛋白聯(lián)合治療，對比觀察其臨床效果以作參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011-05-2014-06收治的MG患兒84例，隨機分為觀察組與對照組。觀察組42例，男23例，女19例，年齡1～14歲，平均（4.37±3.59）歲；對照組42例，男22例，女20例，年齡2～13歲，平均（4.61±3.24）歲。2組基本情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

經(jīng)臨床檢查患兒出現(xiàn)波動性、呈病態(tài)疲勞性的肌無力，符合MG診斷標準［3］，且新斯的明試驗呈陽性均已證實確診，年齡＜15歲；排除經(jīng)影像學檢查為胸腺瘤或伴其他部位腫瘤者，無法接受或配合激素治療患兒等。實驗前患兒家長均充分了解相關(guān)內(nèi)容，自愿參與并簽署知情同意書，符合醫(yī)學倫理學要求。

1.2 方法 患兒入組后全部進行對癥治療，使用膽堿酯酶抑制劑（AchEI）溴吡斯的明對其神經(jīng)肌肉接頭處傳遞予以改善，劑量為＜5歲每日2mg／kg，＞5歲每日1mg／kg，分3～4次用藥。在此基礎(chǔ)上，對照組使用激素甲潑尼龍進行沖擊療法，最大劑量每日20～30mg／kg，但最大劑量需＜1 000mg／d，靜滴3～5d后換用潑尼松口服治療，劑量為每日1.5～2.0mg／kg，維持該劑量1～2個月治療，而后視病情發(fā)展進行減量直到最低的有效維持劑量；觀察組使用激素聯(lián)合丙種球蛋白行沖擊治療，激素應(yīng)用方式同對照組，丙種球蛋白采用大劑量沖擊應(yīng)用，每日劑量為0.4g／kg，靜滴，滴速從慢逐漸增快，最快≤100mL／h，連續(xù)治療5d為1療程。

1.3 觀察指標 觀察2組治療前后臨床癥狀進行評分，并通過評分評估其治療效果，記錄臨床癥狀緩解時間以及治療后免疫球蛋白（IgG）、補體（C3）水平情況，對2組臨床數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學對比分析。臨床癥狀絕對評分包括以下相應(yīng)項目：上瞼的肌力與疲勞試驗，面肌肌力，眼球的水平方向活動程度，上／下肢疲勞試驗，吞咽及呼吸功能，滿分為60分，分值越高表明該癥狀項目越嚴重。將治療前后評分差值／治療前評分為相對評分，相對評分超過0.90為治愈，在0.60～0.90為顯效，0.30～0.60為有效，＜0.30為無效。

1.4 數(shù)據(jù)處理 通過SPSS統(tǒng)計軟件17.0版進行臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計學檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，使用χ2檢驗；計量資料以±s表示，使用t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組治療總有效率顯著高于對照組，治療后絕對評分與IgG、C3水平均明顯低于對照組，癥狀緩解時間較對照組縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1、2。

表1 2組療效比較 ［n（%）］

表2 2組臨床絕對評分、癥狀緩解時間與IgG、C3水平比較 （±s）

表2 2組臨床絕對評分、癥狀緩解時間與IgG、C3水平比較 （±s）

組別 n 絕對評分 癥狀緩解時間（d）IgG（mg／mL）C3（g／L）觀察組42 9.27±4.92 7.82±2.64 8.93±0.18 1.54±0.15對照組42 13.59±5.38 13.51±4.85 9.62±0.24 1.83±0.19 t 值3.840 6.678 14.906 7.764 P值 0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

MG是自身免疫性疾病，病程發(fā)展緩慢，但無法自愈，且對患者的生活影響極大，逐漸發(fā)展可導致生活無法自理，甚至威脅生命。其病理性改變主要為神經(jīng)肌肉接頭處突觸間隙增寬，突觸后膜上褶皺變淺、免疫電鏡下可以看到后膜的崩解，上面AchR顯著減少而能夠發(fā)現(xiàn)IgG-C3-AchR相結(jié)合后形成的免疫復合物，而肌纖維的變化并不明顯，部分可見到壞死、腫脹等，病程發(fā)展時間較長可見到肌萎縮現(xiàn)象。在臨床上具有較高發(fā)病率，能夠在各種年齡段發(fā)生，但以兒童期居多，約可占到總發(fā)病率的50%［4］。

該病所體現(xiàn)出的肌無力具有較明顯的特點，具有日波動性、晨輕而暮重，多在晚間勞累后有明顯的加重，但休息后或晨起時癥狀較輕［5］。受累骨骼肌部位可遍及全身，但主要表現(xiàn)在于眼外肌，而后范圍逐漸擴展到面頰部、咽喉肌，最后向四肢近端進行發(fā)展，受累肌肉從一組肌群逐漸擴大范圍，患兒的行為生活能力隨病程發(fā)展而逐漸降低。相關(guān)資料顯示兒童MG患者在基本信息、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后等方面與成人具有較大的差異，因此需要對小兒MG進行更為深入的了解與研究［6］。

對于MG患兒的臨床治療主要為在對癥治療基礎(chǔ)上針對其自身免疫反應(yīng)靶進行有效治療，以降低AchR抗體形成及其對于神將肌肉接頭的損傷。目前臨床上主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素進行大劑量沖擊性療法，通過對胸腺的生發(fā)中心進行抑制，以糾正其異常的免疫功能改變，并改善其所調(diào)節(jié)參與的淋巴細胞免疫機制、降低血液內(nèi)AchR抗體水平，促使神經(jīng)肌肉接頭處AchR釋放。這種治療雖然有明顯的臨床效果，但其短時間可以直接阻滯AchR受體離子通道，而減弱神經(jīng)肌肉的傳導功能，機體表現(xiàn)出突然的激素作用喪失，一過性的加重了肌無力癥狀，在治療過程中可能會引起呼吸肌癱瘓而威脅患兒生命［7］。

丙種球蛋白治療MG的作用機制主要包括以下幾個方面：直接對神經(jīng)肌肉接頭處抗體結(jié)合位點進行作用，同時對補體激活過程予以干預(yù)，以保護AchR不會受到破壞；能夠形成抗獨特型抗體；抑制Fc受體的陽性細胞吸附，以阻止其抗原提呈能力，使免疫反應(yīng)中斷，抑制AchR受體的生成；促進AchR抗體分解代謝并進行免疫清除。該藥物對MG亦具有較為明確且理想的治療效果，在治療中應(yīng)用能夠在短時間內(nèi)快速有效的緩解癥狀，使患兒在接受傳統(tǒng)激素治療時病情已經(jīng)得到明顯的改善與控制，避免受激素刺激而產(chǎn)生一過性加重，降低不良反應(yīng)［8］。同時該藥物能夠與致病性自身抗體可以在靶組織內(nèi)獨特性、競爭性的相結(jié)合，也可以對病灶部位組織起到保護性作用。

結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對照組，治療后絕對評分與免疫球蛋白、補體水平均明顯低于對照組，癥狀緩解時間較對照組縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由此可見，使用激素與丙種球蛋白聯(lián)合治療小兒MG，能夠有效改善臨床癥狀，縮短治療時間，提高治療效果，并顯著降低免疫球蛋白與補體水平，具有進一步深入研究的價值與意義。

［1］秦寧寧，陳瑞玲，馬山，等.兒童重癥肌無力治療效果與預(yù)后影響因素分析［J］.中華兒科雜志，2011，49（5）：371-375.

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［3］楊志曉，熊暉，張月華，等.135例兒童重癥肌無力患者的臨床特點及其治療后隨訪［J］.北京大學學報（醫(yī)學版），2011，43（3）：455-459.

［4］閆東，崔新征，吉慶春，等.小細胞肺癌合并肌無力綜合征7例臨床分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（16）：84-35.

［5］鞏忠，鄭典剛，李冬華，等.重癥肌無力19例臨床分析［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2011，19（1）：57-59.

［6］黃志新，黃志.糖皮質(zhì)激素對兒童重癥肌無力Th1／Treg細胞轉(zhuǎn)錄因子表達的影響及機制研究［J］.重慶醫(yī)科大學學報，2011，36（3）：302-305.

［7］康敢軍，黃杰，程邦昌，等.糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白短程沖擊治療預(yù)防重癥肌無力術(shù)后危象［J］.臨床外科雜志，2009，17（10）：713-714.

［8］何文欽.靜脈注射丙種球蛋白治療重癥肌無力危象療效觀察［J］.北方藥學，2012，9（9）：61-62.