TCD在后循環(huán)缺血患者診斷中的應(yīng)用

齊海英

河北遵化市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 遵化 064200

隨著對(duì)缺血性腦血管病的研究不斷深入和細(xì)化，后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia，PCI）的概念已被越來越多的臨床醫(yī)師所接受和熟知，臨床上也先后發(fā)展出了藥物治療、溶栓治療、介入治療、手術(shù)治療等多種治療方法［1］。數(shù)字減影血管造影（digtal subtraction angiography，DSA）、CT血管成像（CT angiography，CTA）等腦血管造影檢查是診斷PCI和評(píng)價(jià)患者血管病變程度的有效方法，但DSA等方法為有創(chuàng)檢查方法，具有一定的適用范圍，而核磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）等常規(guī)影像學(xué)檢查又易受顱內(nèi)組織結(jié)構(gòu)的干擾而診斷效率不高。經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）可較為準(zhǔn)確地反映顱內(nèi)血管的血流情況，具有價(jià)格低廉、傷害少、便于推廣的優(yōu)點(diǎn)，近年來較多地被應(yīng)用于PCI的早期診斷［2］。本研究針對(duì)TCD在PCI診斷中的應(yīng)用效果進(jìn)行觀察和分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012-12-2013-12我院神經(jīng)內(nèi)科收治的100例PCI患者為研究對(duì)象，納入患者均符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的PCI診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者自發(fā)病至住院的時(shí)間均＜7d，患者的主要臨床癥狀為眩暈、肢體無力、頭面部麻木、復(fù)視、嘔吐、視覺障礙、行走不穩(wěn)或跌倒、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、吞咽障礙、肢體共濟(jì)失調(diào)等。納入患者均經(jīng)DSA檢查、查問病史及相關(guān)臨床檢查予以確診，其中，男67例，女33例，年齡39～81歲，平均（57.2±3.7）歲；腦梗死70例，椎基底動(dòng)脈供血不足30例，合并高血壓28例，合并糖尿病42例。

1.2 檢查方法 對(duì)所有患者于入院后進(jìn)行TCD檢查，探頭頻率設(shè)定為2.0Hz，分別對(duì)患者的雙側(cè)大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）、大腦前動(dòng)脈（anterior cerebral artery，ACA）、大腦后動(dòng)脈（posterior cerebral artery，PCA）、椎動(dòng)脈（vertebral artery，VA）、基底動(dòng)脈（basilar artery，BA）的血流速度、脈動(dòng)指數(shù)、頻譜圖形、血流方向及音頻變化進(jìn)行檢測(cè)，必要時(shí)行頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)以檢查顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)形成情況和血流動(dòng)力學(xué)變化，主要量化觀察指標(biāo)為收縮期峰值血流速度（peak systolic velocity，Vp）和平均血流速度（mean velocity，Vm），當(dāng)VP＞140cm／s或Vm＞80cm／s且伴湍流和雜音、VP＞160cm／s或Vm＞120cm／s伴或不伴湍流和雜音、Vp為140～160cm／s或Vm為80～120cm／s且雙側(cè)同名動(dòng)脈Vm差異幅度＞30%時(shí)可診斷為有血管狹窄出現(xiàn)。血管阻塞度≤30%時(shí)為輕度狹窄，血管阻塞度31%～69%時(shí)為中度狹窄，血管阻塞度70%～99%為重度狹窄，血管阻塞度為100%時(shí)為血管閉塞。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行顱腦CT檢查并做出診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TCD與DSA檢查結(jié)果比較 100例患者中，共檢查顱內(nèi)動(dòng)脈1 054條血管，TCD檢查診斷的狹窄或閉塞血管共179條，占17.21%；DSA診斷的狹窄或閉塞血管為174條，其中，兩種方法診斷結(jié)果一致的血管有152條，占14.4%。以DSA診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，TCD診斷血管狹窄或閉塞的靈敏度為87.3%，特異度為96.9%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為84.9%，陰性預(yù)測(cè)值為97.5%。DSA檢查結(jié)果顯示，5例患者存在一側(cè)椎動(dòng)脈先天性發(fā)育不全，12例合并有頸動(dòng)脈起始部或分叉處的夾層動(dòng)脈瘤，81例出現(xiàn)頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈血管狹窄或閉塞，4例存在椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。

2.2 TCD、DSA、顱腦CT的血管狹窄程度診斷結(jié)果比較 TCD與DSA檢出的血管狹窄程度分布的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.448，P＝0.930），而TCD與顱腦CT檢出的血管狹窄程度分布的差異有顯著性（χ2＝19.437，P＜0.01），其中，TCD檢出輕度狹窄血管的比例（χ2＝5.071，P＝0.024）、中度狹窄血管的比例（χ2＝8.617，P＝0.003）顯著高于顱腦CT，而檢出重度狹窄血管的比例顯著低于顱腦CT（χ2＝10.477，P＝0.001），兩種診斷方法在檢出閉塞血管比例的差異無顯著性（χ2＝2.983，P＝0.084），見表1。

表1 TCD、DSA、顱腦CT的血管狹窄程度診斷結(jié)果比較 ［n（%）］

3 討論

缺血性腦血管病患者一般均存在著明顯而多發(fā)的顱內(nèi)外血管病變，其中以前循環(huán)受累患者最多，其次為后循環(huán)受累和鎖骨下動(dòng)脈受累，存在嚴(yán)重血管狹窄或閉塞的患者可出前、后交通開放等明顯代償表現(xiàn)，患者的血管狹窄或閉塞程度與其臨床癥狀具有密切的聯(lián)系［3］。近年來，學(xué)術(shù)界已對(duì)PCI的概念達(dá)成了共識(shí)，PCI主要包括后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）和后循環(huán)梗死，其典型的臨床表現(xiàn)為眩暈，常合并有腦干、小腦部位受累的癥狀。PCI的常見病因是動(dòng)脈粥樣硬化、栓子脫落、鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征等，其中，動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管狹窄或閉塞是PCI發(fā)病的主要病因，椎動(dòng)脈起始部的迂曲折疊及鉤椎關(guān)節(jié)骨刺形成、壓迫交感神經(jīng)是引起椎動(dòng)脈痙攣性PCI的重要病因，血栓子脫落是引起后循環(huán)腦梗死的重要病因，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管變異、顱內(nèi)動(dòng)脈炎等罕見病因也可引起PCI發(fā)作［4］。顱內(nèi)動(dòng)脈血管狹窄或閉塞是引發(fā)PCI的根本原因，PCI患者的血管狹窄癥狀以椎基底動(dòng)脈狹窄為主，而腦梗死患者的血管狹窄程度多高于TIA患者，此外，椎動(dòng)脈缺如或發(fā)育纖細(xì)等椎動(dòng)脈發(fā)育異常比例也較高［5］?；讋?dòng)脈狹窄的PCI患者一般均有頭暈或眩暈癥狀，臨床癥狀及體征多樣，而且發(fā)生腦卒中后病情容易進(jìn)展加重甚至危及生命，基底動(dòng)脈的狹窄多發(fā)生于基底動(dòng)脈的中段部位，其狹窄程度與患者的臨床表現(xiàn)不完全呈正相關(guān)［6］。及時(shí)、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)PCI患者的腦血管病變并做出診斷是決定PCI治療效果和患者預(yù)后的重要因素之一，這也是臨床醫(yī)生面臨的重要課題。CTA等CT輔助下的頭頸血管造影術(shù)可早期、準(zhǔn)確、清晰地顯示基底動(dòng)脈的立體形態(tài)、狹窄部位、狹窄程度及側(cè)支代償情況，也可發(fā)現(xiàn)血管發(fā)育不全、扭曲延長(zhǎng)、夾層、骨質(zhì)壓迫等血管發(fā)育不良病因［7］，因此，有的學(xué)者認(rèn)為CTA是診斷基底動(dòng)脈狹窄的首選檢查方法，但是也有研究發(fā)現(xiàn)CTA對(duì)頸動(dòng)脈系統(tǒng)血管病變的診斷效果較差。

DSA檢查可早期發(fā)現(xiàn)VA顱外段、VA顱內(nèi)段及BA等后循環(huán)動(dòng)脈的狹窄和閉塞及盜血綜合征、后循環(huán)血管變異等，因此，有的學(xué)者認(rèn)為DSA檢查應(yīng)是診斷PCI患者血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)［8］。然而，DSA是一種有創(chuàng)診斷方法，具有一定的適用范圍和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，近年來TCD等無創(chuàng)性超聲檢查手段被引入PCI的診斷領(lǐng)域，有研究結(jié)果顯示，在超聲檢查下PCI患者的椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈可顯示血流速度的增快或減慢，其中以流速減慢較為多見，搏動(dòng)指數(shù)可出現(xiàn)顯著升高，特別是腦梗死患者的雙側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和顱外段的Vp差值可出現(xiàn)明顯的升高，這些指標(biāo)的變化為超聲檢查評(píng)價(jià)PCI患者的血流動(dòng)力學(xué)異常和血管病變提供了可能［9］。TCD檢查是針對(duì)PCI的一種安全、簡(jiǎn)便、無創(chuàng)性診斷方法，通過應(yīng)用TCD檢查還可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者椎基底動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)情況的動(dòng)態(tài)觀察，從而顯著降低了PCI診斷和病情監(jiān)測(cè)的難度。同時(shí)，將頸動(dòng)脈多普勒超聲或超聲造影、TCD與CTA等檢查方法進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，可對(duì)PCI患者合并的頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)行識(shí)別，評(píng)估前后循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)PCI患者的血管病變情況做出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)［10-11］。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用TCD檢查診斷PCI患者的顱內(nèi)血管狹窄情況，結(jié)果與DSA檢查結(jié)果的符合度較高，具有較高的診斷效率；TCD與DSA檢出的血管狹窄程度分布的差異無顯著性（χ2＝0.448，P＝0.930），而TCD與顱腦CT檢出的血管狹窄程度分布的差異有顯著性（χ2＝19.437，P＜0.01），其中，TCD檢出輕度狹窄血管的比例、中度狹窄血管的比例顯著高于顱腦CT，而檢出重度狹窄血管的比例顯著低于顱腦CT，兩種診斷方法在檢出閉塞血管比例的差異無顯著性（χ2＝2.983，P＝0.084），說明應(yīng)用TCD檢查診斷PCI患者的不同程度顱內(nèi)血管狹窄情況，與DSA檢查的檢出率基本等同，對(duì)輕、中度狹窄血管的檢出率顯著高于顱腦CT檢查，在PCI的早期診斷方面具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，應(yīng)用TCD檢查診斷PCI患者的顱內(nèi)血管狹窄情況，其結(jié)果與DSA檢查的結(jié)果符合度較高，具有診斷效率較高、無創(chuàng)傷、費(fèi)用低廉、可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，而且在PCI早期診斷方面的效果優(yōu)于顱腦CT檢查。

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