經腹超聲和MSCT對胃腸間質瘤診斷價值的比較研究

吳俊，王大勇，趙改萍，胡玉藏，趙志軍

（河南大學第一附屬醫(yī)院①超聲科，②影像中心，河南 開封 475001）

經腹超聲和MSCT對胃腸間質瘤診斷價值的比較研究

吳俊1，王大勇2，趙改萍1，胡玉藏1，趙志軍1

（河南大學第一附屬醫(yī)院①超聲科，②影像中心，河南 開封 475001）

目的：探討經腹超聲和MSCT對胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）的診斷價值。方法：收集經內鏡活檢、手術和病理證實的GIST患者31例，回顧性分析其超聲和CT資料。結果：本組均為單發(fā)，病變位于胃部18例，小腸10例，結腸3例；極低危險度5例，低危險度7例，中危險度5例，高危險度14例。極低危險度者病變直徑0.6～2.6 cm，低危險度者1.6～5.5 cm，中危險度者4.6～10.7 cm，高危險度者8.8～13.7 cm。31例GIST，超聲檢出30例，檢出率96.8%，腫瘤位置與內鏡和術中所見相符26例（86.7%）；CT檢出26例，檢出率83.9%，腫瘤位置與內鏡和術中所見相符25例（96.2%，25/26）。結論：經腹超聲對GIST的檢出率高于MSCT，有利于對胃部小間質瘤（<1.5 cm）的檢出，CT定位診斷符合率高于超聲，經腹超聲和CT結合有助于GIST的檢出和定位診斷。

超聲檢查；體層攝影術，X線計算機；胃腸腫瘤

胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是起源于間葉組織、具有潛在惡性傾向的侵襲性腫瘤，其惡性程度是根據腫瘤大小及核分裂像來評估的。GIST多位于胃腸道，占所有消化道腫瘤的1%～2%［1］，其臨床癥狀出現較晚且無特異性，早期診斷困難。隨著超聲和CT等影像學檢查的不斷普及，GIST的檢出率明顯提高?，F回顧性分析我院2011年4月至2014年10月經內鏡、手術和病理免疫組化證實的31例GIST患者的臨床及影像學資料，比較超聲和CT的診斷價值，以提高診斷準確率。

1 資料與方法

1.1一般資料本組31例中，男17例，女14例；年齡32～80歲，平均（54.5±21.2）歲。臨床癥狀和體征：13例上腹部不適，7例貧血或黑便，5例以腹部包塊為首發(fā)癥狀，3例不全腸梗阻，其余因體檢或其他疾病偶然發(fā)現?；颊呦刃谐暀z查，再行CT掃描和內窺鏡檢查或治療，有手術適應證者行手術治療。納入標準：患者均有完整的超聲和CT資料，有內窺鏡檢查、手術結果和病理免疫組化結果。本組GIST良惡性區(qū)分依據美國國立衛(wèi)生研究院原發(fā)GIST危險度分級方案（2008版）［2］，將GIST惡性程度分極低、低、中和高危險度4個等級：①極低度危險性：腫塊最大徑<2 cm，核分裂像<5/50 HPF；②低度危險性：腫塊最大徑2～5 cm，核分裂像<5/50 HPF；③中度危險性：腫塊最大徑5～10 cm，核分裂像<5/50 HPF或最大直徑<5 cm，核分裂像6～10/50 HPF；④高度危險性：腫塊任何大小、核分裂像>10/50 HPF或腫塊最大徑>10 cm，或腫塊最大徑>5 cm、核分裂像>5/50 HPF。

1.2儀器與方法

1.2.1超聲檢查應用Hitsch HI Vision Preirus和Philips HD11XE彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭，頻率3.5～5.5 MHz，必要時使用高頻探頭?；颊呓嬍场⒔?～12 h，先常規(guī)掃查肝膽胰脾腎，然后口服湖州東業(yè)醫(yī)藥用品有限公司生產的“速溶胃腸超聲助顯劑”500～600 mL，或腸道清潔后灌腸注入“速溶胃腸超聲助顯劑”1 000～1 500 mL再行胃腸道超聲檢查。患者取平臥位或側臥位，必要時取坐位或半坐位，并配合呼吸。觀察腫塊的位置、大小、形態(tài)、回聲特征、與毗鄰腸腔的關系、周圍淋巴結情況，以及腫塊內部和周邊血流分布情況。

1.2.2CT掃描采用GE寶石能譜CT機（CT Discovery CT 750HD，GE Healthcare），患者取仰臥位。禁食12 h，掃描前1 h飲用清水800～1 000 mL充盈胃腸道，并肌內注射鹽酸消旋山莨菪堿注射液20 mg。掃描參數：120～140 kV，250 mA，螺距0.9375，層厚5 mm，層距5 mm。增強掃描使用非離子型對比劑30%碘海醇注射液80～100 mL，采用高壓注射器經肘靜脈注入，注射流率3.0 mL/s，行3期掃描：動脈期延遲25～35 s，靜脈期60～70 s，延遲期90 s。

1.3統(tǒng)計學方法應用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件，計數資料組間比較采用Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組31例均為單發(fā)，胃部18例（胃底5例，胃體8例，胃竇5例），小腸10例（十二指腸1例，空腸5例，回腸4例），結腸3例（橫結腸、降結腸和乙狀結腸各1例）。極低危險度5例，低危險度7例，中危險度5例，高危險度14例。高危險度1例胃間質瘤肝轉移，1例小腸間質瘤腹腔淋巴結轉移。腫瘤直徑極低危險度者0.6～2.6 cm，低危險度者1.6～5.5 cm，中危險度者4.6～10.7 cm，高危險度者8.8～13.7 cm。18例中，6例行內鏡下切除術，切除腫瘤直徑0.6～3.0 cm，另1例直徑3.5 cm的腫瘤內鏡下切除出血較多，行急診手術切除。其余胃部腫瘤及小腸和結腸腫瘤均行手術治療。

本組31例，超聲檢出30例（檢出率96.8%），另1例為空腸間質瘤，直徑1.4 cm，由于空腸氣體的干擾，超聲未能檢出而被CT發(fā)現。超聲檢出的30例中，腫瘤位置與內鏡和術中所見位置相符26例（符合率86.7%），不符4例。4例中，2例為胃底大彎側腫瘤誤診為左腎上腺腫瘤，1例左下腹空腸腫瘤誤診為乙狀結腸腫瘤，1例胃體小彎側腫瘤誤診為肝臟腫瘤。16例極低、低和中危險度的GIST，多呈圓形、橢圓形、分葉狀或不規(guī)則形，起源于黏膜下，均呈低回聲，境界清晰，胃部GIST多發(fā)于胃體部（8/18），直徑一般在5 cm以內，較小的腫塊回聲均勻（圖1）；3例腫瘤黏膜面伴有潰瘍，5例CDFI示內部血流豐富（圖2a）。14例高危險度GIST，腫塊較大，形態(tài)不規(guī)則，周緣不光滑，內部回聲不均質，可見液化區(qū)（圖3）；4例伴不規(guī)則強回聲，腫塊黏膜面伴較大潰瘍，形態(tài)不規(guī)則，與液化區(qū)貫通，形成假腔，周圍淋巴結腫大。

本組31例，CT檢出26例（檢出率83.9%）；漏診5例中，4例位于胃部，1例位于小腸，直徑均< 1.5 cm。檢出的26例中，腫瘤位置與內鏡和術中所見位置相符25例（符合率96.2%），1例為胃體后壁腫瘤誤診為胰腺腫瘤。極低危險度腫瘤最大徑多< 2 cm（4/5，80%），腔內生長，形態(tài)規(guī)則，密度均勻，強化均勻，鄰近結構及器官無浸潤，無腫大淋巴結及轉移；低危險度腫瘤最大徑多<5 cm（5/7，71.4%），腔內外生長，密度均勻，強化多均勻，CT值增加10～35 HU，鄰近結構及器官無浸潤，無腫大淋巴結及轉移；中危險度腫瘤（圖2b～2e）最大徑多在5～10 cm之間（4/5，80%），1例<5 cm，1例>10 cm，呈腔外生長和腔內生長，3例密度均勻、強化均勻，2例腫瘤內可見壞死，密度不均勻，增強掃描可見小斑片狀低密度影，低密度影未見強化，鄰近結構及器官無浸潤，無腫大淋巴結及轉移；高危險度腫瘤最大徑>5 cm，病灶大多>10 cm（13/14，92.8%），腫瘤呈分葉狀或類圓形，以腔外生長常見，可見跨壁生長，密度不均勻，呈明顯強化，CT值增加45～80 HU，靜脈期強化顯著，內部壞死區(qū)不強化，常浸潤鄰近結構及器官，2例可見淋巴結和肝臟轉移。

本研究GIST超聲的檢出率高于CT（96.8%vs. 83.9%），定位診斷的符合率CT高于超聲（96.2%vs. 86.7%），二者差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。

3 討論

GIST是胃腸道最常見的間葉組織腫瘤，起源于Cajal間質細胞或其共同的干細胞［3］，可發(fā)生在胃腸道的任何部位，以上消化道為主，其中胃占63.7%，食管占0.7%［4］。GIST也可起源于胃腸道外腹膜、網膜和腸系膜，少見但惡性程度高。光鏡下HE染色有時難以區(qū)分GIST和其他胃腸道間葉源性腫瘤，病理診斷依賴于組織學和免疫組織化學染色，其中組織學上可見腫瘤由梭形細胞、上皮樣細胞或多形性細胞排列成束狀或彌漫狀圖像，免疫組化顯示CD117陽性（95%），為GIST特征性標記。此外，CD34表達率也較高（約70%）［5-7］。2013年WHO骨與軟組織腫瘤學分類將GISTs劃分為單獨的一類疾病，為軟組織腫瘤分類中的第10項［8］。GIST免疫表型通常表達CD117（Kit），表型向Cajal細胞分化，大多數具有Kit和PDGFRA基因驅動突變，包括從良性至惡性的生物學行為譜。

GIST因缺乏腫瘤相關的臨床癥狀和體征，早期診斷困難，易誤診、漏診。上消化道間質瘤以往常由胃鏡檢查偶然發(fā)現［9］。隨著影像技術發(fā)展，超聲和CT診斷GIST的報道越來越多，其診斷價值受到肯定［10-13］。超聲能夠分辨出消化道壁的各層結構，確定胃腸道黏膜下病變，特別是對較小的胃黏膜下腫瘤的顯示具有優(yōu)勢。對于直徑<1.5 cm，尤其是直徑< 1.0 cm的胃部GIST，在服用對比劑后，超聲容易顯示；而飲水后，低密度的GIST與水類似，CT平掃易漏診。CT漏診的5例GIST直徑均<1.5 cm，其中4例胃GIST為腔內型，均在內鏡下實行切除術。CT平掃及雙期增強掃描較超聲的觀察范圍廣闊，能清晰顯示腫瘤周圍器官的情況，并能顯示瘤內的微小鈣化及囊性變，同時還可觀察轉移灶，有利于診斷和分期。超聲雖能清晰區(qū)分胃腸道壁的各層結構，對消化道黏膜下、黏膜外病變及周圍結構進行觀察，并可顯示病變與腔壁的關系，但對瘤內的細小鈣化和囊性變、腫瘤與周圍臟器的關系及腹腔較小轉移灶、腫瘤胃腸道腔面的潰瘍及潰瘍內的氣-液平面、腫瘤旁細小血管的顯示不如CT。本組定位診斷的符合率CT高于超聲。GIST瘤體不大時，超聲和CT定位一般都很準確，但瘤體較大及腫瘤與管壁相連部分較少或僅以蒂相連時，則定位困難，常誤診為其他器官來源的腫瘤，如左腎上腺腫瘤、肝臟腫瘤、胰腺腫瘤等。本組胃底大彎側腔外型GIST超聲誤診為左腎上腺腫瘤，主要由于該腫瘤較大且向胃外突出至左腎上腺區(qū)，造成左腎上極稍受壓而導致誤診；胃體上段小彎側腫瘤超聲誤診為肝臟左葉腫瘤，主要由于該腫瘤為腔外型使肝臟左葉受壓而導致誤診；左下腹空腸GIST誤診為乙狀結腸腫瘤，由于腫瘤與乙狀結腸粘連嚴重，導致超聲定位錯誤。CT將胃體后壁GIST定位為胰腺腫瘤，這是因為腫瘤較大，且為腔外型，胰腺受壓變薄，而誤診為胰腺腫瘤。因此，位于胃腸道周圍的腫塊，若與胃腸道管壁有少許相連，且為中老年患者，應考慮GIST的可能。GIST的超聲和CT表現有時與平滑肌類腫瘤、神經源性腫瘤、胃腸道癌及淋巴瘤等相似，因此，GIST確診主要依據病理免疫組化檢查［14］。

總之，經腹超聲對GIST的檢出率高于MSCT，有利于胃部小間質瘤（<1.5 cm）的檢出，CT定位診斷率高于超聲，經腹超聲和CT結合有助于GIST的檢出和定位診斷。

圖1女，72歲，胃體后壁間質瘤。病灶呈圓形，位于黏膜下，向胃腔內突出，呈低回聲，分布均勻，大小為1.8cm×1.6cm，病理為低度危險度圖2女，56歲，十二指腸水平部中危險度間質瘤，病理為中度危險度圖2aCDFI顯示間質瘤內有較豐富血流信號，呈低回聲，大小為4.8 cm× 5.2cm，（DUO為十二指腸，IVC為下腔靜脈，M為腫塊）圖2b～2e分別為CT平掃及增強掃描。十二指腸下曲可見類圓形軟組織腫塊，其內密度不均，3期增強掃描腫塊呈明顯持續(xù)性強化，其內可見片狀無強化區(qū)，腫塊大小約4.4 cm×5.2 cm，后緣與下腔靜脈分界欠清，十二指腸降部受壓，水平部前移，下腔靜脈局部受壓變扁圖3男，44歲，胃體和胃竇小彎側間質瘤。病灶內可見多個液化區(qū)，大小為5.1 cm×3.9 cm，病理為高度危險度

［1］Chandrasekhara V，Ginsberg GG．Endoscopic management of gastrointestinal stromal tumors［J］．Curr Gastroenterol Rep，2011，13：532-539．

［2］Joensuu H.Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor［J］.Hum Pathol，2008，39：1411-1419.

［3］Kang YK，Kim KM，Sohn T，et al.Clinical practice guideline for accurate diagnosis and effective treatment of gastrointestinal stromal tumor in Korea［J］.J Korean Med Sci，2010，25：1543-1552.

［4］Monges G，Bisot-Locard S，Blay JY，et al.The estimated incidence of gastrointestinal stromal tumors in France.Results of PROGIST study conducted among pathologists［J］.Bull Cancer，2010，97：e16-e22.

［5］Gronchi A．Risk stratification models and mutational analysis：keys to optimising adjuvant therapy in patients with gastrointestinal stromal tumour［J］．Eur J Cancer，2013，49：884-892．［6］Landi B．Gastrointestinal stromal tumors：clinical features and diagnosis［J］．Bull Acad Natl Med，2012，196：845-852．

［7］Joensuu H．A djuvant therapy for high-risk gastrointestinal stromal tumour：considerations for optimal management［J］．Drugs，2012，72：1953-1963．

［8］Miettinen M，Debiec-Rychter M，Fletcher JA，et al.Gastrointestinal stromal turnouts［M］.Lyon：IARC Press，2013：163-167．

［9］Zhou XX，Ji F，Xu L，et al.EUS for choosing best endoscopic treatment of mesenchymal tumors of upper gastrointestinal tract［J］. World J Gastroenterol，2011，17：1766-1771.

［10］李華，梁會澤，周環(huán)宇，等．超聲診斷胃腸間質瘤的價值［J］.中華醫(yī)學超聲雜志，2012，9（11）：45-47.

［11］王瑞，張云霞.經腹彩色多普勒超聲診斷胃腸道間質瘤48例［J］.陜西醫(yī)學雜志，2014，43（3）：328-330.

［12］方龍江，董光，耿海.多層螺旋CT預測胃腸間質瘤危險度的臨床價值［J］.濰坊醫(yī)學院學報，2012，34（2）：87-89.

［13］桂廣華，吳發(fā)銀，戴家應.多層CT對胃腸道間質瘤的診斷價值［J］.安徽醫(yī)學，2014，35（3）：350-352.

［14］張海青，徐寅生，張子林，等.多排螺旋CT對胃腸道間質瘤的評價［J］.中國CT和MRI雜志，2013，11（2）：72-74.

Contrastive study of diagnostic value of transabdominal ultrasound and gemstone CT in gastrointestinal stromal tu-mors

WU Jun，WANG Dayong，ZHAO Gaiping，HU Yucang，ZHAO Zhijun.Department of Ultrasound，The First Affiliated Hos-

pital of Henan University，Kaifeng，475001，China.

Objective：To explore the diagnostic value of transabdominal ultrasound and the multi-slice spiral CT（MSCT）in gastrointestinal stromal tumor（GIST）．Methods：The outcome of ultrasound and gemstone CT of 31 cases of primary GIST confirmed by endoscopy，operation and pathology were retrospectively analyzed．Results：All GIST cases were single lesion.In the total 31 patients，18 originated from stomach，10 from small intestine，3 from colon.5 patients belonged to very low risk group，7 to low risk，5 to moderate risk，14 to high risk．In very low and low risk groups，tumor diameter was 0.6～7.6 cm;in moderate risk，tumor diameter 3.6～10.7 cm;in high risk，tumor diameter 8.8～13.7 cm.30 of 31 cases GIST were found by US（96.8%），and the location accuracy rate was 86.7%.26 of 31 cases GIST were found by CT（83.9%）and the location accuracy rate was 96.2%.Conclusions：Transabdominal ultrasound is higher than MSCT in GIST finding and CT is higher than transabdominal ultrasound in GIST location.US is beneficial to smaller GIST（<1.5 cm）found in stomach.The combination of US and CT is helpful to GIST detection and location.

Ultrasonography；Tomography，X-ray computed；Gastrointestinal neoplasms

2015-02-13）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.06.014

河南省開封市科技局2014年社會發(fā)展科技攻關計劃項目（1403138）。

吳俊，E-mail：wujun143@126.com。