經(jīng)陰道實時三維超聲造影評價輸卵管通暢性的相關影響因素分析

李蕊 王琦

經(jīng)陰道實時三維超聲造影評價輸卵管通暢性的相關影響因素分析

李蕊 王琦

目的 分析經(jīng)陰道實時三維超聲造影（RT 3D-HyCoSy）評價輸卵管通暢性的過程中，影響診斷準確性的客觀因素。方法 選擇接受RT 3D-HyCoSy檢查并于3個月內(nèi)行腹腔鏡檢查的不孕癥患者79例（152條輸卵管）。將RT 3D-HyCoSy結(jié)果與腹腔鏡檢查結(jié)果進行對照。對誤診、漏診病例進行回顧性分析，總結(jié)影響診斷準確性的客觀因素。結(jié)果 152條輸卵管，RT 3D-HyCoSy診斷輸卵管阻塞真陽性32例、假陽性6例、真陰性106例、假陰性8例。診斷敏感性80.0%、特異性94.6%，診斷符合率90.8%。在宮腔置管、造影劑推注及三維成像過程中，多個因素可能影響造影結(jié)果的準確性，包括球囊大小、球囊位置、宮頸內(nèi)口松弛度、造影劑推注壓力、輸卵管痙攣、附件區(qū)包塊遮擋、嚴重子宮肌層造影劑逆流、患者子宮位置（中位子宮）、輸卵管位置。結(jié)論 正確認識RT 3D-HyCoSy的影響因素并采取相應措施，有助于進一步提高診斷準確性。

子宮輸卵管超聲造影 三維超聲 不孕癥

經(jīng)陰道實時三維超聲造影技術（RT 3D-HyCoSy）具有安全、客觀、可視及副反應小、診斷符合率高等優(yōu)點［1］，被認為是診斷輸卵管通暢性的有效篩查方法［2］。但影響其診斷準確性的因素有哪些，作者對以往臨床資料中發(fā)現(xiàn)的影響因素及其原因進行了回顧性分析，并探討了消除影響因素的相應措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年8月至2014年4月于本院行RT 3D-HyCoSy的不孕癥患者79例（152條輸卵管），年齡25～41歲，平均（29.2±4.7）歲。其中6例患者曾因“宮外孕”行一側(cè)輸卵管切除。檢查時機為月經(jīng)周期內(nèi)膜增殖期（月經(jīng)干凈后3～7d），排除生殖道急性炎癥、陰道出血等。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與試劑 采用GE Voluson E8 超聲診斷儀，其具有編碼造影成像（CCI）技術。機械指數(shù)0.12～0.18，使用RIC5-9-D陰式探頭，頻率5.0～9.0MHz。造影劑采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue）六氟化硫微泡造影劑。

1.3 造影方法 （1）造影前準備：宮腔置管前肌注阿托品0.5mg。無菌生理鹽水加熱至38℃?zhèn)溆?。?ml 0.9%生理鹽水注入59mg SonoVue瓶中，混勻后抽吸2.5ml，再由生理鹽水稀釋成20ml的溶液。經(jīng)陰道超聲探查子宮、卵巢及雙側(cè)附件區(qū)有無病變，位置及移動度，盆腔有無積液等，并記錄。常規(guī)消毒鋪巾，放置子宮雙腔造影管，固定。（2）聲學造影檢查：經(jīng)造影管注入生理鹽水5ml行宮腔造影，進一步觀察子宮腔內(nèi)有無病變，包括內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、宮腔粘連等。啟動3D模式，進行預掃描，確定感興趣區(qū)域后，啟動實時三維超聲造影模式。經(jīng)造影管勻速推注六氟化硫微泡造影劑，動態(tài)觀察超聲微泡在子宮、輸卵管中的流動、顯影情況及卵巢周圍、盆腔周圍彌散情況，儲存圖像（見圖1～3）。如無法同時顯示雙側(cè)宮角及輸卵管，則先行單側(cè)，再行對側(cè)檢查，方法同前。隨后立即在二維造影模式下觀察子宮、卵巢及盆腔內(nèi)造影劑分布情況。最后，拔除造影管，行三維重建進一步了解宮腔形態(tài)有無畸形。凡RT 3D-HyCoSy輸卵管未顯影或輸卵管成像質(zhì)量不佳的病例均暫不拔管，休息后調(diào)整球囊大小或位置再次行實時三維造影成像。（3）輸卵管通暢度的判斷標準［1］：①通暢：宮腔充盈良好，輸卵管全程走形自然、柔和，傘端造影劑溢出。卵巢周圍造影劑彌散呈環(huán)狀，盆腔內(nèi)造影劑彌散均勻，推注者覺壓力小或無。②通而不暢：輸卵管顯影不連續(xù)或管徑纖細，走形僵硬、成角、盤旋、反折，卵巢周圍造影劑彌散量少，推注者覺注藥壓力大，有部分反流。③阻塞：輸卵管全程或部分未顯影，傘端未見造影劑溢出，盆腔內(nèi)未見造影彌散。推注者覺注藥壓力較大，反流明顯。為便于統(tǒng)計分析，將輸卵管通暢和通而不暢合并為通暢型。

圖1 推注造影劑后，子宮腔及右側(cè)輸卵管傘端顯影

圖2 繼續(xù)推注造影劑，右側(cè)輸卵管傘端可見少量造影劑溢出征象

圖3 繼續(xù)推注造影劑，見造影劑自右側(cè)輸卵管傘端大量溢出到盆腔

1.4 腹腔鏡輸卵管通暢性判斷標準［3］（1）通暢：注入美蘭10～20ml即可見大量美蘭自傘端溢出。（2）通而不暢：推注美蘭稍有阻力，鉗夾一側(cè)輸卵管根部，加壓后傘端可見少許美蘭溢出。（3）不通：推注美蘭阻力大，有反流，子宮張力高，部分可見宮角部藍染隆起或輸卵管膨大，傘端無美蘭溢出。

1.5 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料以n或%表示。計算敏感性、特異性采用2×2交叉分類資料表。

2 結(jié)果

2.1 RT 3D-HyCoSy 檢查結(jié)果 79例（152條輸卵管），首次RT 3D-HyCoSy檢查，輸卵管近端阻塞26條，遠端阻塞20條，輸卵管通暢106條。對球囊大小或位置等細節(jié)進行調(diào)整后，26條近端阻塞輸卵管第2次RT 3D-HyCoSy成像顯示輸卵管近端阻塞16條，遠端阻塞2條，通暢8條。

2.2 RT 3D-HyCoSy 與腹腔鏡檢查結(jié)果比較 見表1。

表1 RT 3D-HyCoSy 與腹腔鏡檢查結(jié)果比較（條）

2.3 誤診、漏診分析 （1）共有6例患者的10條輸卵管在第1次成像時因輸卵管未顯影而被誤診為輸卵管近端阻塞。1例患者球囊稍偏于宮腔一側(cè)，經(jīng)調(diào)整球囊位置后，該側(cè)輸卵管獲得顯影；2例患者球囊偏大，填充整個宮腔，通過適當縮小水囊，雙側(cè)輸卵管均獲得顯影 ；2例患者有經(jīng)陰道分娩史，宮腔容積偏大且宮頸內(nèi)口松弛，推注造影劑時，大量造影劑自宮頸內(nèi)口反流至陰道，通過增加水囊大小、下拉造影管阻塞宮頸內(nèi)口并加壓推注造影劑使雙側(cè)輸卵管獲得顯影。1例患者曾因“宮外孕”切除一側(cè)輸卵管，另一側(cè)輸卵管通過采取上述措施均不顯影。在給予肌肉注射阿托品0.5mg，并充分休息后，再次造影，該側(cè)輸卵管顯影，考慮為輸卵管痙攣所致。（2）共有11例患者的14條輸卵管RT 3D-HyCoSy與腹腔鏡檢查結(jié)果不符。其中假陰性8條，假陽性6條。這些病例均存在輸卵管三維成像質(zhì)量較差，而僅憑二維超聲觀察或卵巢周圍、盆腔內(nèi)造影劑彌散情況間接診斷而致誤判。其中，2例患者附件區(qū)有包塊而遮擋輸卵管（1例為畸胎瘤，1例為子宮內(nèi)膜異位囊腫），2例患者出現(xiàn)嚴重子宮肌層造影劑逆流致難以辨認輸卵管、4例患者為中位子宮、3例患者有剖宮產(chǎn)史，其子宮粘連于前腹壁，子宮長徑明顯增加，兩種情況致雙側(cè)宮角及輸卵管近端位置較高超過觀察范圍，雙側(cè)宮角及輸卵管近端顯影不佳，輸卵管追蹤困難而致誤診。

3 討論

實時三維子宮輸卵管超聲造影技術，是一種反映輸卵管通暢準確性較高的新方法［4］。該技術結(jié)合超聲造影及三維成像技術的優(yōu)勢，RT 3D-HyCoSy優(yōu)化了造影劑的使用，能夠區(qū)分造影劑微泡的反射與盆腔組織信號，清晰顯示輸卵管宮腔及宮腔的三維立體形態(tài)，提高了診斷的準確性［5，6］。

本資料中共有6例患者的10條輸卵管在第1次成像時因輸卵管未顯影而診斷為輸卵管近端阻塞。通過改變球囊大小、位置，加壓推注造影劑，以球囊壓迫宮頸內(nèi)口及肌肉注射解痙劑、適當休息等措施，10條輸卵管均獲得顯影。提示宮腔置管時，造影管球囊的大小和位置至關重要。這與陳瑩等［7］的研究結(jié)果一致。作者認為是以球囊位于宮腔中下部分，適當顯示宮腔底部及雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部為宜。如患者宮頸內(nèi)口松弛，則需適當增加球囊大小，并下拉導管使球囊堵在宮頸內(nèi)口。同時加壓推注造影劑，輸卵管方可正常顯影。另外，輸卵管痙攣亦是造成近端不顯影的原因之一，提示凡三維成像顯示輸卵管近端阻塞陽性結(jié)果，需調(diào)整操作細節(jié)并待患者適當休息后行第2次成像以確診。

本資料結(jié)果顯示，三維圖像質(zhì)量是影響輸卵管通暢判斷準確與否的重要因素。影響三維圖像質(zhì)量的因素包括患者客觀因素及與超聲成像原理有關的一般性影響因素。本資料中，嚴重的造影劑肌層逆流和附件區(qū)包塊遮擋是影響輸卵管成像質(zhì)量的客觀因素。對于中位子宮或子宮粘連于前腹壁的患者，子宮底部遠離陰道探頭，由于掃查范圍的局限性，使雙側(cè)宮角及輸卵管不能完全包含在容積數(shù)據(jù)內(nèi)，給圖像分析帶來困難。此時，采用腹部加壓改變子宮位置的方法，可使部分患者輸卵管獲得良好顯影。

綜上所述，宮腔置管、造影劑推注及三維成像的各個環(huán)節(jié)中，有多種因素可能影響造影結(jié)果的準確性。正確認識經(jīng)陰道RT 3D-HyCoSy的影響因素并采取相應措施，有助于進一步提高診斷準確率。

1 劉紅梅,何燕妮,耿薔,等．三維聲學造影技術評價輸卵管通暢性的初步研究．中國超聲醫(yī)學雜志,2013,29(7):637～641．

2 王莎莎,程琦,朱賢勝,等．經(jīng)陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影的臨床應用．中華超聲影像學雜志,2013,22(5):414～417．

3 高學文,何文,汪龍霞,等．SonoVue子宮輸卵管超聲造影評價輸卵管通暢性．中國醫(yī)學影像技術,2008,24(11):1799～1802．

4 張新玲,古健,黃澤萍,等．經(jīng)陰道實時三維超聲造影評價輸卵管通暢性的初步研究．中華超聲影像學雜志,2013,22(11): 970～973．

5 Exacoustos C, Di Giovanni A, Szabocs B, et al． Automated threedimensional coded contrast imaging hysterosalpingo-contrast sonograghy: feasibility in office tubal patency testing． Ultrasound Obstet Gynecol, 2013, 41(3):328～335．

6 Kupesic S, Plavsic BM． 2D and 3D hysterosalpingo-contrast sonography in the assessment of uterine cavity and tubal patency． Eur J Obste Gynecol Reprod Biol,2007,133(1):64～69．

7 陳瑩,張益,丘彥,等．子宮輸卵管造影的相關影響因素分析．重慶醫(yī)科大學學報,2011,36(6):741～743．

637000 川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科超聲