微創(chuàng)復位結合加長型Intertan治療螺旋形股骨轉子下骨折

蔡群斌 趙京濤 黃楓 黃學員

微創(chuàng)復位結合加長型Intertan治療螺旋形股骨轉子下骨折

蔡群斌 趙京濤 黃楓 黃學員

目的 探討有限切開、微創(chuàng)復位結合加長型Intertan髓內固定技術治療螺旋形股骨轉子下骨折的手術方法及臨床效果。方法 回顧性分析2009年6月至2013 年4月12例螺旋形股骨轉子下病例資料。結果 本組手術時間（85±12）min；術中出血量（180±60）ml。7例獲得解剖復位，5例存在≤5°髖內翻。根據Sanders創(chuàng)傷性髖關節(jié)功能評分：優(yōu)6例、良3例、可2例、差1例，優(yōu)良率75%。結論 有限切開、微創(chuàng)復位結合加長型Intertan 內固定是一種治療螺旋形股骨轉子下骨折的有效方法。

螺旋形股骨轉子下骨折 髓內釘 內固定 微創(chuàng)術

股骨轉子下骨折是指股骨轉子遠端5cm以內的骨折，占髖部骨折的10%～34%［1］。股骨轉子下是承受人體骨骼應力最大的區(qū)域，復位固定要求更高。螺旋形股骨轉子下骨折由于其特殊的骨折形態(tài)，在術中采用閉合復位比較困難。本院自2009年6月至2013年4月共收治螺旋形股骨轉子下骨折患者13例，均采用有限切開、微創(chuàng)復位結合加長型Intertan 內固定治療，取得較好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共12例，男8例，女4例；平均年齡（45.7±12.3）歲。所有股骨轉子下骨折均為螺旋形骨折，按股骨轉子下骨折的Seinsheimer分類：ⅡC型4例、Ⅳ型3例、Ⅴ型5例。

1.2 手術方法 患肢在牽引下行手法復位，內旋、內收患肢，與軀干保持約15°內收位固定后維持牽引。復位后股骨近端骨折塊仍殘留屈曲、外旋、外展畸形，難以在近端骨折塊上準確插入導針。先作轉子下切口長6cm，通過Weber復位鉗、槍式復位器等工具控制近端骨折塊，輔助復位。經C臂X線機透視檢查復位滿意后，再在大轉子頂點上5cm作長約6cm小切口，鈍性分離臀中肌，暴露大轉子頂點。透視下確定進針點，沿大轉子頂點偏內處插入導針，近端通過導針開槽擴髓后，進行遠端擴髓，然后置入長度匹配的加長型Intertan 髓內釘。透視確認位置滿意后，安裝近端鎖定裝置，經導向器向股骨頸方向置入1枚導針，透視確認中置于股骨頭頸部，打入頭頸釘，再置入頭頸加壓螺釘，遠端置入靜態(tài)鎖定螺釘。

1.3 術后處理 術后24h抗生素預防感染，雙下肢氣壓治療配合器械輔助下肢被動活動。術后1周內囑患者在床上進行髖關節(jié)主動屈伸活動并在助行器輔助下進行站立及部分負重訓練。術后2周，1、3個月復查髖關節(jié)正側位X線片，根據結果決定完全負重時間。

2 結果

本組手術時間（85±12）min；術中出血量（180±60）ml。7例獲得解剖復位，6例存在≤5°髖內翻。除1例失訪外，其余12例患者均得到隨訪，平均隨訪16.3個月。骨折愈合時間4.8個月。1例患者出現傷口感染。所有病例隨訪期間均未發(fā)現內固定松動、頭頸釘切出等并發(fā)癥發(fā)生。按照Sanders等［2］推薦的創(chuàng)傷性髖關節(jié)等級評分： 優(yōu)6例、良3例、可3例、差1例，優(yōu)良率75%。見圖1。

圖1 左側股骨轉子下螺旋形骨折（Seinsheimer Ⅴ型）

3 討論

3.1 螺旋形股骨轉子下骨折的復位特點 股骨轉子下具有獨特的解剖特點，不但承受下肢負重的軸向壓力，還承受由于股骨頭偏心負重而造成的彎曲力，是人體骨骼系統(tǒng)承受應力最大的區(qū)域之一，極易造成復位不良及內固定失敗。螺旋形股骨轉子下骨折旋轉畸形更明顯，在復位過程中對于近骨折端的控制是難點。單純閉合復位難以達到滿意的復位效果，影響進針點的確定。在復位不理想的情況下，會造成內固定進針點偏外側，置入髓內釘后會引起髖內翻，內側壁支撐不良，最終導致畸形愈合或不愈合。Starr等［3］報道通過帶頭頸釘的髓內固定系統(tǒng)治療此類骨折出現復位不良，殘留外展畸形的發(fā)生率為18%?？煽康膹臀毁|量是順利置釘的前提，保證復位治療在此類手術中尤為重要。

3.2 有限切開、微創(chuàng)復位要點 骨折的生物學治療觀點已越來越受到創(chuàng)傷骨科醫(yī)師的重視。Tomas等［4］采用切開復位、鋼絲捆綁結合髓內釘治療12例股骨轉子下骨折取得滿意療效。盡管此方法更為直接，但廣泛的切開復位會破壞此區(qū)域的血供，增加手術時間及出血量。股骨轉子下區(qū)域局部承受高應力及相對較弱的血液供應，發(fā)生骨折不愈合率可高達20%［5］。本組病例術中采用有限切口借助復位工具進行微創(chuàng)復位，作者認為只要復位良好，置釘準確，無需再進行鋼絲捆綁等輔助固定，以減少對血供的干擾。通過有限切開及微創(chuàng)復位，可有效控制骨折近端，獲得滿意復位，同時減少對軟組織的剝離，降低骨折不愈合風險。

3.3 Intertan 髓內固定的優(yōu)勢 對于股骨轉子下骨折，髓內固定由于力臂短，主釘承重，對骨折端產生應力保護，相對于各種髓外固定系統(tǒng)其生物力學優(yōu)勢明顯。Johnson等［6］采用切開復位，鋼板螺釘內固定治療轉子區(qū)域骨折，并發(fā)癥高達41.4%。袁春曉等［7］通過Meta分析認為髓內固定能降低內固定失敗率及骨不愈合率，有較好的臨床療效。螺旋形股骨轉子下骨折因骨折線較長，旋轉移位明顯，采用髓內固定常需鋼絲捆綁以增加穩(wěn)定性。有限切開待微創(chuàng)復位后，需要借助能夠提供足夠穩(wěn)定性的內固定物來實現穩(wěn)定，否則在無輔助固定的情況下極易出現二次移位。Intertan近端采用梯形截面設計，參照股骨假體柄的固定原理，在股骨近端提供良好的穩(wěn)定性，對于控制長螺旋形股骨轉子下骨折塊非常有利。作者認為，在良好復位的基礎上，單純采用Intertan進行髓內固定即可實現螺旋形股骨轉子下骨折的有效固定。Intertan 的頭頸釘設計為聯合加壓交鎖，提供可控的線性加壓和抗旋轉能力，在骨折線涉及轉子間的情況下可以達到較好的固定效果。使用加長型髓內釘固定，可提供更長的內固定工作長度，減少應力集中，更加符合骨折的個性要求。股骨轉子下骨折螺旋形骨折髓內釘的正確置入對恢復下肢力線，預防骨折端及髖內翻等畸形具有重要的作用。在進行遠端鎖定時要注意檢查患肢的旋轉是否已經糾正，遠端靜力鎖定可較好控制旋轉，這與Alho等［8］的觀點一致。

1 Loizou CL,McNamara I,Ahmed K,et al． Classification of subtrochanteric femoral fractures．Injury,2010,41(7):739～745．

2 Sanders R,Regazzoni P．Treatment of subtrochanteric femur fractures using the dynamic condylar screw．J Orthop Trauma,1989,3(3):206～213．

3 Starr AJ,Hay MT,Reinert CM,et al．Cephalomedullary nails in the treat-ment of high energy proximal femur fractures in young patients: a prospective, randomized comparison of trochanteric versus piriformis fossa entry portal．J Orthop Trauma,2006,20(4):240～246．

4 Tomas J,Teixidor J,Batalla L,et al． Subtrochanteric fractures: treatment with cerclage wire and long intramedullary nail．J Orthop Trauma,2013, 27(7):157～160．

5 Haidukewych GJ,Berry DJ． Nonunion of fractures of the subtrochanteric region of the femur．Clin Orthop Relat Res,2004,419(1):185～188．

6 Johnson B,Stevenson J,Chamma R,et al． Short-term follow-up of pertrochanteric fractures treated using the proximal femoral locking plate．J Orthop Trauma,2014,28(5):283～287．

7 袁春曉,阿里木江·阿不來提,李京,等．髓內固定與髓外釘板固定治療成人股骨轉子下骨折的Meta分析．中國矯形外科雜志,2014,22(10):886～891．

8 Alho A,Ekeland A,Str?ms?e K． Subtrochanteric femoral fractures treated with locked intramedullary nails． Experience from 31 cases ． Acta Orthop Scand,1991,62(6):573～576．

510405 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院一骨科