自體血液回輸對老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)輸血及凝血功能的影響分析

周根榮 朱民新 吳建華

自體血液回輸對老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)輸血及凝血功能的影響分析

周根榮 朱民新 吳建華

目的 探討預(yù)存自體血液回輸對老年全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中術(shù)后輸血及凝血功能的影響。方法 回顧性分析2013年3月至2014年10月96例老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 手術(shù)過程中自體組48例患者均輸入異體血漿，自體組的術(shù)中出血量為（514±121）ml、術(shù)中補晶體液量為（605±262）ml、術(shù)中補膠體液量為（668±192）ml、手術(shù)時間為（78±23）min，與異體組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。自體組的術(shù)后引流量為（337±78）ml、輸血量為（540±110）ml，均顯著低于異體組患者（P＜0.05）。T1時刻：兩組患者的PT、APTT、FIB、PLT、Hb、Hct指標測定值差異均不顯著（P＞0.05）；兩組患者在T2、T3、T4時刻的PT、FIB、Hct測定值，T2時刻的PLT測定值，T3、T4時刻的Hb測定值與T1時刻比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組間比較：自體組的PT、FIB在T2、T3時刻與異體組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 預(yù)存自體血液回輸能夠顯著降低老年全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中、術(shù)后輸血量及術(shù)后引流量，同時可更有效的降低患者凝血功能的損害，自體輸血安全、有效，能降低異體輸血可能帶來的并發(fā)癥的危險。

老年患者 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 自體血液回輸 凝血功能

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種以人工股骨頭及人工髖臼置換對應(yīng)病變組織的髖關(guān)節(jié)疾病治療術(shù)式。股骨頸骨折和股骨頭壞死多發(fā)于老年人，與老年人骨質(zhì)疏松有關(guān)，同時老年人身體機能較差、合并糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等多種基礎(chǔ)疾病，該手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、具有較大的風險［1］。輸血是臨床治療的重要措施，其方式主要包括自體血液回輸與異體輸血。臨床發(fā)現(xiàn)，異體輸血的危險性較大，會抑制患者的免疫功能，增加術(shù)后傷口感染率與復(fù)發(fā)率，其經(jīng)血源傳播性疾病是臨床最為關(guān)注的問題［2］。本文選擇本院骨傷科在2013年3月至2014年10月間收治的96例老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者為觀察對象，分析預(yù)存自體血液回輸?shù)呐R床療效與安全性，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 96例老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，按隨機數(shù)字表法分為自體組和異體組，各48例。自體組：男35例，女13例；年齡44～83歲，平均（67.2±9.6）歲。平均體重（62.8±5.9）kg。術(shù)前血壓（BP）（116±3/82±5）mmHg。ASA分級Ⅰ級26例、Ⅱ級22例。術(shù)前診斷：股骨頸骨折29例，髖臼骨折8例，類風濕性關(guān)節(jié)炎9例，股骨頭無菌性壞死2例。異體組：男38例，女10例；年齡47～85歲，平均（65.4±9.1）歲。體重（63.5±7.2）kg。術(shù)前BP （116±3）/（82±5）mmHg。ASA分級Ⅰ級24例、Ⅱ級24例。術(shù)前診斷：股骨頸骨折29例、髖臼骨折8例，類風濕性關(guān)節(jié)炎9例，股骨頭無菌性壞死2例。兩組患者在性別、年齡、體重、血壓、ASA分級等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準 納入標準：均為術(shù)前明確診斷為股骨頸骨折、髖臼骨折、類風濕性關(guān)節(jié)炎、股骨頭無菌性壞死的患者，年齡≥60歲，擬在本院接受全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；無手術(shù)禁忌證。術(shù)前均簽訂知情同意書。排除標準：患有嚴重心肌病、冠心病、心肌供血不足、房顫等心血管疾??；患有腦出血、腦梗死、腦血管硬化、腦血管畸形等嚴重腦血管疾病者；肝腎功能障礙者；凝血功能異常者。

1.3 麻醉方法 患者入手術(shù)室后行中心靜脈、左橈動脈穿刺置管，插導(dǎo)尿管行尿量監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)藥物：舒芬太尼0.5μg/kg，咪達唑侖0.04μg/kg，丙泊酚1mg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg，麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管，維持機械通氣，潮氣量設(shè)置為10ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比設(shè)置為1:2，PETCO2維持在35～40mmHg。麻醉維持舒芬太尼0.5μg/（kg·h）和丙泊酚3μg/（kg·h），間斷注射維庫溴銨。術(shù)中監(jiān)測并記錄心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）和有創(chuàng)血壓（ABP），并以此指導(dǎo)輸液。術(shù)中輸入乳酸林格液，輸液速度為10ml/h。出血量以等量血漿代用品補充。兩組患者于術(shù)畢或達最大容許出血量時輸血{最大容許出血量=估計血容量×［患者手術(shù)前紅細胞壓積-允許最小紅細胞壓積（取25%）］/患者手術(shù)前紅細胞壓積與允許最小紅細胞壓積的平均值}：異體組輸異體濃縮紅細胞，自體組輸自體洗滌后紅細胞懸液。

1.4 指標檢測 自體組：患者采取術(shù)前預(yù)存全血400ml+術(shù)中回收手術(shù)失血回輸，手術(shù)切皮開始啟動全自動血液回收系統(tǒng)（美國），開始回收手術(shù)中的出血，術(shù)中盡可能少使用紗布。開始回收前用含肝素生理鹽水 （25U/ml）100ml預(yù)充回收系統(tǒng)，后用肝素鹽水抗凝，其滴速與回收血液量保持一致，以回收100ml血液滴注15rnl肝素鹽水為佳。丟失血液經(jīng)過過濾、離心、洗滌后備用。使用自體血液回收儀器分離離心處理，最后將濃縮的紅細胞在6h內(nèi)回輸給患者。異體組患者根據(jù)術(shù)中出血量給予患者相應(yīng)量的異體血。

1.5 觀察指標 記錄并比較兩組患者術(shù)中出血量、補晶體量、術(shù)中補膠體液量、輸血量、手術(shù)時間指標差異；抽取兩組患者的靜脈血分別檢測輸血前（T1）、輸血后1h（T2）、輸血后4h（T3）、輸血后8h（T4）時刻的凝血酶原時間（PT）、激活部分凝血酶原時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、血小板計數(shù)（PLT）、血紅蛋白濃度（Hb）、紅細胞壓積（Hct）凝血指標值。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中輸血量情況 見表1。

表1 兩組老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中輸血量情況（x±s）

2.2 兩組老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后凝血指標情況 T1時刻：兩組患者的PT、APTT、FIB、PLT、Hb、Hct指標測定值差異均不顯著（P＞0.05）；兩組患者在T2、T3、T4時刻的PT、FIB、Hct測定值、T2時刻的PLT測定值、T3、T4時刻的Hb測定值與T1時刻比較差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組間比較：自體組的PT、FIB在T2、T3時刻與異體組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

自體輸血是一種安全、有效的輸血方法，可以節(jié)約血源，減少不必要的輸血反應(yīng)與異體輸血所引發(fā)的傳染病。術(shù)中回收自體輸血主要是通過吸引裝置回收手術(shù)野出血，且經(jīng)過抗凝、過濾、洗滌等處理后獲得濃縮紅細胞再回輸患者［3］。由于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中回收的血液成分已變化，血細胞破壞與血漿蛋白變性，激活了血小板、凝血因子與補體，消耗了血小板與凝血因子，且含有骨碎片與較多的脂肪顆粒，直接回輸，則會在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生溶血與凝血功能異常。通過血液回收機加工，可以有效清除回收血液中組織碎片、游離的血紅蛋白、激活的凝血因子與抗凝劑，且將術(shù)野中混入的脂肪細胞與游離脂肪酸徹底清除，有效提高了自體血回收利用的安全性，保障術(shù)中、術(shù)后患者血流動力學的穩(wěn)定性［4］。術(shù)前預(yù)存自體輸血法的操作簡單，且采集自體血可以有效刺激患者骨髓造血功能，加快造血速度，避免異體輸血帶來的副作用［5］。本資料結(jié)果顯示，手術(shù)過程中自體組48例患者均輸入異體血漿，自體組的術(shù)中出血量、術(shù)中補晶體液量、術(shù)中補膠體液量、輸血量、手術(shù)時間與異體組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明兩組輸血方式對血容量的補充起到相似作用，預(yù)存自體血液回輸法可以減少異體血的輸入，節(jié)約血資源。凝血是一個動態(tài)過程，隨著出血量的增大與回收血液的增加，凝血指標會發(fā)生變化。PT、APTT、FIB、PLT、Hb、Hct反映患者凝血功能指標，其中FIB可以作為凝血因子直接參與凝血，且具有多種生理功能，促進血小板聚集與血栓形成［6］。本資料中兩組患者在T1時刻的PT、APTT、FIB、PLT、Hb、Hct指標測定值差異均不顯著（P＞0.05），且在T2、T3、T4時刻的PT、FIB、Hct測定值、T2時刻的PLT測定值、T3、T4時刻的Hb測定值與T1時刻比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這表明在老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用預(yù)存自體血液回輸?shù)呐R床療效優(yōu)越于異體輸血，且具有更高的臨床應(yīng)用價值。因此，作者認為，臨床上對于患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中輸血，建議實施預(yù)存自體血液回輸方案，增強患者的免疫功能，預(yù)防術(shù)后切口感染，保護組織器官，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

1 彭玉蘭,張維成,熊理鋒．自體血回輸對骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者凝血功能的影響．中華現(xiàn)代護理雜志,2014,20(16):1960～1962．

2 姚鎖良,董昭強,劉瑋,等．回收式自體輸血在骨科手術(shù)中的應(yīng)用．現(xiàn)代檢驗醫(yī)學雜志,2014,29(4):145～146．

3 李馨,李敏．術(shù)中自體血回輸在搶救失血性休克患者中的配合．新疆醫(yī)學,2014,44(2):116～118．

4 沈社良,謝屹紅,陳秉宇,等．自體血液回收-回輸對CPB心臟手術(shù)患者圍術(shù)期凝血功能的影響．中華麻醉學雜志,2014,1(3):270～274．

5 何少一,夏景兆．術(shù)中自體血回輸技術(shù)在基層醫(yī)院骨科手術(shù)中的應(yīng)用．浙江創(chuàng)傷外科,2012,17(6):849～851．

6 季加富,蘇帆．自體血回輸對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者免疫功能的影響．國際麻醉學與復(fù)蘇雜志,2012,33(12):819～820．

金華市科學技術(shù)研究計劃項目（2014-3-157）

322200 浙江省浦江縣中醫(yī)院麻醉科