急性疼痛服務(wù)模式緩解成人扁桃體切除術(shù)后疼痛的臨床研究

宣曉琳 徐鵬程

[摘要] 目的 探討NBAS-APS模式對緩解扁桃體切除術(shù)后成人患者疼痛的影響。 方法 選取2013年3月～2014年9月住無錫市第四人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科在局麻下行雙側(cè)扁桃體切除的成人患者61例，隨機分為實驗組和對照組。對照組患者給予常規(guī)術(shù)后護(hù)理，實驗組患者除給予常規(guī)術(shù)后護(hù)理外，應(yīng)用NBAS-APS模式進(jìn)行術(shù)后疼痛管理，比較兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、首次進(jìn)食的時間、術(shù)日當(dāng)晚睡眠時間、術(shù)后住院天數(shù)以及并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 扁桃體術(shù)后即刻、1 h、3 h、6 h、12 h、24 h的鎮(zhèn)痛效果方面，靜息和吞咽狀態(tài)下，實驗組鎮(zhèn)痛效果均明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；實驗組術(shù)后首次進(jìn)食時間早于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；實驗組術(shù)日當(dāng)晚睡眠時間多于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后住院天數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 NBAS-APS模式能夠有效緩解患者扁桃體術(shù)后疼痛，有助于提早進(jìn)食，增加術(shù)日當(dāng)晚睡眠時間，改善睡眠質(zhì)量，提高舒適度，增加患者滿意度。

[關(guān)鍵詞] 扁桃體手術(shù)；疼痛；并發(fā)癥；生活質(zhì)量

[中圖分類號] R766.4；R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）31-0142-04

Clinical research of pain management on NBAS-APS model in adult patients after tonsillectomy

XUAN Xiaolin XU Pengcheng

Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery， the Affiliated Hospital of JiangNan University（Wuxi Fourth People's Hospital）， Wuxi 214062， China

[Abstract] Objective To discuss the effect of the NBAS-APS model in the pain release of adult patients after tonsillectomy. Methods A total of 61 adult patients after tonsillectomy were randomly assigned to two groups（n=31 in control group， n=30 in experimental group. The control group received routine postoperative care， whereas experimental group received routine postoperative care and NBAS-APS model on postoperative pain management. Post-tonsillectomy pain， the sleep time， postoperative hospitalization days and the complication rates were compared between the groups. Results Postoperative pain was recorded on operation day 0， 1， 3， 6， 12 and 24 hours. Post-tonsillectomy pain on 1 to 24 hours were significantly lower in experimental group. The sleep time was longer in the control group. The postoperative hospitalization days and the complication rates did not differ significantly between the groups（P>0.05）. Conclusion The NBAS-APS model can reduce the pain effectively after tonsillectomy in adult patients， help to eat early and increase the sleep time.

[Key words] Tonsillectomy； Pain； Complications； QOL

疼痛研究一直是國際上熱門的課題之一。在部分發(fā)達(dá)國家，疼痛已經(jīng)列入護(hù)理教育的課程，并將疼痛控制的滿意程度作為醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理的重要指標(biāo)之一。在常見疾病的護(hù)理需求中，術(shù)后疼痛是最普遍、也是最棘手的健康問題之一[1]。Apfelbaum等[2]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后80%以上的患者是中到重度的疼痛。Filos KS等[3]調(diào)查顯示術(shù)后有50%～70%的患者疼痛得不到有效緩解。扁桃體切除術(shù)是臨床常見手術(shù)，大量的文獻(xiàn)[4，5]回顧表明：扁桃體術(shù)后疼痛已成為影響患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量的重要因素。Rotenberg BW等[6]報道稱盡管文獻(xiàn)報道多種扁桃體術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法，但是沒有確切的療效，說明扁桃體術(shù)后疼痛需要得到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注和重新評估。以護(hù)士為基礎(chǔ)、麻醉師為督導(dǎo)的急性疼痛服務(wù)體系（Nurse-based Anesthesiologist-supervised Acute Pain Service，NBAS-APS）被認(rèn)為是目前最有效的疼痛管理模式[7]。有研究表明NBAS-APS在骨科及婦科術(shù)后疼痛管理中可有效減輕患者的疼痛[8，9]。但是，未見NBAS-APS在扁桃體術(shù)后疼痛管理中的應(yīng)用報道。本研究以無錫市第四人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科在局麻下行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)的成人患者為研究對象，實驗組給予常規(guī)護(hù)理+NBAS-APS模式管理術(shù)后疼痛，對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察并比較術(shù)后即刻、1 h、3 h、6 h、12 h、24 h的鎮(zhèn)痛效果和首次進(jìn)食時間、術(shù)日當(dāng)晚睡眠時間、術(shù)后住院天數(shù)及并發(fā)癥的發(fā)生率，為成人扁桃體切除術(shù)后疼痛管理的規(guī)范化提供參考標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月～2014年9月在無錫市第四人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科局麻下行雙側(cè)扁桃體剝離術(shù)的慢性扁桃體炎患者62例（實驗組與對照組分別31例）。其中，實驗組有1例由于術(shù)中止血不徹底，術(shù)后再次手術(shù)止血，最終參與數(shù)據(jù)分析的樣本量為30例，年齡18～63歲。對照組31例全部符合要求，參與數(shù)據(jù)分析的樣本量為31例，年齡18～70歲。研究方案經(jīng)本院臨床醫(yī)學(xué)倫理試驗委員會批準(zhǔn)，并得到患者及其直系親屬的知情同意。兩組研究對象基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)及麻醉方法 患者局麻下行雙側(cè)扁桃體鐮狀刀剝離術(shù)。麻醉：2%利多卡因10 mL+0.9%生理鹽水10 mL+4～5滴腎上腺素配成麻醉用藥，單側(cè)用4 mL-2 mL-2 mL麻醉。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 （1）對照組：術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理，患者要求鎮(zhèn)痛時根據(jù)疼痛評分給予鎮(zhèn)痛措施。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者使用NRS量表評估術(shù)后疼痛（包括吞咽狀態(tài)和靜息狀態(tài)），具體時間點為術(shù)后即刻、1 h、3 h、6 h、12 h、24 h，根據(jù)術(shù)后即刻NRS疼痛評分將入組患者分為輕度、中度、重度，患者要求鎮(zhèn)痛時，護(hù)士以吞咽狀態(tài)下疼痛分級作為鎮(zhèn)痛措施的給予依據(jù)[1，10]。輕度：頜下貼降溫貼；中度：吲哚美辛栓劑肛塞；重度：曲馬多肌注。（2）實驗組：術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理+NBAS-APS，NBAS-APS小組成員由麻醉醫(yī)師培訓(xùn)疼痛相關(guān)知識，統(tǒng)一認(rèn)識術(shù)后鎮(zhèn)痛措施采用三階梯原則為指南，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者使用NRS量表評估術(shù)后疼痛（包括吞咽狀態(tài)和靜息狀態(tài)），具體時間點為術(shù)后即刻、1 h、3 h、6 h、12 h、24 h，根據(jù)術(shù)后即刻吞咽狀態(tài)下NRS評分遵醫(yī)囑主動給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，及時評價鎮(zhèn)痛效果和藥物反應(yīng)，并給予疼痛相關(guān)知識宣教，其余同對照組。

1.2.3 觀察指標(biāo) （1）疼痛評分：采用NRS評分法：0分代表無疼痛，10分代表最疼痛，其中輕度1～3分，中度4～6分，重度7～10分。如患者在評估時處于睡眠狀態(tài)，為使數(shù)據(jù)影響最小，統(tǒng)一計成0分。（2）術(shù)后首次進(jìn)食時間：術(shù)后返室至首次進(jìn)食時間以小時為單位。（3）術(shù)日當(dāng)晚睡眠時間：術(shù)日當(dāng)晚入睡至第二天早上清醒的時間，以小時為單位。（4）術(shù)后住院天數(shù)：從手術(shù)日至出院日，以天為單位。（5）術(shù)后并發(fā)癥：①出血判斷標(biāo)準(zhǔn)：1度：術(shù)后出血可自止：2度：局麻下用1∶250 000腎上腺素或凝血酶原和利多卡因等浸潤止血；3度：在全麻下結(jié)扎縫合，輸血或用放射介入治療；4度：出現(xiàn)失血性休克或需結(jié)扎頸外動脈止血；5度；無論何種治療，最終死亡[11]。②感染判斷標(biāo)準(zhǔn)：傷口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物；傷口分泌物培養(yǎng)細(xì)菌陽性[醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行），衛(wèi)生部，2001]。③并發(fā)癥發(fā)生率：出血例數(shù)/每組樣本數(shù)；感染例數(shù)/每組樣本數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件統(tǒng)計分析，基線計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨立樣本t檢驗；基線計數(shù)資料以結(jié)構(gòu)百分比表示，采用獨立樣本χ2檢驗；疼痛分級資料采用獨立樣本χ2檢驗；鎮(zhèn)痛效果、術(shù)后首次進(jìn)食時間、術(shù)日當(dāng)晚睡眠時間、術(shù)后住院天數(shù)用四分位數(shù)間距表示，采用秩和檢驗；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后即刻靜息和吞咽狀態(tài)下疼痛分級比較

兩組研究對象疼痛分級例數(shù)組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05），說明兩組研究對象在疼痛分級的構(gòu)成上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但是兩組疼痛分級例數(shù)組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05），說明在吞咽和靜息狀態(tài)下疼痛程度不同。見表2。

2.2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

兩組在靜息狀態(tài)下的NRS評分比較（術(shù)后1～24 h），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組在吞咽狀態(tài)下的NRS評分比較（術(shù)后1～24 h），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明術(shù)后1～24 h無論是靜息還是吞咽狀態(tài)，實驗組的鎮(zhèn)痛效果都優(yōu)于對照組。見表3。

2.3 兩組術(shù)后首次進(jìn)食時間、術(shù)日當(dāng)晚睡眠時間、術(shù)后住院天數(shù)比較

兩組術(shù)后首次進(jìn)食時間相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)日當(dāng)晚睡眠時間相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后住院天數(shù)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后首次進(jìn)食時間、術(shù)日當(dāng)晚睡眠時間、術(shù)后住院天數(shù)比較（數(shù)值用四分位數(shù)間距表示）

注：兩組研究對象術(shù)后首次進(jìn)食時間、術(shù)日當(dāng)晚睡眠時間、術(shù)后住院天數(shù)不符合正態(tài)分布，采用Wilcoxon秩和檢驗

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

兩組術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥，說明NBAS-APS模式與術(shù)后出血、感染無明顯相關(guān)性。

3 討論

NBAS-APS模式從多學(xué)科角度規(guī)范了扁桃體術(shù)后疼痛管理。如①提高護(hù)士的疼痛評估意識，NBAS-APS模式將護(hù)士由被動變主動，在通過與麻醉師、藥劑師以及臨床醫(yī)師的合作下，提高了護(hù)士處理患者術(shù)后疼痛問題的能力及積極性。②提高了護(hù)士疼痛評估的能力，通過統(tǒng)一培訓(xùn)，護(hù)士能客觀有效應(yīng)用NRS評分表評估患者術(shù)后疼痛，并且區(qū)分靜息和吞咽狀態(tài)。③規(guī)范了術(shù)后疼痛的鎮(zhèn)痛措施，根據(jù)三階梯原則規(guī)范用藥，有別于其他研究者未區(qū)分疼痛分級而使用單一的鎮(zhèn)痛措施。有報道稱扁桃體術(shù)后規(guī)律的給藥模式更有針對性、有效性，值得臨床探討[12]，術(shù)后恢復(fù)早期規(guī)律應(yīng)用止痛藥早已被國際公認(rèn)是有效控制疼痛的方法[15]。因此，NBAS-APS模式對扁桃體術(shù)后疼痛的規(guī)范化管理具有重要意義。

術(shù)后吞咽疼痛是影響進(jìn)食的重要原因之一[14]，但與此同時，吞咽過程有利于傷口黏膜收縮舒張運動，促進(jìn)扁桃體白膜生長[12]。國外有報道稱，扁桃體術(shù)后“三多”：多進(jìn)食、多說話、多漱口對傷口愈合有促進(jìn)作用[16]。國內(nèi)同行對扁桃體術(shù)后進(jìn)食研究亦表明術(shù)后早期進(jìn)食可以促進(jìn)偽膜生長，并且有效降低術(shù)后傷口出血和感染的幾率[17]。睡眠障礙也是扁桃體切除手術(shù)后嚴(yán)重的護(hù)理問題之一，因為在睡眠時，不自主的吞咽動作引起咽部疼痛加劇，患者可能在睡眠中驚醒或難以入睡[12]。實驗組患者未出現(xiàn)因吞咽疼痛導(dǎo)致睡眠障礙，而對照組有2例患者因為吞咽疼痛導(dǎo)致入睡障礙，最后肌注曲馬多才得以緩解。本研究表明，組內(nèi)比較疼痛分級，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05），說明扁桃體切除術(shù)后疼痛在吞咽和靜息狀態(tài)下表現(xiàn)不同，與相關(guān)報道一致[13，14]。因此，在疼痛評估時，有必要區(qū)分靜息和吞咽狀態(tài)。

平均住院天數(shù)被認(rèn)為是反映醫(yī)院效率、醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，但兩者的影響因素非常復(fù)雜[16-18]。陳新忠及杜麗萍等[8，19]對婦科及開胸術(shù)后的疼痛管理研究表明，使用NBAS-APS模式能有效縮短平均住院天數(shù)。根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《慢性扁桃體炎臨床路徑（2011年版）》，術(shù)后住院天數(shù)≤3 d。本研究結(jié)果為陰性，可能與扁桃體手術(shù)本身住院時間短有關(guān)。另外，樣本量可能也是影響研究結(jié)果的一個因素。

兩組研究對象術(shù)后均未發(fā)生出血和感染的并發(fā)癥。黃敏等[20]對2248例扁桃體、腺樣體切除術(shù)后患兒做了回顧性分析，有1.78%的患兒術(shù)后發(fā)生了出血。對扁桃體術(shù)后感染的報道比較少；陳彥林等[21]報道稱在抗-HIV陽性患者行扁桃體切除術(shù)后有1例患者并發(fā)傷口感染，發(fā)生率為2.78%。從以上調(diào)查研究可見，扁桃體術(shù)后出血和感染的發(fā)生率并不高。因此，在本研究中未出現(xiàn)出血和感染的并發(fā)癥，可能與樣本量有關(guān)。

NBAS-APS模式有效緩解了成人扁桃體術(shù)后疼痛，有助于患者提早進(jìn)食，增加術(shù)日當(dāng)晚睡眠時間，改善睡眠質(zhì)量，提高舒適度，建議將NBAS-APS模式應(yīng)用于成人扁桃體術(shù)后疼痛管理。時間有限，抽取樣本為最小樣本量，對研究結(jié)果可能造成一定程度的誤差；另外，在監(jiān)測指標(biāo)中，只統(tǒng)計了患者術(shù)日當(dāng)晚睡眠時長，沒有監(jiān)測睡眠質(zhì)量。在今后的工作中，筆者會持續(xù)關(guān)注并研究相關(guān)課題。

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（收稿日期：2015-08-13）