團(tuán)隊培訓(xùn)模式在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用及效果評價

秦春香，毛 平，向亞利，謝建飛，曾賽男，蔣 娟，丁四清

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，湖南 長沙410013）

團(tuán)隊培訓(xùn)模式在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用及效果評價

秦春香，毛 平，向亞利，謝建飛，曾賽男，蔣 娟，丁四清

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，湖南 長沙410013）

目的引入團(tuán)隊培訓(xùn)模式TeamSTEPPS，評價在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用效果。方法采用自身前后對照的實驗設(shè)計，將團(tuán)隊培訓(xùn)模式應(yīng)用于心臟外科護(hù)理安全管理，比較培訓(xùn)前后半年的安全文化及護(hù)理不良事件發(fā)生率。結(jié)果團(tuán)隊培訓(xùn)模式應(yīng)用后，心臟外科護(hù)理團(tuán)隊的安全文化得到提升，主要體現(xiàn)在團(tuán)隊協(xié)作（t=5.49,P<0.01）、安全氛圍（t=3.78,P<0.01）、管理感知（t=2.02,P<0.05）、工作滿意度（t=3.01,P<0.01）4個維度，護(hù)理不良事件發(fā)生率降低1.8‰（χ2=4.26，P<0.05）。結(jié)論團(tuán)隊培訓(xùn)模式在護(hù)理安全管理中應(yīng)用，提升了團(tuán)隊的溝通和協(xié)助能力，降低了不良事件的發(fā)生，更好地保障了患者的安全。

團(tuán)隊培訓(xùn)；護(hù)理團(tuán)隊；患者安全

團(tuán)隊是指一群具有互補技巧的，致力于互相負(fù)責(zé)的，有共同目的、工作目標(biāo)和方法的人[1]，團(tuán)隊協(xié)助對有效的醫(yī)療是關(guān)鍵的。美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合認(rèn)證委員會對2004—2012年收集的5 546起不良事件進(jìn)行分析顯示：60%以上的原因是團(tuán)隊之間的協(xié)助和溝通問題[2]。團(tuán)隊模式能有效降低護(hù)理過程中安全事件的發(fā)生率[3]。國內(nèi)的研究中，吳欣娟[4]已經(jīng)意識到了護(hù)理團(tuán)隊培訓(xùn)的重要性，但主要是站在管理者的角度提到護(hù)理團(tuán)隊的建設(shè)，沒有提出如何培訓(xùn)和提高護(hù)士的團(tuán)隊協(xié)助和溝通能力，也沒有評價團(tuán)隊培訓(xùn)與護(hù)理安全管理的相關(guān)性。提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的團(tuán)隊策略和工具包 （Team strategies and tools to enhance performance and patient safety,TeamSTEPPS）是為了培養(yǎng)團(tuán)隊成員之間的溝通和協(xié)助技巧，提升患者安全，由美國國防部（Department of Defense-DoD）和美國醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量研究中心（Agency of Health Research and Quality,AHRQ）經(jīng)過多年的協(xié)作、論證和實踐，研究出來的團(tuán)隊培訓(xùn)模式[5],我院于2013年5—11月將其應(yīng)用于心臟外科護(hù)理安全管理，收到良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院心臟外科護(hù)理團(tuán)隊為培訓(xùn)對象，采取前后自身對照試驗設(shè)計。護(hù)理團(tuán)隊包括護(hù)士42名，其中手術(shù)室護(hù)士8名、監(jiān)護(hù)室護(hù)士18名、病房護(hù)士16名，年齡 （27.94±1.83）歲。本研究按雙側(cè)α取值0.05,1-β取值0.80，根據(jù)已有的研究結(jié)果[6]，團(tuán)隊能力觀察培訓(xùn)前得分3.12，培訓(xùn)后得分 3.70,標(biāo)準(zhǔn)差 0.89，計算 δ/σ≈0.65，“兩樣本團(tuán)隊能力得分均數(shù)比較所需樣本含量”經(jīng)查表[7]確定樣本量為39例，樣本量符合要求。

1.2 方法

1.2.1 團(tuán)隊培訓(xùn)模式TeamSTEPPS簡介 TeamSTEPPS是一個工具包，研究者在回顧分析和實際應(yīng)用的基礎(chǔ)上，總結(jié)出醫(yī)療團(tuán)隊中存在的問題和應(yīng)對措施，提出了團(tuán)隊培訓(xùn)的4個主要方面：領(lǐng)導(dǎo)力、情境監(jiān)管、相互支持和溝通，每個方面都給出了與醫(yī)療工作相結(jié)合的操作策略，包括：評估—評價、情境感知、肯言、標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式、安全核查等，具體見表1。

表1 TeamSTEPPS的策略與工具

1.2.2 應(yīng)用方法

1.2.2.1 提高團(tuán)隊成員的領(lǐng)導(dǎo)力。護(hù)理團(tuán)隊成員在不同情境下扮演不同的領(lǐng)導(dǎo)，例如：責(zé)任組長是一護(hù)理組的領(lǐng)導(dǎo)，責(zé)任護(hù)士是一組患者的領(lǐng)導(dǎo)，晚夜班值班護(hù)士是整個病區(qū)的領(lǐng)導(dǎo)，另外還在消毒隔離監(jiān)管，安全核查實施等等方面扮演領(lǐng)導(dǎo)的角色，建立上班前安全評估單和下班前安全評價單，學(xué)會應(yīng)用團(tuán)隊的力量解決工作中存在的問題，培訓(xùn)護(hù)士在充分評估的基礎(chǔ)上，提高工作中協(xié)調(diào)各種行為，合理分配任務(wù)，調(diào)動積極性的能力，從而提高領(lǐng)導(dǎo)力。

1.2.2.2 培養(yǎng)團(tuán)隊成員的情境意識 （即對事故發(fā)生的一種預(yù)知和警惕），提升情境監(jiān)管能力，將事故阻止在發(fā)生前。情境感知策略：掌握患者身份，癥狀，體征，病情變化，治療護(hù)理計劃，應(yīng)用MEWS評分表對患者進(jìn)行預(yù)警評分（status of the patient，S）；關(guān)注隊友的知識技術(shù)水平、壓力水平、工作完成質(zhì)量、工作習(xí)慣、是否疲勞等（team members，T）；掌握護(hù)理管理信息，人力資源狀況，任務(wù)的輕重緩急，儀器、設(shè)備使用等（environment，E）；評估護(hù)理工作：是否有計劃和目標(biāo),是否執(zhí)行，是否需要調(diào)整（progress toward the goal，P）。通過情境感知策略的應(yīng)用，培養(yǎng)護(hù)士在特定的時間對環(huán)境中關(guān)鍵因素和條件準(zhǔn)確感知，能敏捷地察覺和了解周圍情況的變化及影響，正確考慮和計劃好即將面臨的局面，隨時知曉與團(tuán)隊任務(wù)相關(guān)的將發(fā)生的事情，形成團(tuán)隊成員交叉管理的安全網(wǎng)絡(luò)，識別失誤鏈，防范事故發(fā)生。逐步使團(tuán)隊成員形成共享的知識結(jié)構(gòu)、相似的態(tài)度或信念結(jié)構(gòu)，即共享心智模型。

1.2.2.3 形成互相支持的團(tuán)隊氛圍，明確在以患者安全為基礎(chǔ)上中肯的指出缺陷（肯言）是互相支持的重要部分。在明確職責(zé)、任務(wù)互助的基礎(chǔ)上，敢于指出同事工作中存在的問題，并采取“兩次提醒制度”，即如果2次指出問題后仍不改正就采取強(qiáng)硬的措施，包括：態(tài)度堅定的阻止，報告領(lǐng)導(dǎo)，拍照記錄不規(guī)范操作等。當(dāng)同事之間意見有分歧時，采用沖突解決模式，即描述問題的發(fā)生經(jīng)過（describe the specific situation，D），表達(dá)各自的擔(dān)憂（express your concerns about the action，E）， 提出不同的建議（suggest other alternatives，S）， 陳述可能出現(xiàn)的結(jié)果（consequences should be stated，C），真正做到以患者的安全為本。

1.2.2.4 運用標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式和核查表加強(qiáng)不同班次和不同成員之間的溝通。標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式，是指現(xiàn)況（situation，S）：描述當(dāng)前情景，患者現(xiàn)在出現(xiàn)的問題是什么；背景（background，B）：提供一個簡要的背景，患者疾病基本信息；評估（assessment，A）：采用最佳的判斷,對患者做一個基本的評估（視、觸、叩、聽）；建議（recommendation，R）:提出可以采取的行動建議，也稱SBAR溝通模式。臨床工作中SBAR溝通模式的應(yīng)用可以提升患者安全，促進(jìn)護(hù)士對患者病情的掌握及評判性思維能力。核查表已在患者安全管理中廣泛應(yīng)用。心臟外科已于2013年11月開始應(yīng)用此溝通技巧[8]。

1.2.3 效果評價 采用安全態(tài)度量表（Safety Attitude Questionnaire SAQ）作為此量表為國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的安全文化測評量表，修訂后的中文版包括團(tuán)隊協(xié)助、安全氛圍、管理感知、工作滿意度、工作條件、壓力感知6個維度31個條目，采取Likert 5級評分（非常不認(rèn)同=1分，有些不認(rèn)同=2分，說不上=3分，有點認(rèn)同=4分，非常認(rèn)同=5分）。問卷各維度的Cronbach’s α 系數(shù)為 0.723～0.852，總體為 0.886；各維度2次測量得分的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.701～0.833,總體為0.895；各條目與問卷總體的相關(guān)系數(shù)在 0.661～0.843,且相關(guān)性均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。分別于2013年5月團(tuán)隊培訓(xùn)模式TeamSTEPPS應(yīng)用前和2013年11月應(yīng)用半年后進(jìn)行問卷調(diào)查。

護(hù)理不良事件發(fā)生率：不良事件包括執(zhí)行前被阻止的事件、已執(zhí)行但未給患者帶來損害的事件及已執(zhí)行且給患者帶來損害的事件，不良事件發(fā)生率=不良事件件數(shù)/患者占床日×1000‰。收集2012年11月—2013年4月發(fā)生的護(hù)理不良事件為培訓(xùn)模式TeamSTEPPS應(yīng)用前數(shù)據(jù)，2013年5—11月發(fā)生的護(hù)理不良事件為應(yīng)用后數(shù)據(jù)。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。一般資料用頻數(shù)、百分率進(jìn)行統(tǒng)計描述，對團(tuán)隊培訓(xùn)實施前后的安全態(tài)度量表得分進(jìn)行配對t檢驗，不良事件發(fā)生率進(jìn)行卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 團(tuán)隊培訓(xùn)模式的應(yīng)用提升了心臟外科護(hù)理團(tuán)隊的安全文化 安全態(tài)度問卷調(diào)查結(jié)果顯示，與應(yīng)用前相比，團(tuán)隊培訓(xùn)模式應(yīng)用后，護(hù)理團(tuán)隊的團(tuán)隊協(xié)作、安全氛圍、管理感知和工作滿意度4個維度得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果見表2。

表2 團(tuán)隊培訓(xùn)模式應(yīng)用前后42名護(hù)士安全態(tài)度得分比較（±S，分）

表2 團(tuán)隊培訓(xùn)模式應(yīng)用前后42名護(hù)士安全態(tài)度得分比較（±S，分）

時間 團(tuán)隊協(xié)作 安全氛圍 管理感知 工作滿意 工作條件 壓力感知干預(yù)前 3.65±0.43 3.87±0.41 3.86±0.53 3.53±0.80 3.60±0.54 3.71±0.75干預(yù)后 4.21±0.49 4.29±0.58 4.16±0.79 4.03±0.73 3.73±0.59 3.94±0.92 t 5.49 3.78 2.02 3.01 0.96 1.53 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

2.2 團(tuán)隊培訓(xùn)模式TeamSTEPPS的應(yīng)用降低了護(hù)理不良事件發(fā)生率 護(hù)理不良事件發(fā)生率：2012年11月—2013年4月收集護(hù)理不良事件14起，發(fā)生率為2.91‰，2013年5—11月收集護(hù)理不良事件6起，發(fā)生率為 1.11‰，χ2=4.26，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1 應(yīng)用團(tuán)隊培訓(xùn)模式可以提高護(hù)士的安全態(tài)度 有質(zhì)性研究表明：在醫(yī)療團(tuán)隊協(xié)助日趨重要的醫(yī)療環(huán)境下，護(hù)士在確保醫(yī)療質(zhì)量和安全方面起到了非常關(guān)鍵的作用，主要體現(xiàn)在協(xié)助診治和促進(jìn)和諧方面[9]。但是護(hù)士的團(tuán)隊協(xié)助和溝通能力在不同專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員之中處于較低的水平[10-11]。Kalisch等[12]對某社區(qū)醫(yī)院的腫瘤科不同級別的護(hù)士進(jìn)行團(tuán)隊培訓(xùn)，提升了護(hù)士的團(tuán)隊意識，患者的滿意度，降低了不良事件的發(fā)生（每1 000占床日7.73降至2.99）及護(hù)士的離職率（13.14%降至8.05%）。團(tuán)隊協(xié)作對醫(yī)療有效性的影響是不言而喻的，提升團(tuán)隊協(xié)作能力有助于增強(qiáng)患者安全，TeamSTEPPS是專為培養(yǎng)團(tuán)隊成員之間的溝通和協(xié)助技巧，提升患者安全而研究出的一套培訓(xùn)模式[5]，本研究中，通過此模式的應(yīng)用，對心臟外科不同部門護(hù)士的領(lǐng)導(dǎo)力、情境監(jiān)管、相互支持和標(biāo)準(zhǔn)化溝通的培訓(xùn)，使護(hù)士在面對不同的臨床事件時能有效的運用團(tuán)隊力量，提升安全，研究結(jié)果顯示，應(yīng)用團(tuán)隊培訓(xùn)模式后，護(hù)士安全態(tài)度得分高于應(yīng)用前，主要體現(xiàn)在團(tuán)隊協(xié)作、安全氛圍、管理感知和工作滿意度4個維度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明此模式的應(yīng)用提升了心臟外科護(hù)理團(tuán)隊的安全文化，該結(jié)果與相關(guān)的研究結(jié)果[13-14]一致。安全態(tài)度提升是患者安全管理的有效手段之一，通過安全態(tài)度的提升，直接促進(jìn)患者的安全。

3.2 應(yīng)用團(tuán)隊培訓(xùn)模式降低了護(hù)理不良事件的發(fā)生率 團(tuán)隊培訓(xùn)模式促進(jìn)了護(hù)士之間的團(tuán)結(jié)協(xié)作，提升了責(zé)任護(hù)士對各種情境的感知和處理能力，使患者的病情規(guī)范的在不同責(zé)任護(hù)士之間傳遞，從而提升患者安全。研究結(jié)果顯示，團(tuán)隊培訓(xùn)模式應(yīng)用后護(hù)理不良事件發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），此結(jié)果與Kalisch等對社區(qū)醫(yī)院腫瘤科護(hù)士的培訓(xùn)結(jié)果一致[12]。

3.3 團(tuán)隊培訓(xùn)模式應(yīng)用中主要注意點 為了達(dá)到應(yīng)有的效果，團(tuán)隊培訓(xùn)模式應(yīng)用過程中需注意：（1）此模式應(yīng)用前必須先取得相應(yīng)行政領(lǐng)導(dǎo)的認(rèn)識和全力支持，包括科室主任、護(hù)士長和護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)，在行政支持下才能順利開展；（2）中國護(hù)士具有依從性強(qiáng)，獨立性和創(chuàng)新性弱的特點，在培養(yǎng)護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)力的過程中要注意以具體實例為基礎(chǔ)進(jìn)行不斷強(qiáng)化培養(yǎng)，協(xié)助形成完整的領(lǐng)導(dǎo)力；（3）肯言是相互支持策略中最重要但是最難達(dá)到應(yīng)有效果的工具，護(hù)士會反映怕影響同事之間的感情，怕別人不會采納自己的建議，特別是低年資護(hù)士不敢指出高年資護(hù)士的問題。實際應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，對有爭議的現(xiàn)場進(jìn)行拍照，可以客觀地反映問題，為分析提供依據(jù)，減少因描述的不客觀或語氣語調(diào)帶來的負(fù)面效果；（4）MEWS評分的應(yīng)用要監(jiān)督實施3個月后才能慢慢形成習(xí)慣，一開始很容易因為看不到效果而導(dǎo)致放棄；（5）應(yīng)用3個月后應(yīng)進(jìn)行效果展示和實例分析，推進(jìn)此模式的應(yīng)用和開展。

3.4 團(tuán)隊培訓(xùn)模式應(yīng)用中存在的問題 本研究將團(tuán)隊培訓(xùn)模式TeamSTEPPS引入國內(nèi)，應(yīng)用于護(hù)理安全管理，雖然符合研究設(shè)計要求，但仍存在以下幾個方面的問題：（1）評價指標(biāo)中沒有納入臨床安全指標(biāo)，不能更加客觀的反映團(tuán)隊能力提升的效果，以后的研究中應(yīng)在控制混雜因素的前提下設(shè)計臨床安全指標(biāo)進(jìn)行效果評價，更好的體現(xiàn)護(hù)理團(tuán)隊能力提升后給患者帶來的直接影響，體現(xiàn)護(hù)理價值；（2）在應(yīng)用過程中應(yīng)設(shè)置經(jīng)過培訓(xùn)的觀察員，觀察實際應(yīng)用情況，進(jìn)行影音資料的記錄，才能在實施的過程中不斷改進(jìn)；（3）鼓勵肯言策略應(yīng)用的同時，要注意溝通技巧的培訓(xùn)，防止沖突的發(fā)生。

本研究初步探索了團(tuán)隊培訓(xùn)模式TeamSTEPPS的應(yīng)用，嘗試將一些具體可操作的策略應(yīng)用于護(hù)理安全管理，提升了護(hù)理團(tuán)隊協(xié)作能力，提升了患者安全。但一種文化的形成需要一個長期的過程，因此還需要進(jìn)行不同時間段的持續(xù)效果評價，同時此模式還需要進(jìn)行不同科室的推廣研究，作為國內(nèi)規(guī)范團(tuán)隊培訓(xùn)模式的基礎(chǔ)。

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C931.2

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.05.025

2014-08-21

湖南省自然科學(xué)基金(S2012J5043)

秦春香（1978-），女，湖南長沙人，碩士，主管護(hù)師，護(hù)士長。

丁四清（1963-），女，湖南長沙人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師，護(hù)理部主任，E-mail：838883154@qq.com。

方玉桂]