青年腦梗死的影像學(xué)特點TOAST分型及危險因素分析

溫 清 劉人愷 楊春水

廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 深圳 518052

腦梗死即缺血性腦卒中，是神經(jīng)內(nèi)科最常見的疾病，其病因為腦動脈硬化致動脈血栓形成、栓子栓塞及血管痙攣等。中老年人發(fā)病率高，但近年來青年腦梗死患者數(shù)量不斷增加，具有年輕化趨勢。與中老年腦梗死比較，青年腦梗死臨床表現(xiàn)具有一定的特征性［1］；了解本地區(qū)青年腦梗死的特點，為青年腦血管病的防治提供科學(xué)依據(jù)，有利于青年腦梗死社區(qū)一級預(yù)防的普遍開展，降低其發(fā)病率。TOAST 分型是從病因?qū)W角度對腦梗死進行分型的方法，可以指導(dǎo)臨床治療方法的選擇［2］。本研究選擇392例確診的青年腦梗死患者為研究對象，分析其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果，觀察青年腦梗死TOAST 分型分布、致病危險因素及CT／MRI特征，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2003-01—2013-12在我院住院診治的青年腦梗死患者392 例為研究對象，女70 例，男322 例，年齡18～45歲，平均（38．3±4．5）歲。年齡19～34歲70例；35～45歲322例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷要點［3］；（2）均接受CT 或MRI檢查，發(fā)現(xiàn)確定的腦內(nèi)病灶；（3）臨床資料完整；（4）均為首發(fā)的腦梗死患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤；（2）急性感染性病變；（3）腦外傷。

1．2 方法 完善各項輔助檢查，分析患者臨床資料。根據(jù)TOAST 分型對患者進行分型，分析青年腦梗死患者影像學(xué)特征及危險因素。

1．2．1 TOAST 分型：包括心源性腦栓塞（CE）、大動脈粥樣硬化性卒中（LAA）、小動脈卒中／腔隙性腦梗死（SAO）、其他原因引發(fā)的缺血性卒中（OD）、原因不明的缺血性卒中（UND）共5型。

1．2．2 CT 及MRI檢查：螺旋CT 檢查選擇德國西門子64排螺旋CT，掃描線平行于眥耳線，掃描范圍自顱頂骨至枕骨大孔下緣，掃描參數(shù)：球管電壓120kV，電流380mAs，層厚1．0mm，螺距1．375∶1，重建層厚0．625mm，間距0．5mm；包括CTA。MRI檢查選擇德國西門子MAGNETOM Avanto 1．5T 超導(dǎo)磁共振掃描儀。掃描線平行于前后聯(lián)合，掃描范圍同上。掃描序列包括T1WI、T2WI、T2FLAIR 及DWI、MRA。

1．2．3 危險因素分析：內(nèi)容包括高血壓、高脂血癥、糖尿病、心臟病、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥、吸煙及嗜酒。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 不同年齡段青年腦梗死TOAST 分型 35～45歲年齡段患者小動脈閉塞型（SAO）比例更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

表1 不同年齡段青年腦梗死TOAST 分型 ［n（%）］

2．2 青年腦梗死患者危險因素及年齡分布 392例患者危險因素包括高血壓、高脂血癥、糖尿病、心臟病、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥、吸煙及嗜酒。確診高血壓后未治療者91例，67例腦梗死患者住院后確診為高血壓；33例糖尿病中4例是住院后確診為糖尿病。其中高血壓、高脂血癥所占比較最高，分別為60．2%和41．8%，嗜酒比例最低，為4．8%。18～34歲及35～45 歲兩個年齡段比較，35～45 歲年齡段患者高脂血癥比例更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表2。

表2 青年腦梗死患者危險因素及年齡分布 ［n（%）］

2．3 青年腦梗死患者影像學(xué)表現(xiàn) 所有患者均接受顱腦CT 和（或）MRI檢查，包括基底節(jié)腦梗死218例（55．6%），腦葉腦梗死106 例（多見于前循環(huán)腦梗死患者，大部分無癥狀），小腦腦梗死29例，腦干腦梗死30例，多發(fā)性腦梗死169例（43．1%）（多見于高血壓和糖尿病患者），腔隙性梗死93例。經(jīng)腦血管數(shù)字減影造影（DSA）檢查57例，6例存在煙霧病，21例存在腦動脈狹窄。

3 討論

有研究認為高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病是腦血管病重要的發(fā)病因素。也有研究認為種族、地理環(huán)境、經(jīng)濟水平和文化的差異導(dǎo)致不同地域間青年腦梗死病因存在較大差異［4-5］，但目前一致觀點認為，外在壓力的增加及內(nèi)在機體環(huán)境的變化共同導(dǎo)致了青年腦梗死的發(fā)生。本研究中，男性患者數(shù)量明顯多于女性（4．6∶1），且明顯高于以往研究結(jié)果，可能與樣本量較小及樣本選擇有關(guān)，或與男性嗜煙酒等不良生活習(xí)慣、承擔(dān)社會和家庭的壓力較大有關(guān)。腦梗死患者數(shù)量隨年齡增加而增多，35～45歲年齡段患者數(shù)量顯著多于18～34歲年齡段（4．6∶1）。

TOAST 分型從病因?qū)W角度對腦梗死患者進行分型，有助于指導(dǎo)臨床采用有針對性的個體化治療措施。本研究中，青年腦梗死患者以不明原因型（UND）比例最高，心源性栓塞型（CE）比例最低。不同年齡段比較，35～45歲年齡段患者小動脈閉塞型（SAO）比例更高。有研究認為［6］，與老年人一樣，腦動脈硬化是青年腦梗死的主要原因。也有學(xué)者認為大動脈炎性病變與青年腦梗死存在密切關(guān)系，另外，心源性栓子栓塞也是重要的原因。上述研究結(jié)果間差異可能與樣本選擇有關(guān)，有待于大樣本的系統(tǒng)分析。

本研究顯示青年腦梗死患者常見危險因素包括高血壓、高脂血癥、糖尿病、心臟病、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥、吸煙及嗜酒。其中高血壓及高脂血癥比例最高，說明高血壓和血脂異常與青年腦梗死存在密切關(guān)系。由高血壓、高脂血癥、糖尿病等因素引起的動脈粥樣硬化是腦梗死的重要病理基礎(chǔ)，病變導(dǎo)致動脈內(nèi)皮細胞損傷，導(dǎo)致動脈斑塊形成，引發(fā)小動脈閉塞導(dǎo)致腦組織缺血缺氧發(fā)生梗死［7］。先天性心臟病、心臟瓣膜病變等栓子栓塞也是青年腦梗死患者重要因素。另外，高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥也可以通過多種不同的途徑影響腦動脈供血，導(dǎo)致梗死的發(fā)生。吸煙及嗜酒均是動脈內(nèi)皮細胞強烈的刺激因素，會導(dǎo)致動脈硬化或動脈痙攣，腦供血不足或中斷［8］。本研究中，與18～34歲年齡段比較，35～45歲年齡段患者高脂血癥比例更高，說明在年長的青年腦梗死患者中，血脂代謝異常因素所起的作用更大。

影像學(xué)檢查在青年腦梗死的診斷、鑒別診斷和病因分析中有重要地位，本研究顯示，腦梗死部位包括腦葉、小腦、基底節(jié)及腦干，多發(fā)腦梗死169例，腔隙性腦梗死93例。MRI擴散加權(quán)成像為最敏感的的序列，發(fā)病30min后即可檢出。最常見腦梗死部位為基底節(jié)，占55．6%，前循環(huán)梗死占絕大部分，表明青年腦梗死好發(fā)于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)。其中梗死病灶呈多發(fā)性腦梗死占43．1%，有些病灶位于功能靜區(qū)和表現(xiàn)為無癥狀腦梗死，分析發(fā)現(xiàn)其多見于高血壓和糖尿病患者，與高血壓和糖尿病致腦動脈硬化有關(guān)，為青年腦梗死的影像學(xué)特點之一。部分患者無創(chuàng)性腦CTA 和MRA 檢查發(fā)現(xiàn)腦動脈狹窄（圖1）。腦血管數(shù)字減影造影檢查可以發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管的存在和病變類型，本研究接受DSA 檢查的57例患者中21例存在腦動脈狹窄。無創(chuàng)性腦CTA、MRA 和有創(chuàng)性腦DSA檢查均提示說明早發(fā)性腦動脈粥樣硬化可能是青年腦梗死的主要病因［9］。6例存在煙霧病，煙霧病是青年腦梗死病因之一。

圖1 A 示右側(cè)基底節(jié)腦梗死CTA 成像、右側(cè)大腦中動脈狹窄；B、C為同一病例，B 示DWI成像、急性梗死灶，C 示MRA 成像、左側(cè)大腦中動脈和雙側(cè)大腦后動脈顯示欠清、動脈狹窄

綜上所述，本地區(qū)青年腦梗死以男性多見，TOAST 分型以不明原因型（UND）比例最高，高血壓、高脂血癥為其最常見的危險因素，導(dǎo)致早發(fā)性腦動脈粥樣硬化為病因，表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗死多見和多發(fā)性腦梗死的影像學(xué)特點。早期發(fā)現(xiàn)和積極干預(yù)高血壓、高脂血癥、嗜煙酒等可控制的危險因素，可降低青年腦梗死的發(fā)病率。

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