CT指導(dǎo)下腦梗死早期靜脈溶栓治療的應(yīng)用分析

吳 境

湖北陽新人民醫(yī)院神經(jīng)科 陽新 435200

腦血管病是危害我國居民健康的主要疾病之一，以缺血性腦血管病為主，中國急性缺血性腦卒中診治指南［1］認(rèn)為，對發(fā)病3～6h的腦梗死患者推薦重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療，盡快使閉塞血管再通，恢復(fù)腦組織供血，改善缺血缺氧引起的損傷。利用CT，平掃（NECT）、CT灌注（CT perfusion，CTP）、CT血管造影（CT angiography，CTA）等多模式CT檢查評價急性期腦梗死缺血程度，顯示缺血半暗帶及病灶區(qū)域血管情況，從而指導(dǎo)早期個體化溶栓治療是國內(nèi)外研究的熱點［2-3］。筆者通過比較溶栓7d后不同臨床療效患者的血流動力學(xué)特征及血管再通情況，分析CT檢查對治療方案的指導(dǎo)意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012-10—2013-10在我科治療的37例急性腦梗死患者的臨床資料。入選患者均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會議制定的缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，首發(fā)癥狀包括一側(cè)肢體運動障礙，言語不清或失語，視物不清等急性腦梗死癥狀，經(jīng)CT平掃、CTP、CTA等多模式CT檢查選取符合靜脈溶栓治療病例，排除腦出血，肝腎功能不全，既往卒中史及有溶栓禁忌證的患者。男25例，女12例，年齡43～73歲，平均（62.1±7.4）歲。13例患者發(fā)病至入院時間＜3h，24例在發(fā)病3～6h入院，所有患者均簽署治療知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查：使用Siemens Somatom Sensation 64層CT掃描儀行常規(guī)橫斷面掃描，設(shè)定層厚、層間距為5mm。選取重點層面行CTP掃描，使用高壓注射器注射非離子對比劑約50mL并連續(xù)動態(tài)掃描，掃描條件為管電壓80kV，管電流270mA，將重組后的動態(tài)圖像傳輸至工作站（Siemens Wizard），使用專門軟件包（Perfusion CT）處理，記錄局部腦血流量（rCBF）、局部腦血容量（rCBV）、平均通過時間（MTT）和達(dá)峰時間（TTP），并生成彩色全腦灌注圖像。將相關(guān)數(shù)據(jù)導(dǎo)入Toshiba三維CT血管圖像軟件包進(jìn)行血管減影成像，生成動態(tài)CTA顯示腦圖血管圖。

1.2.2 靜脈溶栓治療：t-PA（愛通立，勃林格殷格翰）劑量為0.9mg／kg，最大不超過90mg，10%總劑量的t-PA使用注射器靜脈推注，剩余90%靜滴，持續(xù)1h以上。所有患者均接受適當(dāng)脫水，腦神經(jīng)保護(hù)藥物及活血化瘀治療，24h后口服阿司匹林。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床療效及并發(fā)癥評估［5］：記錄美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分，治療后7dNIHSS評分0或1分為痊愈；NIHSS評分較治療前降低＞4分為有效，其他為無效。根據(jù)影像學(xué)變化及NIHSS評分評估是否出現(xiàn)癥狀性腦出血。

1.3.2 不同療效CT特征：將痊愈、有效納入有效組，其他納入無效組。比較2組患者CT灌注成像下病變區(qū)局部腦血容量（rCBV）、局部腦血流量（rCBF）、平均通過時間（MTT）、達(dá)峰時間（TTP）的變化。血管狹窄分級采用TICI分級，分為0～Ⅲ級。血管閉塞為0級；嚴(yán)重狹窄，遠(yuǎn)端無血管分支，但有少量前向血流為Ⅰ級；有狹窄，遠(yuǎn)端可見部分血管分支，有前向血流為Ⅱ級；無明顯狹窄，遠(yuǎn)端分支顯示正常，前向血流通暢為Ⅲ級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT平掃特征 37例患者溶栓前頭顱CT平掃僅7例有早期腦梗死影像學(xué)表現(xiàn)，以病變區(qū)密度降低，局部腦溝消失為主；另30例CT平掃未見明顯病灶，在溶栓治療后7d復(fù)查CT平掃見低密度區(qū)。

2.2 神經(jīng)功能評分及臨床療效 37例患者痊愈3例（8.1%），有效27例（73.0%）；7例（18.9%）患者神經(jīng)功能無顯著改善，2例（5.4%）死亡，其中1例死于癥狀性腦出血，另1例為腦疝、肺部感染。有效組NIHSS評分為（7.4±2.5）分，無效組NIHSS評分（12.2±4.0）分，治療前后NIHSS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 CTP特征及治療前后參數(shù)變化 溶栓后7d復(fù)查CTP并比較相關(guān)參數(shù)，2組患者缺血中心區(qū)rCBF、rCBV無顯著差異，但有效組缺血邊緣區(qū)rCBF、rCBV較無效組增加（P＜0.05），而rMTT、TTP時間較無效組縮短（P＜0.05）。見表1。

表1 溶栓治療前、后缺血中心區(qū)與邊緣區(qū)各灌注參數(shù)值的比較 （±s）

表1 溶栓治療前、后缺血中心區(qū)與邊緣區(qū)各灌注參數(shù)值的比較 （±s）

注：與無效組比較，＊P＜0.05

組別缺血中心區(qū) 缺血邊緣區(qū)rCBF［mL／（100mg·min）］ rCBV（mL／100mg） rCBF［mL／（100mg·min）］ rCBV（mL／100mg） rMTT（s） TTP（s）有效組 0.19±0.13 0.26±0.17 0.87±0.16＊ 1.01±0.11＊ 1.13±0.41＊ 3.12±0.78＊無效組 0.12±0.07 0.21±0.13 0.32±0.14 0.95±0.10 1.5 7±0.52 5.11±1.89

2.4 CTA檢查及治療前后TICI分級變化 無效組TICI分級0級4例，1級3例，CTA檢查可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域血管狹窄；有效組TICI分級2級22例，3級8例，2組TICI分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

急性腦梗死是因動脈粥樣硬化、血栓引起的血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧的一系列病變過程，早期溶栓治療是目前治療的首選。CT平掃對早期腦梗死診斷價值有限，本次研究中37例患者溶栓前頭顱CT平掃僅7例有早期腦梗死影像學(xué)表現(xiàn)，而多模式CT檢查即CT平掃、CT灌注成像、CT血管造影技術(shù)可反應(yīng)腦梗死急性期病變程度及范圍，我們認(rèn)為其在指導(dǎo)腦梗死早期溶栓治療中具有重要價值。

CT灌注成像以核醫(yī)學(xué)放射性示蹤原理、中心容積理論為理論基礎(chǔ)，經(jīng)周圍靜脈團(tuán)注非離子型對比劑，對選定的興趣層面采用連續(xù)動態(tài)掃描，經(jīng)計算機(jī)利用時間-密度曲線計算出反映相關(guān)腦組織的血流灌注參數(shù)，即局部腦血容量（rCBV）、局部腦血流量（rCBF）、平均通過時間（MTT）、達(dá)峰時間（TTP）［6］。CTPI能在早期發(fā)現(xiàn)腦缺血病變部位和范圍，發(fā)病30min后即可顯示異常病灶，為診治提供影像學(xué)依據(jù)。既往研究發(fā)現(xiàn)，CT灌注成像的相關(guān)參數(shù)可在腦組織發(fā)生形態(tài)學(xué)改變前出現(xiàn)異常，腦梗死病變血管狹窄或閉塞會使相應(yīng)區(qū)域的CBF降低，首先引起缺血中心區(qū)神經(jīng)元壞死，缺血邊緣區(qū)神經(jīng)元為可逆性病變過程，半暗帶為其特征；隨著梗死時間延長，壞死區(qū)由中心向周圍擴(kuò)大，半暗帶隨缺血時間延長逐漸縮?。?-8］。

我們利用多模式CT成像對急性腦梗死早期診斷、判斷缺血半暗帶、評價缺血程度及病灶區(qū)血管狀況及指導(dǎo)個體化溶栓治療具有重要作用。我們通過圖像分析，而無效組患者的rCBF、rCBV明顯下降，MTT顯著延長，并與臨床癥狀相對應(yīng)。溶栓后7d后復(fù)查CTP，并比較相關(guān)參數(shù)，2組患者缺血中心區(qū)rCBF、rCBV無顯著差異，但有效組缺血邊緣區(qū)rCBF、rCBV較無效組增加，而rMTT、TTP時間較無效組縮短。由于缺血半暗帶區(qū)為可逆性低灌注，而早期溶栓治療可使閉塞血管再通，其療效與缺血半暗帶區(qū)微循環(huán)是否改善有關(guān)。CTA屬于非侵入性血管成像技術(shù)，可準(zhǔn)確顯示顱內(nèi)血管狀況，反映病灶區(qū)域血管閉塞部位、程度及側(cè)支循環(huán)狀況等，可輔助診斷、評估溶栓前后病情變化［9-10］。CTA顯示溶栓后無效組并未獲得神經(jīng)功能改善，可能與溶栓療效不明顯，缺血腦組織持續(xù)低灌注，導(dǎo)致半暗帶組織發(fā)展為不可逆性梗死有關(guān)。另外，神經(jīng)功能恢復(fù)不僅與閉塞血管是否再通有關(guān)，也與側(cè)支血管是否開放及血管重建時間快慢等相關(guān)，部分患者的缺血耐受能力低，壞死進(jìn)展較快有關(guān)［11］。

綜上所述，多模式CT指導(dǎo)治療方式可快速確定缺血半暗帶，可觀察全腦容積灌注及相應(yīng)區(qū)域血管分布，動態(tài)了解腦血流動力學(xué)變化，有效了解急性期腦梗死患者病灶區(qū)域缺血程度，對指導(dǎo)溶栓治療，評估患者預(yù)后具有重要作用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南撰寫組.中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南［J］.中華神經(jīng)科雜志，2011，44（12）：863-869.

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