從腦腑“以通為補(bǔ)”論治出血性腦卒中

陳國(guó)超，張根明，陳 璐，余漢霖，院立新

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病科，北京 100700）

出血性腦卒中急性期以半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)不利、偏身麻木等為主要臨床表現(xiàn)，或伴卒然昏仆，不省人事。其起病急驟，變化迅速，病情篤重，致殘率和病死率高，是危及生命最嚴(yán)重的疾病之一。清·喻昌《醫(yī)門法律·卷三·中風(fēng)門》云：“中風(fēng)一證，動(dòng)關(guān)生死安危，病之大而且重，莫有過于此者。”

1 出血性腦卒中病因病機(jī)

1．1 瘀血阻滯，脈道不利 《醫(yī)學(xué)綱目·中深半身不收舌難言》云：“中風(fēng)皆因脈道不利，血?dú)忾]塞也。”出血性腦卒中雖起病突然，但于發(fā)病前，機(jī)體已受到多種內(nèi)外因素影響，正虛、邪實(shí)日漸積累，即張景岳所謂“內(nèi)傷積損”，或因年老體虛，血行遲滯，或因素體虛弱，氣虛無(wú)力行血，血虛脈道枯澀，或因勞逸失度，過勞氣衰，過逸氣滯，皆致津血不行，留而為瘀［1］。瘀邪氤氳彌漫脈道，蘊(yùn)積日久，侵及脈管，沉積壁上，脈道不利，脈管失養(yǎng)，菲薄易損。當(dāng)遇天氣驟變、情志過極、勞力過度等誘因時(shí)，內(nèi)外合邪，氣血逆亂，上沖犯腦，絡(luò)破血溢而發(fā)病。

1．2 瘀停脈外，腦髓受壓 《素問·脈要精微論》曰：“頭者，精神之府?！蔽迮K六腑之精氣，皆上升于頭，以成七竅之用，腦乃清靈之腑。腦出血發(fā)生時(shí)，血溢腦脈之外，《血證論·瘀血》云：“既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血?！彪x經(jīng)之血壓迫腦髓，則腦髓失其“司運(yùn)動(dòng)，統(tǒng)感官，主明辨”之用，出現(xiàn)半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、言語(yǔ)不利等癥狀；離經(jīng)之血壓迫腦絡(luò)，則阻滯氣血運(yùn)行，使腦髓失于氣血榮養(yǎng)，亦不利于其功能的發(fā)揮［2］。瘀血少者，病情輕淺，可見在絡(luò)在經(jīng)之癥；瘀血重者，則直中臟腑而出現(xiàn)神昏竅閉之癥。

1．3 內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，風(fēng)火相煽年四十而陰氣自半，肝腎陰精虧虛，水不涵木，則肝陽(yáng)易亢，化風(fēng)上擾清竅。血脈瘀滯日久，加之瘀血溢于腦脈之外，亦可使筋脈失養(yǎng)而呈血瘀生風(fēng)之象?！端貑枴わL(fēng)論》：“風(fēng)者善行而數(shù)變?！背鲅阅X卒中具有病情暴急、變化迅速的特點(diǎn)，可歸結(jié)為“內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)”。肝腎陰虛，陽(yáng)亢化火生風(fēng)，或五志過極，氣郁化火動(dòng)風(fēng)，或血脈不暢，血瘀生風(fēng)化熱，常致風(fēng)火相煽為患。內(nèi)風(fēng)引火熱之邪，竄擾腦髓、脈絡(luò)。

1．4 血行不暢，痰水形成 血與津均來(lái)源于水谷精微，相互滲注化生，“津液和調(diào)，變化而赤為血”。在病理狀態(tài)下，瘀停脈外，脈道不利，血脈內(nèi)津液不能滲出脈外，血脈外津液亦不得入于脈中，環(huán)路受阻，津聚為水，水聚成痰，痰濁、水腫由是而生；痰水一旦形成，又會(huì)阻礙氣機(jī)，腦髓氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致瘀血停滯進(jìn)一步加重，成為惡性循環(huán)［3］。其次，瘀停腦竅，久而不去亦可轉(zhuǎn)化為痰水，即唐容川云：“血積日久，亦能化為痰水。”

1．5 諸邪化毒，損傷腦髓 出血性腦卒中血溢脈外，痰濁、水腫相繼形成，阻于腦絡(luò)，氣機(jī)不暢，郁而化火，自此瘀、風(fēng)、痰、火諸邪蜂起，膠結(jié)于腦髓，轉(zhuǎn)化成一種致病能力很強(qiáng)的邪氣，即毒邪?！督饏T要略心典》曰：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂?！逼浔谢馃嶂裕嬖⑻叼鲋?，膠固難除，勢(shì)盛難安，敗壞形體，攻伐臟腑，成為損傷腦髓的劇烈致病因素［4］。毒熏腦髓，則竅閉神昏；毒攻臟腑，則高熱、腑實(shí)不通、二便失禁、嘔血，變證叢生；甚則毒損元?dú)?，神明散亂，陰陽(yáng)離決而亡。

1．6 腦髓空虛，諸邪伏藏 腦髓由腎中所藏先天之精化生，受后天之精不斷充養(yǎng)，方可發(fā)揮“主任物、司明辨”之功能。在急性期腦髓為諸邪所傷，其后邪漸消退，但先天之精損傷不復(fù)，后天水谷精微雖能充養(yǎng)受損之腦髓，但腦髓得不到完全復(fù)原而呈腦髓空虛之態(tài)，業(yè)已脆弱菲薄之腦絡(luò)在短時(shí)間內(nèi)難以修復(fù)，而暗風(fēng)、伏火等邪氣亦無(wú)法完全消除，每遇誘因則可導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生。

2 腦腑“以通為補(bǔ)”的理論依據(jù)

葉天士認(rèn)為“脾宜升則健，胃宜降則和”。氣機(jī)升降是脾胃協(xié)調(diào)配合的基礎(chǔ)，胃作為六腑之一，不斷地參與水谷的受納、腐熟和傳導(dǎo)，進(jìn)行周而復(fù)始的虛實(shí)交替過程，這就要求胃氣始終保持通而不滯的狀態(tài)，據(jù)此，葉氏提出了胃腑“以通為補(bǔ)”的治療原則［5］?！端貑枴の迮K別論》云：“五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實(shí)。六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也?！敝赋觥拔迮K滿而不實(shí)，六腑瀉而不藏”的生理功能，建立了臟腑生理特性的基本理論框架。而腦為“奇恒之腑”，故而胃腑的“以通為補(bǔ)”“以通為用”的治則同樣適用于腦腑。

《靈樞·海論》曰：“腦為髓之海”；又曰：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒，目無(wú)所見，懈怠安臥?！庇墒牵瑲v代醫(yī)家多以腦宜充而不宜虧為由，每見腦病，則視其為虛，動(dòng)輒填精益腦，選熟地黃、山茱萸、肉蓯蓉等藥，用地黃飲子、補(bǔ)腦丸等方。對(duì)于因虛所致的腦病確有良效，而對(duì)于非“髓海不足”者卻鮮有效驗(yàn)，甚至有愈補(bǔ)愈見病深者。殊不知，腦病非唯虛證一端，腦病之治除補(bǔ)法之外，尚有通法［6］。

清·程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟》曰：“以汗、和、下、消、吐、清、溫、補(bǔ)八法盡之?！庇衷疲骸吧w一法之中，八法備焉；八法之中，百法備焉。病變雖多，而法歸于一?！卑朔ㄖ胁o(wú)“通”法，但若簡(jiǎn)單地將“通”法理解為“下”法，則有悖葉天士立“通”法之意。葉氏對(duì)“通”的解釋是：“通者，非流氣下親之謂，作通陰陽(yáng)訓(xùn)則可?！薄巴ㄗ猪毦繗庋庩?yáng)，便是看診要旨矣?！笨梢姡~氏的“通”不局限于下法之專攻熱結(jié)腸腑、燥屎下閉等有形之邪，而是主張通氣血陰陽(yáng)，既包括有形之邪，又包括無(wú)形之邪。旨在達(dá)到“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的狀態(tài)。

3 “以通為補(bǔ)”治療出血性腦卒中

出血性腦卒中以“瘀血阻滯、脈道不利”為病理基礎(chǔ)，在“血溢腦脈之外”后相繼發(fā)生瘀血壓迫腦髓、內(nèi)風(fēng)化火上炎、瘀血化為痰水上蒙腦竅、毒損腦髓的病理過程。諸環(huán)節(jié)均可戕害腦髓，而以瘀血為病機(jī)之本，痰水、風(fēng)火為加重因素，毒邪為損傷難復(fù)之因。脈外離經(jīng)之血壓迫腦髓，加之風(fēng)、痰、瘀、毒等有形實(shí)邪亦彌漫腦腑，阻遏腦絡(luò)氣機(jī)，氣血運(yùn)行遲滯，充養(yǎng)腦髓的血液相對(duì)于脈道通暢時(shí)大為減少［7］，使腦髓失于榮養(yǎng)，妨礙其功能的正常發(fā)揮。腦居天位，是至高至貴的清靈之腑，喜靜惡擾，不能容邪，邪犯則病。治當(dāng)“以通為補(bǔ)”，通調(diào)腦氣，使“元神之府”復(fù)元神之職。邪郁者，疏之使通；濁聚者，泄之使通；氣滯者，芳香通之；絡(luò)阻者，辛潤(rùn)通之；上逆者，降而通之；下閉者，瀉而通之［5］。使風(fēng)、痰、瘀、毒等邪氣盡消，如此，則邪實(shí)可去，腦得充養(yǎng)，腦竅清明。

4 典型病例

朱某，男，73歲，以“左側(cè)肢體活動(dòng)不利伴頭暈、惡心、嘔吐5h”于2014年10月10日就診?；颊?h前外出時(shí)突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴頭暈、惡心，無(wú)意識(shí)不清、言語(yǔ)不利及二便失禁，由急救車送至急診途中嘔吐數(shù)次，嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物，頭顱CT示：①右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，量約10mL；②左側(cè)側(cè)腦室旁、半卵圓中心梗死軟化灶。既往腦梗死病史4年，未遺留明顯后遺癥。無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等病史。無(wú)吸煙史、飲酒史。無(wú)家族遺傳病史。入院體格檢查：體溫37℃，心率64次／min，呼吸19次／min，血壓160／100mmHg，被動(dòng)體位，查體欠合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，視野正常。雙側(cè)額紋對(duì)稱，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角左偏，伸舌尚居中，頸軟，心肺查體未見明顯異常。左側(cè)偏身感覺障礙，左上肢、下肢肌力0級(jí)，肌張力減低，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常。左側(cè)巴賓斯基征及其等位征陽(yáng)性。舌紅，苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)），瘀血內(nèi)停、痰水形成證。西醫(yī)診斷：①腦出血（急性期）；②陳舊性腦梗死；③雙下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊形成；④高甘油三酯血癥。治療措施：①予甘露醇注射液125mL靜脈滴注，每8h一次，以脫水降顱壓；②醒腦靜注射液20mL加入0．9%氯化鈉注射液250mL靜脈滴注，每日1次，連續(xù)應(yīng)用14d以醒腦開竅；③立普妥降脂、穩(wěn)定斑塊；④中藥湯劑（全瓜蔞30g，茯苓20g，三七、莪術(shù)、清半夏各10g，生蒲黃9g，生大黃3g）活血化瘀、化痰通絡(luò)，共14劑，每日1劑，水煎，早晚分服。2014年10月25日患者出院時(shí)無(wú)頭暈、惡心、嘔吐，查體：雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，口角無(wú)歪斜，左側(cè)淺感覺較對(duì)側(cè)弱，左側(cè)肢體肌力3級(jí)。復(fù)查頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血吸收期。繼予腦血疏口服液（沃華醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20070059，每支10mL）服用3個(gè)月。3個(gè)月后隨訪，拄拐杖能行走，基本治愈，未出現(xiàn)后遺癥。

按 患者為老年男性，脈道不利，血?dú)忾]塞，血溢腦脈之外使腦髓失其“司運(yùn)動(dòng)，統(tǒng)感官，主明辨”之用，腦卒中癥狀迅速出現(xiàn)并達(dá)到高峰，血不利則生水，痰濁、水腫相繼形成，膠結(jié)于腦，腦髓失養(yǎng)。唯以祛除瘀血痰濁，方能復(fù)腦之職。對(duì)癥治療的同時(shí)予以中藥湯劑活血化瘀、化痰通絡(luò)，方中重用三七，李時(shí)珍云其“乃陽(yáng)明、厥陰血分之藥，故能治一切血病。”莪術(shù)氣香烈，能調(diào)氣通竅，著行氣破瘀之功，竅利則邪無(wú)所容而散矣；蒲黃乃手足厥陰血分藥也，生則能行，熟則能止，用以破瘀血而消腫；大黃性稟直遂，長(zhǎng)于下通，能入血分，破一切瘀血，功擅推陳致新，去陳垢而安腦腑，生用則其效更速；全瓜蔞與清半夏、茯苓同用，可導(dǎo)痰濁、滌痰垢、燥痰濕、利水氣。諸藥合用，則瘀血痰水得消，腦腑血脈得通，腦髓獲陰血津精之灌溉，自可發(fā)揮其功用。然腦髓為邪所傷，雖已祛邪，但正氣不復(fù)，故予腦血疏口服液（黃芪、水蛭、石菖蒲、牛膝、川芎）活血化瘀兼益氣，標(biāo)本兼顧。

5 結(jié)語(yǔ)

許叔微《普濟(jì)本事方》云：“邪之所湊，其氣必虛。留而不去，其病則實(shí)?！睆堊雍透赋觯骸胺蛐爸腥?，輕則傳久而自盡，頗則傳久而難已，更甚則暴死?！敝赋鲈谥委熒响钚笆侵饕矫?。扶正和祛邪，相輔相成，扶正即可祛邪，祛邪即可安正，然先行祛除邪氣，則正氣免于邪正交爭(zhēng)之疲，不為邪氣所困，自可漸緩復(fù)原，此為推陳致新之用。王肯堂《證治準(zhǔn)繩·諸血門》中載：“吾鄉(xiāng)有善醫(yī)者，每治失血蓄妄，必先以快藥下之，或問失血復(fù)下，虛何以當(dāng)？則曰：血既妄行，迷失故道，不去蓄，利瘀，則以妄為常，曷以御之？且去者自去，生者自生，何虛之有？”誠(chéng)其所言矣。出血性腦卒中治之以通法，實(shí)乃以通達(dá)補(bǔ)也。腦腑以通為補(bǔ)，非言腦腑無(wú)虛證，更非謂腦腑無(wú)補(bǔ)法，即出血性腦卒中以通為補(bǔ)，非“通而不補(bǔ)”，對(duì)于因虛所致者，當(dāng)切實(shí)補(bǔ)而不滯，補(bǔ)而兼通。如此，方能使氣血陰陽(yáng)調(diào)順，以獲良效。

［1］院立新，陳澈，李凈婭，等．出血性中風(fēng)病機(jī)再認(rèn)識(shí)［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014，12（1）：111－112．

［2］張根明，周莉，崔方圓，等．出血性中風(fēng)病因病機(jī)新認(rèn)識(shí)［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11（1）：87－88．

［3］林俊杰，梁冠璧，毛煒．張仲景“血不利則為水”與活血化瘀治療水腫［J］．實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013，27（4S）：94－95．

［4］王嘉麟，王玉來(lái)，郭蓉娟，等．淺談中風(fēng)病急性期熱毒的辨識(shí)［J］．中醫(yī)雜志，2011，52（9）：740－743．

［5］陳銀燦，來(lái)壽良．葉天士“胃腑以通為補(bǔ)”探析［J］．黑龍江中醫(yī)藥，2004（2）：5－6，29．

［6］周文獻(xiàn)．通法在腦病中的應(yīng)用淺析［J］．中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2003，18（11）：697．

［7］劉曉燕，張軍平．從腦腑“以通為補(bǔ)”論治眩暈［J］．新中醫(yī)，2013，45（5）：11－13．