系統(tǒng)性紅斑狼瘡妊娠時(shí)機(jī)選擇在改善妊娠結(jié)局中的意義

沈明虹，楊 茵，孫 陽(yáng)(福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科，福州 350001;通訊作者，E-mail:yangyin8995@126.com)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種自身免疫性結(jié)締組織疾病，好發(fā)于育齡婦女，發(fā)病率為0.01%-0.4%。臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)和器官功能受損的癥狀。其在妊娠婦女中的發(fā)病率為1/2 966［1］。系統(tǒng)性紅斑狼瘡妊娠后常反復(fù)發(fā)生自然流產(chǎn)、胚胎停育、胎死宮內(nèi)、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)及窒息等不良妊娠結(jié)局。本文通過(guò)對(duì)我院46例妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討影響妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡的相關(guān)因素，分析妊娠合并SLE患者妊娠結(jié)局不良的主要原因，從而提出SLE的適宜妊娠時(shí)機(jī)，加強(qiáng)孕期管理，預(yù)防病情惡化及胎兒丟失，以提高產(chǎn)科質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建省立醫(yī)院婦產(chǎn)科2003-01～2012-12間收治的46例妊娠合并SLE患者，年齡為18-38歲，平均年齡(26.8±4.4)歲。選取我院同期正常妊娠孕婦50例作為對(duì)照組，年齡為19-40歲，平均年齡(28.7±4.1)歲;43例定期產(chǎn)檢，產(chǎn)檢次數(shù)9-14次，未定期產(chǎn)檢7例，產(chǎn)檢次數(shù)1-5次;50例孕婦孕期或入院后各項(xiàng)化驗(yàn)及檢查未見(jiàn)明顯異常。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及病情輕重評(píng)估

46例患者均以1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)［2］，包括11項(xiàng)癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查(包括血清學(xué)、免疫學(xué)等)，符合其中的4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，且必須有一項(xiàng)為免疫學(xué)異常，即診斷為SLE。

1.3 分組標(biāo)準(zhǔn)

①指導(dǎo)性妊娠組:處于SLE控制期及緩解期達(dá)6個(gè)月以上妊娠者，即孕前經(jīng)治療病情緩解，已停用激素1年以上或小劑量強(qiáng)的松5-15 mg/d維持，已停用細(xì)胞毒性藥物半年以上，如伴狼瘡性腎炎，其血壓、腎功能正常，24 h尿蛋白定量＜3 g/24 h，在醫(yī)生指導(dǎo)下妊娠者，共25例;②非指導(dǎo)性妊娠組:孕前1年內(nèi)SLE病情活動(dòng)或孕期初發(fā)的SLE病例，共21例。

1.4 指導(dǎo)性妊娠組與非指導(dǎo)性妊娠組孕期治療情況

①指導(dǎo)性妊娠組:25例孕期均定期產(chǎn)檢，產(chǎn)檢次數(shù)9-14次。孕前已停用激素者，妊娠后服用潑尼松5-10 mg/d;在孕前服用潑尼松5-15 mg/d者，妊娠后激素劑量加倍，其中2例同時(shí)服用羥氯喹0.1-0.4 g/d，3 例孕期因狼瘡活動(dòng)，增加潑尼松用量，最大劑量為20 mg/d。分娩后予甲強(qiáng)龍40 mg/d或氫化可的松100 mg/d靜滴共3 d，或潑尼松加倍，3 d后酌情減量。②非指導(dǎo)性妊娠組:21例中孕期定期產(chǎn)檢12例，產(chǎn)檢次數(shù)7-14次;未定期產(chǎn)檢9例，產(chǎn)檢次數(shù)0-5次。孕前已確診SLE者，孕前潑尼松用量17.5-30 mg/d，孕期均出現(xiàn)不同程度狼瘡活動(dòng)，最大劑量達(dá)60 mg/d，5例同時(shí)加用羥氯喹0.2 g-0.4 g/d。分娩后予甲強(qiáng)龍 40-80 mg/d 或氫化可的松100 mg/d靜滴共3 d，或潑尼松加倍。4例入院后血凝提示高凝者，分娩前及產(chǎn)后24 h后予低分子肝素鈉1支(6 250 U)/d皮下注射抗凝治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)或 Fisher檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SLE組與對(duì)照組妊娠結(jié)局的比較

SLE組中指導(dǎo)性妊娠組成功分娩的有25例，足月分娩21例，早產(chǎn)4例，無(wú)妊娠丟失;胎兒生長(zhǎng)受限(FGR)0例，胎兒宮內(nèi)窘迫0例，新生兒窒息1例。非指導(dǎo)性妊娠組成功分娩16例，足月分娩8例，早產(chǎn)8例;妊娠丟失5例，胎兒丟失率23.8%，1例于孕8周自然流產(chǎn)，3例因狼瘡活動(dòng)分別于孕9周、19+6周及孕24周引產(chǎn);FGR7例，胎兒宮內(nèi)窘迫3例，新生兒窒息2例。對(duì)照組48例足月分娩，2例早產(chǎn)，F(xiàn)GR 0例，巨大兒5例，胎兒宮內(nèi)窘迫2例，新生兒窒息1例(見(jiàn)表1)。

表1 SLE組與對(duì)照組妊娠結(jié)局比較

對(duì)SLE組(妊娠丟失者除外)與對(duì)照組進(jìn)行分析表明，指導(dǎo)性妊娠組分娩時(shí)間及新生兒體重均小于對(duì)照組，而早產(chǎn)及新生兒窒息發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因?qū)φ战M與指導(dǎo)性妊娠組FGR均為0例，故對(duì)兩組FGR未進(jìn)行比較。非指導(dǎo)性妊娠組與指導(dǎo)性妊娠組相比，早產(chǎn)及FGR發(fā)生率均較高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組間新生兒窒息發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。非指導(dǎo)性妊娠組分娩時(shí)間和新生兒體重小于指導(dǎo)性妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 指導(dǎo)性妊娠組與非指導(dǎo)性妊娠組孕期并發(fā)癥及結(jié)局比較

非指導(dǎo)性妊娠組孕期并發(fā)癥如感染、心功能不全及多臟器功能衰竭的發(fā)生率均明顯高于指導(dǎo)性妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)表2)。非指導(dǎo)組孕期初次發(fā)病者病情多較重，4例以多臟器功能衰竭為首發(fā)表現(xiàn)，1例產(chǎn)后多臟器功能衰竭者未能及時(shí)確診及病因治療而死亡;3例治療性引產(chǎn)。而指導(dǎo)性妊娠組無(wú)母嬰死亡。

表2 指導(dǎo)性妊娠組與非指導(dǎo)性妊娠組孕期并發(fā)癥的比較 例(%)

2.3 指導(dǎo)性妊娠組和非指導(dǎo)性妊娠組分娩方式的比較

指導(dǎo)性妊娠組成功分娩孕婦25例，剖宮產(chǎn)7例，剖宮產(chǎn)率28.0%;陰道分娩18例，陰道分娩率72.0%。非指導(dǎo)性妊娠組成功分娩孕婦16例，剖宮產(chǎn)14例(87.5%);陰道分娩 2 例(12.5%)。非指導(dǎo)性妊娠組剖宮產(chǎn)率明顯高于指導(dǎo)性妊娠組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.8，P ＜0.05)。非指導(dǎo)性妊娠組剖宮產(chǎn)指征中以繼發(fā)妊娠并發(fā)癥(重度子癇前期、心功能不全、肺動(dòng)脈高壓及多臟器功能衰竭)為主，占64.3%(9/14);指導(dǎo)性妊娠組剖宮產(chǎn)指征中以瘢痕子宮、社會(huì)因素、產(chǎn)程異常及中央性前置胎盤等非妊娠并發(fā)癥為主，占71.4%(5/7)，而妊娠并發(fā)癥重度子癇前期僅占28.6%(2/7)。

2.4 新生兒紅斑狼瘡的發(fā)生情況

非指導(dǎo)性妊娠組有1例抗SSA抗體和抗SSB抗體陽(yáng)性患者的新生兒雙下肢見(jiàn)片狀紅色皮損，考慮為新生兒紅斑狼瘡皮疹(見(jiàn)圖1)。指導(dǎo)性妊娠組沒(méi)有新生兒發(fā)生紅斑狼瘡皮疹。

圖1 新生兒紅斑狼瘡皮損

3 討論

3.1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡對(duì)妊娠結(jié)局的影響

妊娠期體內(nèi)雌激素及泌乳素水平升高，可誘發(fā)免疫變態(tài)反應(yīng)，加重受累的腎臟及心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)或加重SLE，惡化率達(dá)50%-60%，孕前及孕期病情活動(dòng)者，孕產(chǎn)婦死亡率達(dá)2%-3%［3］。SLE對(duì)妊娠的影響主要表現(xiàn)為妊娠結(jié)局不良，包括流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)及FGR等［4］。妊娠合并SLE患者流產(chǎn)或死胎的發(fā)生率約為10%-35%，其受多種因素影響，包括疾病活動(dòng)、腎臟損害、高血壓、母體狼瘡抗凝物(LA)陽(yáng)性等［3，5］，尤其是合并腎功能障礙的患者，其胎兒丟失率高達(dá)34%-50%［6］。本研究中非指導(dǎo)性妊娠組胎兒丟失率較高23.8%(5/21)，考慮與其孕期SLE活動(dòng)、病情未控制、并發(fā)癥較多有關(guān)。

3.2 妊娠期及產(chǎn)褥期監(jiān)護(hù)

①母體監(jiān)測(cè):SLE患者妊娠屬高危妊娠，孕期應(yīng)密切產(chǎn)檢和風(fēng)濕內(nèi)科隨診，注意觀察有無(wú)狼瘡活動(dòng)的臨床癥狀和體征，如面部蝶形紅斑、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍、光敏等。定期測(cè)量血壓、體重、宮高及腹圍，密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、血凝功能、血沉、C-反應(yīng)蛋白(CRP)及相關(guān)免疫學(xué)指標(biāo)。本研究中妊娠合并SLE組共有7例并發(fā)感染，包括肺部感染、切口感染及足部感染等，故孕期及產(chǎn)后應(yīng)注意患者有無(wú)發(fā)熱等感染征象，早發(fā)現(xiàn)，早治療。9例孕期初次發(fā)病的SLE患者病情多較重，并發(fā)癥多，有4例以多臟器功能衰竭為首發(fā)表現(xiàn)，其中1例于產(chǎn)后出現(xiàn)多臟器功能衰竭未及時(shí)確診而死亡，因此，對(duì)于不明原因的多臟器功能衰竭患者，應(yīng)檢查自身免疫全套以排除SLE。②胎兒及新生兒的監(jiān)測(cè):SLE患者的胎兒系高危兒，圍生期應(yīng)加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，早孕期B超確定胎齡，并了解胚胎發(fā)育情況，中孕期優(yōu)生彩超檢查排除胎兒畸形，必要時(shí)行胎兒超聲心動(dòng)圖了解胎兒心臟受損情況。孕晚期加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，指導(dǎo)患者自測(cè)胎動(dòng)，如發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)及胎心異常，及時(shí)處理。新生兒紅斑狼瘡較少見(jiàn)，其以暫時(shí)性狼瘡性紅斑及先天性的心臟傳導(dǎo)阻滯者為特征，僅出現(xiàn)在約1%有抗SSA(Ro)抗體和/或抗SSB(La)抗體的SLE婦女中。主要表現(xiàn)為環(huán)形紅斑，伴或不伴有脫屑，類似亞急性皮膚型紅斑狼瘡的皮損表現(xiàn)，一般產(chǎn)后幾周出現(xiàn)，也可出生后立即出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，皮損主要分布于頭皮、眼眶周圍、顏面及頸部等曝光部位。本研究非指導(dǎo)性妊娠組有1例抗SSA抗體和抗SSB抗體陽(yáng)性患者的新生兒雙下肢見(jiàn)片狀紅色皮損，考慮為新生兒紅斑狼瘡皮疹。

3.3 SLE患者妊娠時(shí)機(jī)的選擇

SLE與妊娠相互影響，孕期密切監(jiān)護(hù)的同時(shí)，妊娠時(shí)機(jī)的選擇也至關(guān)重要。SLE患者妊娠期病情的惡化率與受孕時(shí)SLE的疾病狀態(tài)密切相關(guān)［7］。本研究中指導(dǎo)性妊娠組均為孕前SLE病情處于緩解期及控制期達(dá)6個(gè)月以上者，孕期病情大多穩(wěn)定，其早產(chǎn)率及FGR發(fā)生率均低于非指導(dǎo)性妊娠組，孕期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于非指導(dǎo)性妊娠組。非指導(dǎo)性妊娠組剖宮產(chǎn)率明顯高于指導(dǎo)性妊娠組，與非指導(dǎo)性妊娠組孕前SLE病情控制不佳，孕期均有不同程度狼瘡活動(dòng)，妊娠并發(fā)癥較多密切相關(guān)。

由此可見(jiàn)，SLE患者在疾病控制基礎(chǔ)上選擇緩解期及控制期作為妊娠時(shí)機(jī)，將有助于改善其妊娠結(jié)局。

［1］Keshita Y，Turumi Y，Touma S，et al.Successful delivery in a pregnant woman with lupus anticoagulant positive systemic lupus erythematosus treated with double filtration plasmapheresis［J］.Ther Apher，2001，5(1):22-24.

［2］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:691-694.

［3］Khamashta MA.Systemic lupus erythematosus and pregnancy［J］.Best Pract Res Clin Rheumatol，2006，20(4):685-694.

［4］Lark CA，Spitzer KA，Nadler JN，et al.Preterm deliveries in women with systemic lupus erythematosus［J］.J Rheumatol，2003，30(10):2127-2132.

［5］Gordon C.Pregnancy and autoimmune diseases［J］.Best Pract Res Clin Rheumatol，2004，18(3):359-379.

［6］Meyer O.Making pregnancy safer for patients with lupus［J］.Joint Bone Spine，2004，71(3):178-182.

［7］余海燕，劉興會(huì).妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，24(7):385-387.