全程減壓與常規(guī)顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的療效比較

別小華，薛俊剛，袁武軍，常樹林，曹 磊，馮清亮(西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院功能神經(jīng)外科，西安710054;通訊作者，E-mail:biexiaohuadejia@sina.com)

面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)是面部不自主、無規(guī)律陣發(fā)性抽搐，絕大多數(shù)患者是單側(cè)HFS，僅極少數(shù)患者為雙側(cè)HFS［1］。盡管HFS通常被認(rèn)為是由于血管壓迫引起，但還有一些其他的病因?qū)W學(xué)說。國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查顯示HFS每年發(fā)病率為11/100萬，多為中年后發(fā)病，女性略多于男性，青少年少見［2］。1967年Jannetta首先提出顯微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)的定義，提出神經(jīng)根出腦干區(qū)(root entry zone，REZ)的概念，認(rèn)為小腦橋腦角面神經(jīng)根部受責(zé)任血管壓迫，發(fā)生神經(jīng)髓鞘缺失現(xiàn)象，神經(jīng)纖維之間沖動(dòng)發(fā)生短路，從而導(dǎo)致HFS。MVD則是將壓迫面神經(jīng)根部的責(zé)任血管移動(dòng)位置，減輕REZ的壓力，達(dá)到阻斷異常傳導(dǎo)的治療目的，Jannetta一直在致力于HFS病因?qū)W研究及改進(jìn)MVD術(shù)式，取得了很大的成績［3］，自20世紀(jì)70年代以來隨著MVD的推廣，許多學(xué)者開始采用 MVD 治療 HFS，并取得了較好療效［4，5］。自從2005年以來我們僅將REZ區(qū)血管墊離面神經(jīng)根部，但仍然有個(gè)別患者的癥狀不能得到緩解。目前，國內(nèi)外有許多學(xué)者提出全程減壓概念，即從面神經(jīng)出腦干區(qū)到進(jìn)入內(nèi)耳孔處的整段面神經(jīng)都要減壓［6］，為了判斷療效，我們?cè)O(shè)計(jì)了全程減壓與常規(guī)MVD治療HFS對(duì)照性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

所有原發(fā)性HFS病例均為西安市紅會(huì)醫(yī)院功能神經(jīng)外科2009-01～2011-01經(jīng)過臨床診斷，入院后行磁共振檢查排除繼發(fā)性HFS的病例，排除A型肉毒素注射6個(gè)月以內(nèi)的病例，共有98例，病例按照收治順序單數(shù)被分為常規(guī)減壓術(shù)組，復(fù)數(shù)被分為全程減壓術(shù)組。該研究已經(jīng)通過西安市紅會(huì)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，同時(shí)患者均簽署知情同意書。常規(guī)減壓術(shù)組49例全部采用常規(guī)MVD，其中男性15例，女性34例，年齡37-67歲。中位數(shù)為53歲，平均年齡54.2 歲，病程 1.2-12.2 年，中位數(shù)為 6.8年，平均7.2年。全程減壓術(shù)組49例全部采用全程的MVD，其中男性18例，女性31例，年齡30-71歲，中位數(shù)為 56 歲，平均 55.2 歲，病程 2.0-16.4年，中位數(shù)為5.3年，平均6.3年。

1.2 臨床表現(xiàn)

98例入院患者均表現(xiàn)為一側(cè)面部肌肉出現(xiàn)陣發(fā)性、不受意識(shí)控制，頻繁地面部肌肉抽動(dòng)。89例發(fā)病初期先出現(xiàn)下眼瞼痙攣，隨時(shí)間延長抽搐范圍擴(kuò)大到面部的其他肌肉。9例發(fā)病開始就已經(jīng)有口角抽動(dòng)，之后病情呈進(jìn)行性發(fā)展，癥狀逐漸加重，15例伴有不同程度的耳鳴。98例病例按照HFS程度對(duì)所有病例分級(jí)(Cohen Alert分級(jí))。常規(guī)減壓術(shù)組49例原發(fā)性HFS患者其中左側(cè)抽動(dòng)30例，右側(cè)抽動(dòng)19例，其中痙攣等級(jí)Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)19例。全程減壓術(shù)組49例中左側(cè)面部抽動(dòng)28例，右側(cè)抽動(dòng)21例，其中痙攣Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)26例，Ⅳ級(jí)20例。

1.3 影像學(xué)檢查

所有病例在手術(shù)前常規(guī)行磁共振(采用美國GE公司產(chǎn)的1.5Tesla超導(dǎo)型磁共振機(jī))檢查，使用三維時(shí)間飛越效應(yīng)-穩(wěn)態(tài)毀損梯度回波采集序列(3D-TOF-SPGR)來行磁共振斷層血管成像(magnetic resonance tomographic angiography，MRTA)檢查，目的是排除繼發(fā)因素造成HFS，初步判斷造成HFS的責(zé)任血管，對(duì)于存在責(zé)任血管壓迫的這98例患者進(jìn)行MVD手術(shù)。

1.4 手術(shù)治療

①共同步驟:取耳后平行于發(fā)際斜切口，切口長度約4-6 cm，在乳突根部鉆一個(gè)骨孔，擴(kuò)大骨孔至直徑1.5-2 cm，倒“T”型剪開硬腦膜，緩慢釋放小腦延髓池腦脊液，顯露出后組顱神經(jīng)及面、聽神經(jīng)。觀察壓迫面神經(jīng)根部的責(zé)任血管，并在責(zé)任血管與腦干之間放置聚四氟乙烯(Teflon)棉固定責(zé)任血管，無活動(dòng)性出血后，嚴(yán)密縫合硬腦膜。將鉆骨孔時(shí)的骨渣放回骨孔處。逐層縫合枕肌及頭皮各層，手術(shù)完畢。②兩組手術(shù)方式差異之處:常規(guī)減壓術(shù)組直接顯露面神經(jīng)根部，顯露出面神經(jīng)根出腦干區(qū)(REZ)，將對(duì)REZ造成壓迫的責(zé)任血管墊離REZ。全程減壓術(shù)組先顯露REZ，對(duì)REZ造成壓迫的責(zé)任血管墊離REZ，再檢查面神經(jīng)腦池段，與面神經(jīng)有接觸和壓迫的所有血管都分離，墊離或粘離開面神經(jīng)干［7］。

1.5 效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)所有手術(shù)患者進(jìn)行定期隨訪，通過電話問詢、信訪或門診定期復(fù)診方式進(jìn)行，隨訪時(shí)間點(diǎn)定在:術(shù)后立即，術(shù)后1周，術(shù)后1月，術(shù)后3月，術(shù)后6月及術(shù)后1年6個(gè)時(shí)間點(diǎn)。觀察的主要內(nèi)容即面肌痙攣癥狀是否消失、減輕、無效以及是否復(fù)發(fā)，術(shù)后面肌痙攣癥狀立即消失為立即愈合，術(shù)后1周至6月消失為延遲愈合，術(shù)后1年以上癥狀仍未消失為手術(shù)無效。術(shù)后1年內(nèi)癥狀消失或減輕均稱手術(shù)有效。另外，術(shù)后并發(fā)癥情況也是本研究的主要內(nèi)容，主要包括面肌癱瘓、聽力障礙、吞咽困難、聲音嘶啞、腦脊液漏、顱內(nèi)出血、腦梗死、眩暈、耳鳴、顱內(nèi)感染等常見并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)處理均采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，兩組間均數(shù)比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);兩組間率或構(gòu)成比的比較使用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，P＜0.05代表統(tǒng)計(jì)學(xué)上有差異。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組患者的性別、發(fā)病側(cè)別以及痙攣級(jí)別經(jīng)過χ2檢驗(yàn)得出 P 值分別為 0.521，0.681，0.861，均大于0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組年齡、病程經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)得出P值分別為0.733，0.362，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組HFS患者的治療療效的比較

2.2.1 術(shù)后隨訪情況 本研究結(jié)果中未出現(xiàn)漏訪、失訪病例。常規(guī)減壓術(shù)組:49例患者術(shù)后經(jīng)過定期隨訪發(fā)現(xiàn):手術(shù)后HFS立即消失35例;1周后消失3例，減輕8例，無效3例;1月后消失3例，減輕6例，無效2例;3個(gè)月消失3例，減輕5例;半年后消失1例，減輕4例;1年后消失0例，減輕4例。49例患者無無效及復(fù)發(fā)病例。35例患者手術(shù)后HFS立即消失為立即愈合，10例在1周至半年內(nèi)逐漸消失為延遲愈合，其他為4例減輕病例。

全程減壓術(shù)組:49例患者手術(shù)后經(jīng)過定期隨訪發(fā)現(xiàn):手術(shù)后HFS立即消失35例;1周后消失2例，減輕7例，無效5例;1月后消失6例，減輕4例，無效2例;3個(gè)月消失2例，減輕3例，無效1例，半年后消失1例，減輕2例，無效1例;1年后消失0例，減輕2例，無效1例。49例病人也無復(fù)發(fā)病例。35例立即愈合，11例延遲愈合，2例減輕病例，1例無效病例(見表1)。

2.2.2 療效分析 ①常規(guī)減壓術(shù)組和全程減壓術(shù)組患者通過1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)常規(guī)減壓術(shù)組有45例HFS消失，4例減輕;全程減壓術(shù)組有46例HFS消失，2例減輕，1例無效，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。因此認(rèn)為常規(guī)減壓術(shù)組與全程減壓術(shù)組病人的1年內(nèi)的治療效果無明差異。②常規(guī)減壓術(shù)組與全程減壓術(shù)組病人在手術(shù)后的恢復(fù)過程中有一部分病人出現(xiàn)延遲愈合，通過卡方檢驗(yàn)對(duì)兩組HFS愈合情況進(jìn)行比較，得出P=0.954，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此認(rèn)為常規(guī)減壓術(shù)組與全程減壓術(shù)組病人發(fā)生立即愈合、遲發(fā)愈合及其他情況的比較無明顯區(qū)別。

表1 兩組HFS患者療效的比較 (例)Table 1 Com parison of the efficiency of whole-range microvascular decom pression versus conventional decompression for hemifacial spasm (cases)

2.2.3 術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥 ①手術(shù)后的常見不良反應(yīng):主要為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、頸部不適、發(fā)熱，經(jīng)過對(duì)癥治療后出院時(shí)患者癥狀都能基本消失或好轉(zhuǎn)。②手術(shù)后并發(fā)癥:所有手術(shù)后病例記錄面肌癱瘓、聽力障礙、吞咽困難、聲音嘶啞、腦脊液漏、顱內(nèi)出血、腦梗死、眩暈、耳鳴、顱內(nèi)感染等常見并發(fā)癥，結(jié)果見表2。因?yàn)椴l(fā)癥發(fā)生率過低，樣本量不足，無法準(zhǔn)確判斷兩者區(qū)別，另外，本研究中兩組的區(qū)別在于對(duì)面神經(jīng)的處理不同，因此腦脊液漏屬于不相關(guān)的并發(fā)癥，在除去腦脊液漏這一并發(fā)癥后，這兩組并發(fā)癥的概率2/45和5/46。所以，常規(guī)減壓術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率(4.4%)似乎要低于全程減壓術(shù)組(10.9%)。

表2 兩組HFS患者手術(shù)后并發(fā)癥比較 (例)Table 2 Com parison of postoperative complications of whole-range microvascular decom pression versus conventional decom pression method for hemifacial spasm (cases)

3 討論

20世紀(jì)60-70年代的末期，MVD的安全性和有效性逐漸被世界各國神經(jīng)外科醫(yī)生接受［4，8］。但是目前沒有客觀指標(biāo)指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)生判斷責(zé)任血管。神經(jīng)科醫(yī)生判斷責(zé)任血管僅僅依靠個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)減壓區(qū)域主要是在REZ，目前的文獻(xiàn)資料顯示各手術(shù)醫(yī)生MVD手術(shù)后HFS癥狀的緩解率各不相同，對(duì)于行MVD后癥狀得不到緩解，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為是由于墊棉放置位置錯(cuò)誤所致［9-11］，而一些作者提出應(yīng)當(dāng)對(duì)于面神經(jīng)REZ及腦池段的神經(jīng)干均做減壓，能夠提高手術(shù)的有效率［12］。

3.1 全程減壓術(shù)并不能提高HFS治療率

為了明確全程減壓術(shù)的手術(shù)療效，我們?cè)O(shè)計(jì)了常規(guī)減壓手術(shù)與全程減壓術(shù)的病例對(duì)照研究。通過隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)常規(guī)減壓術(shù)組有45例HFS消失，4例減輕;全程減壓術(shù)組有46例HFS消失，2例減輕，1例無效，二者通過卡方檢驗(yàn)可知，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.432)，因此認(rèn)為常規(guī)減壓術(shù)組與全程減壓術(shù)組患者的1年內(nèi)的治療效果無明差異。常規(guī)減壓術(shù)組治愈率為91.8%，癥狀減輕率為8.2%，總有效率為100%;全程減壓組的治愈率為93.9%，癥狀減輕率為 4.0%，無效復(fù)發(fā)率為 2.1%，總有效率為97.8%，兩組病例總治愈率為92.9%，癥狀減輕率為6.1%，總有效率為99%。說明采用全程面神經(jīng)減壓術(shù)能同常規(guī)減壓術(shù)一樣都能獲得比較高的手術(shù)治愈率，但不能減少復(fù)發(fā)率及無效率。

有一些作者認(rèn)為當(dāng)REZ無明顯壓迫血管時(shí)，可以探查面神經(jīng)腦池段，對(duì)腦池段有壓迫的血管行全程減壓術(shù)［13］，我們?cè)趦山M病例手術(shù)中發(fā)現(xiàn)所有病例在REZ都發(fā)現(xiàn)了責(zé)任血管，有些血管顯示為明顯壓迫面神經(jīng)根部，而有一些血管表現(xiàn)為稍微分離，由于術(shù)中采用側(cè)臥位，釋放了腦脊液以及牽拉小腦組織，都有可能引起腦組織及血管的漂移，因此在面神經(jīng)根部，范圍在0.5 cm以內(nèi)的血管我們均認(rèn)為可能成為是責(zé)任血管。當(dāng)然因漂移因素存在，可能存在責(zé)任血管的誤判，但因?yàn)椴捎猛粋€(gè)標(biāo)準(zhǔn)，兩組出現(xiàn)誤差機(jī)會(huì)均等。

3.2 全程減壓術(shù)為什么不能提高治愈率

分析全程減壓術(shù)為什么不能提高HFS治愈率，筆者考慮雖然面神經(jīng)干有一些血管接觸，但由于面神經(jīng)干有完整的髓鞘組織包裹，即使有血管壓迫、接觸，也難以破壞髓鞘組織，因此很難造成神經(jīng)纖維間的短路發(fā)生，而且神經(jīng)干區(qū)神經(jīng)相對(duì)比較游離，即使有血管壓迫，神經(jīng)干存在一定的活動(dòng)度，從而也減輕了血管對(duì)神經(jīng)的壓迫強(qiáng)度。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥的對(duì)比

在常規(guī)減壓術(shù)治療HFS病例中出現(xiàn)了1例面肌癱瘓患者，面癱在手術(shù)后立即發(fā)生，該患者手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)被小腦前下動(dòng)脈纏繞，分離較為困難，在面神經(jīng)根部操作較多，經(jīng)過4個(gè)月的恢復(fù)，面癱癥狀消失，1例病人手術(shù)后出現(xiàn)耳鳴，經(jīng)過1年治療，病情稍好轉(zhuǎn)，1例出現(xiàn)傷口腦脊液漏，經(jīng)過加縫傷口愈合。全程減壓術(shù)組出現(xiàn)了3例面肌癱瘓患者，其中2例為手術(shù)后立即發(fā)生，其中1例術(shù)中因有多根血管壓迫，血管分離較困難，放置墊棉較多，經(jīng)過各種神經(jīng)恢復(fù)治療，但面癱癥狀改善輕微，另1例患者在手術(shù)時(shí)因?yàn)槊嫔窠?jīng)根部及神經(jīng)干部都有血管壓迫，均要分離，墊離干部血管較困難，墊離血管后分支血管可疑有張力存在，此病例手術(shù)后也出現(xiàn)聽力喪失，隨診發(fā)現(xiàn)該患者雖然手術(shù)后面癱癥狀明顯，但經(jīng)過2月的神經(jīng)恢復(fù)治療，面癱癥狀已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，但聽力無任何恢復(fù)。1例患者出現(xiàn)遲發(fā)型面癱，經(jīng)過1月治療治愈。1例病人出現(xiàn)耳鳴，考慮手術(shù)中的牽拉過度。全程減壓術(shù)組共出現(xiàn)了5例手術(shù)后的并發(fā)癥，其中2例發(fā)生在同一個(gè)患者。并發(fā)癥例數(shù)占并發(fā)癥總數(shù)的62.5%，而常規(guī)減壓僅出現(xiàn)了3例并發(fā)癥，并發(fā)癥占并發(fā)癥總數(shù)的37.5%，考慮到本研究的區(qū)別在于對(duì)面神經(jīng)的處理不同，因此傷口腦脊液漏屬于不相關(guān)的并發(fā)癥，因此除去腦脊液漏后，這兩組并發(fā)癥的概率為2/45和5/46。所以，常規(guī)減壓術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率(4.4%)似乎要低于全程減壓術(shù)組(10.9%)。

雖然目前兩組出現(xiàn)的并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但僅從MVD最常見的并發(fā)癥上來看，全程減壓術(shù)病例中的面癱發(fā)生率為6.1%，要高于報(bào)道中的比率，而常規(guī)減壓術(shù)中的面癱發(fā)生率為2.0%，與報(bào)道中的面癱發(fā)生比率相同［14］。究其原因，全程減壓手術(shù)可能對(duì)面神經(jīng)造成機(jī)械性刺激或損傷的機(jī)會(huì)要大于常規(guī)神經(jīng)根部減壓術(shù)，由于面神經(jīng)全部位于位聽神經(jīng)的腹側(cè)面，一般較難完全顯露神經(jīng)全長，如果強(qiáng)調(diào)全程減壓術(shù)，就有可能增加位聽神經(jīng)及面神經(jīng)的觸碰，加之手術(shù)時(shí)間延長，血管牽動(dòng)機(jī)會(huì)過度，容易造成微小動(dòng)脈痙攣發(fā)生，加之手術(shù)過程中對(duì)神經(jīng)周圍滋養(yǎng)血管的損傷，均易導(dǎo)致神經(jīng)組織的損傷。由于目前病例數(shù)量尚少，難以用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法判斷二者是否存在顯著性差異，我們將在以后的研究中繼續(xù)闡述兩者并發(fā)癥的相關(guān)性分析。

4 結(jié)論

①采用全程血管減壓術(shù)治療面肌痙攣和采用常規(guī)血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的療效并無明顯差異，但全程減壓術(shù)治療面肌痙攣出現(xiàn)面癱及聽力障礙的機(jī)會(huì)較常規(guī)減壓高;面肌痙攣的治療是否必須行全程減壓術(shù)值得進(jìn)一步商榷;②采用常規(guī)減壓術(shù)和全程減壓術(shù)治療面肌痙攣均可以獲得較高的治愈率。

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