經(jīng)腹彩超在前置胎盤并發(fā)胎盤植入診斷中的價值臨床研究

覃 夏 黎琬秋 曾明路

(廣西壯族自治區(qū)岑溪市人民醫(yī)院超聲科543200)

妊娠28周后胎盤附著于子宮下段或至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部稱為前置胎盤。胎盤的絨毛侵入部分子宮肌層，錯綜分散并深深地扎根于子宮肌壁內(nèi)，稱胎盤植入［1］。胎盤植入部分不能自動剝離，人工剝離時對子宮肌層的損傷大。前置胎盤并發(fā)胎盤植入是產(chǎn)科臨床嚴(yán)重急癥，是增加出血或大出血的危險因素，容易導(dǎo)致產(chǎn)時、產(chǎn)后不可預(yù)見性大出血，并且很難控制，可能導(dǎo)致產(chǎn)婦休克、子宮穿孔、繼發(fā)感染等情況，大大增加了子宮切除術(shù)的幾率，處理不當(dāng)可能危及母嬰的生命安全。早期準(zhǔn)確的診斷是有效治療的前提，意義重大。超聲診斷是臨床上最常用的檢查方法，本文特選擇被懷疑為前置胎盤并發(fā)胎盤植入者84例為研究對象，將超聲診斷與手術(shù)病理診斷比較，評價超聲診斷該病的價值。

1 資料與方法

1．1 一般資料選擇2013年2月至2015年1月期間在我院進(jìn)行檢查被懷疑為前置胎盤并發(fā)胎盤植入者84例為研究對象，年齡在25～41歲之間，平均(33．24±1．14)歲，孕周在27 ～38 周之間，平均(32．6 ±4．2)周;其中69例有1次剖宮產(chǎn)史，8例有2次剖宮產(chǎn)史，無剖宮產(chǎn)史的7例;均有人工流產(chǎn)史75例，1次人工流產(chǎn)史的25例，2次人工流產(chǎn)史的34例，超過2次人工流產(chǎn)史的16例;主訴均為孕期發(fā)生暈倒無痛性流血情況。

1．2 方法

1．2．1 經(jīng)腹彩超檢查方法 采用Aloka A7型彩色超聲診斷儀，探頭頻率3．5MHz，取平臥或側(cè)臥位。囑孕婦使得充盈膀胱，將探頭置于腹壁，首先常規(guī)檢查胎兒、羊水及附屬物情況，然后重點(diǎn)觀察胎盤邊緣與子宮頸內(nèi)口之間的位置關(guān)系、內(nèi)部回聲情況等，不斷改變探頭方向，若有必要適當(dāng)改變體位，必須將胎盤邊緣與子宮頸內(nèi)口的位置關(guān)系，在明確診斷為前置胎盤后，進(jìn)一步觀察胎盤后間隙及胎盤實質(zhì)和血池情況，檢查是否屬于前置胎盤合并胎盤植入。

1．2．2 觀察指標(biāo) 經(jīng)腹彩超診斷陽性率與手術(shù)病理診斷陽性率比較，陽性率=陽性人數(shù)/總?cè)藬?shù);前置胎盤合并胎盤植入的彩超影像表現(xiàn);以手術(shù)病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)計算經(jīng)腹彩超診斷的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，計算公式為:準(zhǔn)確度=(真陽性+真陰性)/(真陽性+假陽性+假陰性+真陰性);敏感度=真陽性/(真陽性+假陰性);特異度=真陰性/(假陽性+真陰性);陽性預(yù)測值=真陽性/(真陽性+假陽性);陰性預(yù)測值=真陰性/(假陰性+真陰性)。

1．3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．3．1 前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］(1)孕婦主訴妊娠晚期有出血情況，出血量較多，血顏色暗紅以及胎盤早剝;(2)超聲檢查顯示子宮壁、胎先露、胎盤和子宮頸的位置關(guān)系異常;(3)胎盤有黑紫色陳舊血塊附著，若胎膜破口距胎盤邊緣距離＜ 7cm 則為部分性前置胎盤。

1．3．2 胎盤植入診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)超聲檢查有“胎盤漩渦”情況;(2)胎盤下肌層局部菲薄或消失或可見漿膜層線狀高回聲或胎盤后間隙消失;(3)彩超顯示胎盤漩渦近子宮肌層處血流豐富，漩渦中部因血流緩慢無明顯血流信號，宮旁血管擴(kuò)張。

1．3．3 前置胎盤合并胎盤植入經(jīng)腹彩超圖像判斷標(biāo)準(zhǔn)(1) 胎盤后間歇部分或全部消失; (2) 胎盤后方和胎盤實質(zhì)內(nèi)有豐富的血流和血竇，可探及動脈血流，表現(xiàn)血流紊亂、血流湍急; (3) 累及孕婦肌層者為嚴(yán)重胎盤植入。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS15．0 統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，平均年齡、平均孕周等采用計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示，診斷陽性率采用計數(shù)資料% 表示，與手術(shù)病理診斷比較采用卡方(χ2)檢驗，以= 0．05 為檢驗標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)P ＜ 0．05 時認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 經(jīng)腹彩超診斷結(jié)果與手術(shù)病理診斷結(jié)果比較 本組84例受檢對象中，用經(jīng)腹彩超診斷為前置胎盤合并胎盤植入的56例，經(jīng)手術(shù)病理證實確診的54例，產(chǎn)前經(jīng)腹彩超診斷陽性率與手術(shù)病理診斷陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0．05)，見表1

表1 經(jīng)腹彩超診斷結(jié)果與手術(shù)病理診斷結(jié)果比較(n，%)

本組84例研究對象中，產(chǎn)前經(jīng)腹彩超診斷陽性56例，陰性28例，陽性率66．67%，手術(shù)病理診斷陽性54例，陰性30例，陽性率64．29%，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明經(jīng)腹彩超診斷前置胎盤合并胎盤植入以金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)病理診斷的結(jié)果非常接近(χ2=0．026)。

2．2 經(jīng)腹彩超診斷前置胎盤合并胎盤植入的價值 以手術(shù)病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)前經(jīng)腹彩超診斷的準(zhǔn)確度為88．09%，敏感度為 92．59%，特異度為 80．00%，陽性預(yù)測值為89．29%，陰性預(yù)測值為85．71%，見表2

表2 產(chǎn)前超聲診斷的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值

表2顯示，以手術(shù)病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)前經(jīng)腹彩超診斷能夠獲得很高的準(zhǔn)確度和陽性預(yù)測值，很夠獲得極高的敏感度，可以為該病的臨床治療提供可靠的參考信息，具有很高的價值。

3 討論

前置胎盤是發(fā)生胎盤植入的一個獨(dú)立危險因素，Dare等［3］研究指出，有近一半的胎盤植入與前置胎盤有關(guān)。而國內(nèi)學(xué)者報告稱:“前置胎盤并發(fā)胎盤植入的發(fā)生率在5% ～10%之間”，［4～6］前置胎盤易發(fā)生胎盤植入的觀點(diǎn)已近取得共識。前置胎盤之所以容易發(fā)生胎盤植入，主要原因有點(diǎn):第一，前置胎盤與胎盤植入有的病因大致相同，均與原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全或者創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷有關(guān)，原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全或者創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷使底蛻膜部分性或完全性缺乏，導(dǎo)致子宮對胎盤的血供不足，胎盤為了獲得足夠的營養(yǎng)，胎盤面積擴(kuò)大延伸至子宮下段甚至宮頸內(nèi)口，增加侵入深度使絨毛易侵入肌層形成胎盤植入;第二，前置胎盤時因胎盤附著于子宮下段，而子宮下段的內(nèi)膜比較薄弱，從而絨毛容易侵入肌壁形成胎盤植入情況。前置胎盤并發(fā)胎盤植入是產(chǎn)科臨床嚴(yán)重急癥，對母嬰的生命安全危險很大，是增加出血或大出血的危險因素，容易導(dǎo)致產(chǎn)時、產(chǎn)后不可預(yù)見性大出血，并且很難控制，可能導(dǎo)致產(chǎn)婦休克、子宮穿孔、繼發(fā)感染等，大大增加了子宮切除術(shù)的幾率，早期明確的診斷是合理有效治療的前提。

目前，臨床對對前置胎盤的診斷有手術(shù)病理診斷、超聲診斷(黑白、彩色超聲)、MRI診斷等幾種診斷方式。其中手術(shù)病理診斷是最可靠的診斷方式，但手術(shù)病理診斷屬于“事后”診斷，在早期診斷中不具備可行性。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗以及相關(guān)報告，MRI診斷前置胎盤合并胎盤植入，在診斷后壁胎盤是價值高于彩超，但MRI的造價比較昂貴，在短期內(nèi)無法取代超聲作為常規(guī)檢查方法。［7］Chou 等［8］報告指出經(jīng)腹彩超診斷胎盤植入的特異度和敏感度分別為82．4%和96．8%，與 Lerner等［9］人的研究結(jié)果具有一致性。本研究中，84例被懷疑為前置胎盤合并胎盤植入的檢查對象中，產(chǎn)前經(jīng)腹彩超診斷陽性56例，陰性28例，陽性率66．67%，手術(shù)病理診斷陽性54例，陰性30例，陽性率64．29%，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明經(jīng)腹彩超診斷前置胎盤合并胎盤植入以金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)病理診斷的結(jié)果非常接近;手術(shù)病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)前經(jīng)腹彩超診斷的準(zhǔn)確度為88．09%，敏感度為92．59%，特異度為 80．00%，陽性預(yù)測值為 89．29%，陰性預(yù)測值為85．71%。本組病例觀察結(jié)果與馬燕妮等［10］、Lam 等［11］、鐘曉紅等［12］的研究結(jié)果具有一致性。

結(jié)合本組案例，我們認(rèn)為前置胎盤合并胎盤植入的彩超影像特點(diǎn)主要有(1)正常胎盤超聲圖像能夠清晰顯示輪廓，在胎盤與子宮肌壁之間顯示一3．5mm～10．0mm的長條形的無回聲區(qū)，邊緣整齊，可見網(wǎng)狀回聲和胎盤后間隙(胎盤與宮壁之間的靜脈叢)，當(dāng)發(fā)生胎盤植入時，胎盤深入子宮肌層甚至穿透整個子宮肌層到達(dá)漿膜，胎盤絨毛植入部位的胎盤后間隙消失;(2)胎盤植入時胎盤內(nèi)及其周圍學(xué)竇血流豐富，表現(xiàn)為大小不等、形態(tài)不規(guī)則的液暗區(qū)，內(nèi)見云霧狀回聲，呈翻滾的“沸水征”即胎盤漩渦(如圖1所示);(3)胎盤下肌層局部菲薄甚至消失。

圖1 典型前置胎盤合并胎盤植入者經(jīng)腹彩超影像(圖A，29歲，孕33周，圖B，39歲，均為手術(shù)病理病理確診為前置胎盤合并胎盤植入，經(jīng)腹彩超檢查見“胎盤漩渦”。

綜述所述，產(chǎn)前經(jīng)腹彩超診斷能夠獲得很高的準(zhǔn)確度和陽性預(yù)測值，很夠獲得極高的敏感度，可以為該病的臨床治療提供可靠的參考信息，具有很高的價值。

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