肺切除聯(lián)合化療治療耐多藥肺結(jié)核的臨床研究

王麒竣，曾曉剛，葉嗣寬

（重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心胸外科400036）

肺切除聯(lián)合化療治療耐多藥肺結(jié)核的臨床研究

王麒竣，曾曉剛，葉嗣寬

（重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心胸外科400036）

目的 研究肺切除聯(lián)合化療治療耐多藥肺結(jié)核的臨床效果。方法 選擇2010年7月至2014年6月在該院接受治療的耐多藥肺結(jié)核患者64例，按照擲骰子法分為聯(lián)合治療組與對(duì)照組各32例。對(duì)照組行化療治療，聯(lián)合治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行肺切除術(shù)治療。觀察兩組患者療效及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 聯(lián)合治療組治愈率[87.50％（28/32）]、無(wú)變化率[6.25％（2/32）]、惡化率[3.13％（1/32）]、病死率[3.13％（1/32）]均優(yōu)于對(duì)照組[37.50％（12/32）、25.00％（8/32）、18.75％（6/ 32）、18.75％（6/32）]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合治療組并發(fā)癥總發(fā)生率[12.50％（4/32）]低于對(duì)照組[37.50％（12/ 32）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 肺切除聯(lián)合化療治療耐多藥肺結(jié)核療效顯著，并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種較為理想的治療耐多藥肺結(jié)核的方法，值得應(yīng)用于臨床。

結(jié)核，肺； 結(jié)核，抗多種藥物性； 肺切除術(shù)； 藥物療法，聯(lián)合； 治療結(jié)果

耐多藥肺結(jié)核是至少對(duì)利福平和異煙肼等多類治療藥物具有耐藥性的肺結(jié)核，多合并肺毀損或慢性纖維形成[1]。由于耐多藥肺結(jié)核對(duì)多類治療藥物具有耐藥性，因此，在治療上難度更大，內(nèi)科治療治愈率僅約為51.2％[2]。臨床上，經(jīng)內(nèi)科治療失敗的患者，只能轉(zhuǎn)行外科手術(shù)聯(lián)合化療治療。為臨床治療耐多藥肺結(jié)核提供依據(jù)，本院對(duì)肺切除聯(lián)合化療治療耐多藥肺結(jié)核展開研究，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月至2014年6月在本院接受治療的耐多藥肺結(jié)核患者64例，其中男48例，女16例；年齡20～58歲，平均（37.5±2.5）歲；病程1～10年，平均（7.12±1.13）年。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：痰培養(yǎng)呈肺結(jié)核陽(yáng)性患者；行藥敏試驗(yàn)均同時(shí)對(duì)異煙肼、利福平耐藥患者；經(jīng)規(guī)范治療痰菌仍反復(fù)陽(yáng)性或持續(xù)陽(yáng)性，且存在病灶局限患者；存在肺損毀、結(jié)核空洞等能夠?qū)е陆Y(jié)核復(fù)發(fā)病灶，且痰菌檢查陰性患者；因肺結(jié)核引發(fā)大咯血、膿胸、支氣管胸膜瘺以及合并有惡性腫瘤患者；雙側(cè)或單側(cè)且對(duì)側(cè)肺存在纖維條索狀、結(jié)節(jié)狀病灶的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎重大臟器疾病患者；其他肺部疾病患者；未簽訂知情同意書患者。將所有患者按照擲骰子法分為聯(lián)合治療組與對(duì)照組，各32例。聯(lián)合治療組中男25例，女7例；年齡20～57歲，平均（36.5±2.5）歲；病程1～10年，平均（7.20±1.24）年。對(duì)照組中男23例，女9例；年齡21～58歲，平均（38.5±2.5）歲；病程1～10年，平均（7.04±1.21）年。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究均經(jīng)患者及家屬知情同意，并與其簽訂知情同意書，報(bào)本院倫理委員會(huì)備案處理。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 對(duì)照組 進(jìn)行化療治療。所有患者均按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果，依據(jù)2010年《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療的指南》[4]規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療，化療時(shí)間18個(gè)月。

1.2.1.2 聯(lián)合治療組 聯(lián)合治療組在對(duì)照組化療基礎(chǔ)上行肺切除手術(shù)治療。手術(shù)方式和普胸肺葉切除術(shù)相一致，主要包括楔形切除、肺段切除、肺葉切除以及全肺切除等。

1.2.2 檢查方法 兩組患者均于每月行痰培養(yǎng)、痰涂片、血沉、血常規(guī)、小便常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查，患者痰培養(yǎng)呈陽(yáng)性者行藥敏試驗(yàn)，判斷患者藥敏情況。每3個(gè)月行1次胸部CT檢查。觀察患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2010年《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療的指南》[4]制定療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）治愈：化療結(jié)束前6個(gè)月內(nèi)每個(gè)月痰涂片3次陰性和（或）結(jié)核菌培養(yǎng)1次陰性；（2）無(wú)變化：患者一般情況、胸部CT以及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)與開始治療時(shí)比較無(wú)變化或者好轉(zhuǎn)不顯著；（3）惡化：痰培養(yǎng)或痰涂片培養(yǎng)呈陽(yáng)性，胸部CT檢查病灶存在浸潤(rùn)性改變，空洞不但數(shù)量增多，且面積增大，出現(xiàn)并發(fā)癥，不伴隨或伴隨咯血、咳痰等臨床癥狀加重，患者生存質(zhì)量顯著變差；（4）死亡。

1.2.4 隨訪 兩組患者均采取電話或門診隨訪的方式進(jìn)行隨訪，每30天隨訪1次，隨訪2年。患者死亡后隨訪自然結(jié)束。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 聯(lián)合治療組治愈率、無(wú)變化率、惡化率、病死率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（％）]

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 聯(lián)合治療組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（％）]

3 討 論

臨床研究發(fā)現(xiàn)，耐多藥肺結(jié)核包括原發(fā)性耐多藥肺結(jié)核和繼發(fā)性耐多藥肺結(jié)核2種。目前，在耐多藥肺結(jié)核的治療上主要有內(nèi)科治療、外科肺切除治療聯(lián)合化療進(jìn)行治療[5]。其手術(shù)適應(yīng)證主要包括：化療后仍可排菌，排菌停止但毀損病灶持續(xù)存在，心肺功能儲(chǔ)備滿足手術(shù)要求[6]。研究還發(fā)現(xiàn)，耐多藥肺結(jié)核治療結(jié)果與手術(shù)時(shí)間的選擇也存在一定的關(guān)系，臨床主要選擇患者最少排菌量期進(jìn)行手術(shù)，這樣不但能夠提高治愈率，同時(shí)還能夠避免并發(fā)癥的發(fā)生[7]。此外，在手術(shù)進(jìn)行前，還必須堅(jiān)持行抗結(jié)核治療，從而提高手術(shù)治療的效率。即便進(jìn)行手術(shù)治療，在術(shù)后較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)進(jìn)行抗結(jié)核治療也是十分重要的，如果術(shù)后抗結(jié)核治療療程不足或者停止使用治療藥物，極易使患者病情惡化[8]。資料顯示，喹諾酮類藥物能夠有效提高耐多藥肺結(jié)核患者痰液轉(zhuǎn)陰率，并且改善患者術(shù)后狀況，且多數(shù)堅(jiān)持術(shù)后化療的患者8個(gè)月痰液即可轉(zhuǎn)陰。在術(shù)后化療的過程中，部分患者常會(huì)由于化療產(chǎn)生的毒性反應(yīng)拒絕化療，或者癥狀減輕后私自停止化療。為此，在化療過程中，醫(yī)護(hù)人員必須加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，認(rèn)真做好患者的思想工作，使其接受規(guī)范而完整的化療，以促進(jìn)疾病的康復(fù)[9]。

在手術(shù)治療耐多藥肺結(jié)核患者的過程中，必須注意多數(shù)患者胸內(nèi)臟層與壁層胸膜存在粘連，并且相當(dāng)多的粘連在胸膜分離過程中存在一定的困難，這樣在結(jié)膜分離時(shí)結(jié)核桿菌非常容易導(dǎo)致胸腔污染。針對(duì)這類患者在手術(shù)進(jìn)程中須于胸膜外將病肺分離，以避免胸腔污染，從而提高患者手術(shù)的安全性[10]。在全肺切除術(shù)以及部分肺葉切除術(shù)中，鎖骨下血管與部分肺尖部病灶結(jié)合緊密，容易誤傷血管。針對(duì)該類患者，在術(shù)野清晰的前提下，切除及分離必須極其小心，對(duì)于可視病灶行切除治療，以降低并發(fā)癥發(fā)生率。在行肺葉切除術(shù)時(shí)，部分患者由于肺門部淋巴結(jié)硬化導(dǎo)致肺葉動(dòng)脈與支氣管相連緊密，手術(shù)時(shí)須先行肺動(dòng)脈阻斷然后再行肺葉切除，以避免肺葉動(dòng)脈導(dǎo)致的出血現(xiàn)象發(fā)生。在行全肺切除術(shù)過程中，肺門淋巴結(jié)常侵犯肺靜脈與肺動(dòng)脈，若強(qiáng)行分離極易引發(fā)肺血管破裂，手術(shù)時(shí)可先于心包內(nèi)對(duì)血管進(jìn)行處理，然后再將病肺切除，從而提高手術(shù)成功率[11]。

在本研究中，聯(lián)合治療組治愈率、無(wú)變化率、惡化率、死亡率、并發(fā)癥總發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示肺切除聯(lián)合化療治療耐多藥肺結(jié)核療效顯著優(yōu)于單純應(yīng)用化療治療。

總之，肺切除聯(lián)合化療治療耐多藥肺結(jié)核療效顯著，并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種較為理想的方法，值得應(yīng)用于臨床。但本研究納入病例相對(duì)較少，且耐多藥性肺結(jié)核病況復(fù)雜，對(duì)于手術(shù)治療要求相對(duì)較高，故須進(jìn)一步加強(qiáng)研究。

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Clinical study on pulmonary resection combined w ith chemotherapy in treatment ofmultidrug-resistant tuberculosis

WangQijun，ZengXiaogang，YeSikuan
（DepartmentofThoracic Surgery，ChongqingPublic HealthMedicalCenter400036，China）

Objective To investigate the curativeeffectofpulmonary resection combinedwith chemotherapy in treatment ofmultidrug-resistant tuberculosis.M ethods A total of 64 patientswithmultidrug-resistant tuberculosis treated in this hosptial from July 2010 to June 2014were selected into the treatmentgroup and the controlgroup by dicing，each of32 cases.The patients in the control group were received chemotherapy while conducted pulmonary resection based on the conttrol group.The occurrence rate of curative effectand complicationswas observed.Results The treatment group was 87.50％（28/32）in cure rate，6.25％（2/32）in non-chang rate，3.13％（1/32）in deterioration rate，3.13％（1/32）inmortality rate respectively，all ofwhich was higher thantthoseofin thecontrolgroup[37.50％（12/32），25.00％（8/32），18.75％（6/32），18.75％（6/32）].Thedifferencehad statisitcally significance（P＜0.05）；The occurrence rate of complications in the treatmentgroup was12.50％（4/32），whichwas lower than thatin the controlgroup[37.5％（12/32）].The difference had statisticalsignificance（P＜0.05）.Conclusion The pulmonary resection combined with chemotherapy in treatmentofmultidrug-resistant tuberculosis is effective significantlywith low occurrence in complications，which isa desired therapeuticmethod againstmultidrug-resistant tuberculosis，beingworthy to expanding in clinic.

Tuberculosis，pulmonary； Tuberculosis，multidrug-resistant； Pneumonectomy； Drug therapy，combination； Treatmentoutcome

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.01.013

A

1009-5519（2015）01-0034-02

2014-10-09）

王麒竣（1981-），男，重慶涪陵人，主要從事臨床心胸外科臨床研究工作；E-mail：wangqijun2008@yeah.net。

葉嗣寬（E-mail：1054516532@qq.com）。