單臂外支架結(jié)合自體骨植骨治療兒童股骨骨不連的臨床療效

曾皓，李明，劉星，羅聰，劉傳康，曹豫江，瞿向陽(yáng)，周海，翁劉其，鄭超

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨一科，重慶400014）

單臂外支架結(jié)合自體骨植骨治療兒童股骨骨不連的臨床療效

曾皓，李明，劉星，羅聰，劉傳康，曹豫江，瞿向陽(yáng)，周海，翁劉其，鄭超

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨一科，重慶400014）

目的探討單臂外支架結(jié)合自體骨植骨治療兒童股骨骨折后骨不連的臨床療效。方法對(duì)該院2006年1月至2013年12月收治36例股骨骨不連采用殘骨端病灶清除、髓腔再通、單臂外支架固定及自體骨植骨治療患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果36例患兒術(shù)后均獲得隨訪，根據(jù)改良的ASAMI評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，優(yōu)21例，良9例，可5例，差1例；骨生長(zhǎng)良好，均達(dá)到骨性愈，其中1例患兒術(shù)后6個(gè)月后斷骨端無(wú)明顯骨痂形成，經(jīng)過(guò)自體骨髓移植治療及外支架調(diào)整后，30個(gè)月后到達(dá)骨性愈合；1例患兒骨愈合拆除外支架后自行行走致同側(cè)股骨再次發(fā)生骨折，予以手術(shù)外支架固定和自體骨髓移植，36個(gè)月后達(dá)到骨性愈合，膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。結(jié)論單臂外支架治療兒童股骨骨不連具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、利于創(chuàng)面處理和修復(fù)、患兒易耐受、固定牢固等優(yōu)點(diǎn)，可有效促進(jìn)膝、踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；自體骨可縮短骨折的愈合時(shí)間，減少自身免疫排斥反應(yīng)的發(fā)生。因此，單臂外支架聯(lián)合自體骨植骨是治療兒童股骨不連的有效治療方法。

骨折，不愈合；支架（骨科）；兒童；骨折固定術(shù)；傷口愈合；移植，自體

隨著現(xiàn)代交通事業(yè)的發(fā)展，意外事故頻發(fā)（兒童也是其中重要的受害人群之一），特別是開放性骨折的發(fā)生率增高，導(dǎo)致骨感染因素增多，也給治療增加了許多復(fù)雜因素。其中兒童骨不連是臨床上兒童骨折愈合過(guò)程中一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要由骨折合并局部嚴(yán)重感染或嚴(yán)重創(chuàng)傷以及破壞局部血供等造成，常需反復(fù)多次手術(shù)處理，骨科醫(yī)生在該病治療上感到很棘手[1]。兒童骨不連的手術(shù)治療方法很多，本文對(duì)本院2006年1月至2013年12月采用單臂外支架結(jié)合自體骨植骨治療股骨骨不連患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組36例患兒中男20例，女16例；年齡2～13歲，平均7歲零9個(gè)月。其中，22例屬開放性骨折，11例屬病理性骨折，2例屬下肢畸形矯形術(shù)后，1例屬無(wú)菌性骨折；根據(jù)Weber-Cech分型，肥大性骨不連30例，萎縮性骨不連6例。36例患兒先后于本院及外院行1～4次手術(shù)或自體骨髓移植治療，均未達(dá)到臨床骨性愈合。

1.2 方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患兒臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）骨不連及骨折延遲愈合診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，骨折患兒經(jīng)治療后6個(gè)月未愈合，并且連續(xù)3個(gè)月無(wú)任何愈合傾向，即診斷為骨折延遲愈合；骨折患兒經(jīng)過(guò)治療后9個(gè)月未愈合，骨折斷端間隙較大，骨折端部分吸收硬化且髓腔封閉，即診斷為骨不連。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備患兒入院后積極完善相關(guān)的術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，局部存在感染病灶的患兒，需檢查相應(yīng)炎癥指標(biāo)[如細(xì)胞沉降率（血沉）、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白]，并給予局部清創(chuàng)換藥處理，分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)，給予抗生素治療控制感染；術(shù)前準(zhǔn)備好與患兒肢體大小相符合的單臂外支架。積極控制好相應(yīng)的內(nèi)科疾病。

1.2.3 手術(shù)方法采取硬膜外阻滯麻醉或者全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，在患肢同側(cè)髖部取弧形切口約5 cm，分離皮下及髂軟骨，暴露髂骨，取部分髂骨松質(zhì)骨剪成火柴棒樣形狀，以植骨備用；取出患肢原有固定材料，有針道者予以搔刮，生理鹽水、聚維酮碘及過(guò)氧化氫沖洗針道；顯露骨斷端，予以清除殘骨端并修復(fù)形成新鮮骨折創(chuàng)面，骨鉆打通髓腔，手法復(fù)位兩斷骨端，骨斷端兩端分別穿入3枚螺紋釘，鏈接單臂架，斷骨間植入備用自體松質(zhì)骨，再次復(fù)位骨斷端，加壓固定外支架，沖洗及縫合切口。

1.2.4 術(shù)后處理術(shù)后密切觀察患肢血液循環(huán)情況，檢查支架螺釘有無(wú)松動(dòng)，消毒、保持針道干燥，預(yù)防針道感染；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染24～48 h，術(shù)前存在感染病灶的患兒術(shù)后積極加強(qiáng)抗生素治療；術(shù)后第3天拔除引流管；術(shù)后第2～3天行膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直。鼓勵(lì)患兒帶架部分負(fù)重行走，防止關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮。

1.2.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.5.1 骨修復(fù)情況分級(jí)評(píng)價(jià)根據(jù)改良的ASAMI評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患兒骨修復(fù)情況進(jìn)行分級(jí)。（1）優(yōu)：骨愈合，無(wú)感染，成角畸形小于7°，下肢不等長(zhǎng)小于2.5 cm；（2）良：骨愈合，但后3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)有1項(xiàng)未達(dá)到；（3）中：骨愈合，但后3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)有2項(xiàng)未達(dá)到；（4）差：骨不愈合或再骨折，后3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)到。

1.2.5.2 功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）優(yōu)：所有術(shù)前主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，無(wú)疼痛或輕度疼痛，無(wú)跛行，無(wú)局部軟組織營(yíng)養(yǎng)不良，膝、踝關(guān)節(jié)攣縮小于5°，膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度損傷小于15°；（2）良：絕大部分術(shù)前主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，無(wú)痛或輕度疼痛，后4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)有1項(xiàng)未達(dá)到；（3）中：部分術(shù)前主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，無(wú)痛或輕度疼痛，后4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)有2項(xiàng)未達(dá)到；（4）差：術(shù)后主動(dòng)運(yùn)動(dòng)明顯受限，顯著疼痛需用麻醉藥物，后4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)有3項(xiàng)未達(dá)到。

2 結(jié)果

本組36例患兒術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～7年，改良ASAMI評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估對(duì)患兒骨修復(fù)情況：優(yōu)21例，良9例，可5例，差1例；36例患兒骨生長(zhǎng)良好，均達(dá)到骨性愈合，其中1例患兒術(shù)后6個(gè)月后斷骨端無(wú)明顯骨痂形成，經(jīng)過(guò)自體骨髓移植治療及外支架調(diào)整，30個(gè)月后到達(dá)骨性愈合；5例患者出現(xiàn)針道感染，經(jīng)局部換藥處理后感染消失；1例患兒骨愈合后拆除外支架、自行行走致同側(cè)股骨再次發(fā)生骨折，經(jīng)過(guò)予以手術(shù)固定、自體骨髓移植，36個(gè)月后達(dá)到骨性愈合；隨訪期間未見(jiàn)骨髓炎及神經(jīng)血管損傷。典型病例手術(shù)前后X線片影像見(jiàn)圖1。

圖1 某患兒手術(shù)前后X線片檢查結(jié)果

3 討論

兒童骨不連是兒童骨折術(shù)后一種常見(jiàn)并發(fā)癥，對(duì)患兒的學(xué)習(xí)、生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響，且治療周期長(zhǎng)、成功率較低、并發(fā)癥多，在治療方面使矯形骨科醫(yī)生感到相當(dāng)棘手。

3.1 骨不連的分類骨不連分類多采用Weber-Cech分類[3]，根據(jù)骨折斷端血供狀況和骨痂生成情況將其分為有活力和無(wú)活力的骨不連2種類型。（1）血管豐富型（肥大型）：骨折端有活力，具有產(chǎn)生明顯的生物學(xué)反應(yīng)，骨端硬化，髓腔封閉，周圍有增生骨痂，但不連續(xù)，包括象足型、馬蹄型、營(yíng)養(yǎng)缺乏型；（2）缺血型（萎縮型）骨不連：骨折端缺乏活力，骨端萎縮吸收，骨端間有間隙，無(wú)明顯增生骨痂，包括螺旋扭轉(zhuǎn)楔狀型、粉碎壞死型、骨缺損型。

3.2 兒童股骨骨不連的病因兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞豐富而活躍，血液循環(huán)旺盛，骨折愈合迅速，骨痂形成早，骨不連極為少見(jiàn)。兒童骨不連往往不是由單一原因所致，而是存在著諸多的因素，例如粉碎性骨折、骨髓炎所致病理骨折、創(chuàng)傷后感染內(nèi)固定物有松動(dòng)等，同時(shí)又有外固定的簡(jiǎn)化、內(nèi)固定不牢固、過(guò)早負(fù)重、反復(fù)整復(fù)對(duì)位不良及不恰當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練等[4]。本研究中22例屬開放性骨折，因存在感染的潛伏因素或破壞股骨局部血供影響骨折愈合致骨不連；11例系骨髓炎后局部病灶清除不夠徹底留下感染性病灶影響成骨細(xì)胞的生長(zhǎng)致骨不連；2例屬雙下肢不等長(zhǎng)行股骨截骨延長(zhǎng)矯形術(shù)后，因延長(zhǎng)速度不當(dāng)或感染影響骨愈合致骨不連；1例屬無(wú)菌性骨折術(shù)后過(guò)早負(fù)重導(dǎo)致骨折連接處微作用力反復(fù)發(fā)生折疊而影響骨愈合致骨不連。

3.3 兒童骨不連的治療隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展及骨科醫(yī)生不斷地探索與創(chuàng)新，目前世界上已有很多治療骨不連的方法，主要包括手術(shù)機(jī)械固定、植骨、物理治療、注射治療以及中醫(yī)藥治療等；其中手術(shù)治療仍是治療骨不連最主要、最有效的方法，同時(shí)，適當(dāng)?shù)嘏浜瞎且浦埠凸撬枰浦?，可提高骨不連的治愈率。在手術(shù)治療中，運(yùn)用外支架治療骨不連比較廣泛，并且被國(guó)內(nèi)外學(xué)者所認(rèn)可，與內(nèi)固定治療比較，外固定治療具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。Ilizarov牽拉成骨技術(shù)的原理是基于張力-應(yīng)力法則[5]，即生物組織緩慢牽伸產(chǎn)生一定張力，可刺激組織的再生和活躍生長(zhǎng)，其生長(zhǎng)方式同胎兒組織一致，均為相同的細(xì)胞分裂，骨科專業(yè)一般簡(jiǎn)稱牽拉成骨，目前Ilizarov技術(shù)是治療四肢伴有嚴(yán)重感染及骨缺損等比較復(fù)雜骨不連的有效方法，已成為國(guó)際公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6-7]。與Ilizarov技術(shù)相比，單臂外支架技術(shù)引發(fā)的生理學(xué)反應(yīng)與Ilizarov的環(huán)形張力外固定架非常相似，但其結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、操作簡(jiǎn)單、取出簡(jiǎn)單，比環(huán)形固定架更容易護(hù)理，佩戴輕便，患兒及家屬易接受。本組研究運(yùn)用單臂外支架治療兒童股骨骨不連，也證實(shí)了其生物學(xué)原理，能夠完成對(duì)骨痂牽拉加壓的要求。

3.4 自體骨移植自體松質(zhì)骨具有骨再生性、骨傳導(dǎo)性和骨誘導(dǎo)性。移植物可刺激骨痂生長(zhǎng)，增加有活力骨不連以及無(wú)活力骨不連局部生物學(xué)活性。邵巖等[8]應(yīng)用單邊式骨外固定架聯(lián)合植骨治療脛骨骨折骨不連取得比較可觀的效果，認(rèn)為自體松質(zhì)骨的植入，可使骨折端較快獲得建立血液供應(yīng)的骨質(zhì)，縮短骨愈合時(shí)間，因此適當(dāng)植骨是必要的，尤其對(duì)于骨硬化范圍較大的患者植骨可解決或部分解決患肢縮短；另外，自體骨還具有良好的生物相容性、無(wú)免疫反應(yīng)的天然優(yōu)勢(shì)，可減少局部發(fā)生免疫反應(yīng)，促進(jìn)骨愈合。本組研究運(yùn)用同側(cè)髂骨取骨進(jìn)行植骨治療，手術(shù)中將髂骨剪成火柴棒大小的植物，既充分暴露移植骨中骨形態(tài)發(fā)生蛋白等骨誘導(dǎo)物，又增加移植骨與周圍的接觸面積，從而提高了其對(duì)周圍營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力，可促進(jìn)再血管化，發(fā)揮骨傳導(dǎo)作用[9-10]。自體骨植骨是治療股骨骨不連的重要手段之一。

3.5 注意事項(xiàng)（1）徹底清除無(wú)血運(yùn)的死骨，術(shù)中對(duì)有懷疑感染病骨寧除勿留；（2）術(shù)中應(yīng)積極清除死骨、打通髓腔；（3）對(duì)于存在明顯感染病灶者，術(shù)后應(yīng)積極加強(qiáng)抗感染治療；（4）術(shù)后需定期復(fù)查，隨訪并保持針道清潔干凈，在醫(yī)生指導(dǎo)下正確、合理地進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。

3.6 并發(fā)癥針道感染與固定針?biāo)蓜?dòng)是主要并發(fā)癥[11-12]。針道感染的發(fā)生率可達(dá)70％，其發(fā)生的原因有很多，其中術(shù)后護(hù)理不當(dāng)及原有的感染病灶清創(chuàng)時(shí)不夠徹底最常見(jiàn)；固定針?biāo)蓜?dòng)與穿螺釘時(shí)未完全穿透骨皮質(zhì)或反復(fù)多次穿針極易引起固定針?biāo)蓜?dòng)。本研究中有2例患兒因針穿刺的深度不夠?qū)е鹿潭ㄡ標(biāo)蓜?dòng)，通過(guò)調(diào)整穿針的深度，未再發(fā)生松動(dòng)現(xiàn)象。因此，作者認(rèn)為，穿針時(shí)盡可能一次垂直股骨力線方向穿針成功，可減少發(fā)生固定針的松動(dòng)；針道口周圍皮膚壞死，易造成針道感染。本研究有5例患兒出現(xiàn)針道感染，考慮與穿針時(shí)局部皮下燙傷、皮下脂肪液化及護(hù)理不當(dāng)有關(guān)，經(jīng)換藥后感染消失，作者認(rèn)為術(shù)后加強(qiáng)局部換藥處理，必要時(shí)使用抗生素，可減少發(fā)生針道感染的概率。本組病例中有1例骨愈合后因拆除外支架、自行行走致股骨再次發(fā)生骨折，考慮與長(zhǎng)時(shí)間外固定制動(dòng)致骨質(zhì)疏松、功能康復(fù)訓(xùn)練不當(dāng)有關(guān)，予以手術(shù)外支架固定，并行自體骨髓移植，36個(gè)月后達(dá)到骨性愈合；對(duì)于兒童骨不連術(shù)后愈合功能鍛煉需根究骨愈合情況，并在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行適量的功能鍛煉呈循序漸進(jìn)的過(guò)程是防止再骨折的關(guān)鍵。

綜上所述，單臂外支架治療兒童股骨骨不連治療具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單，所需配套工具較少、利于創(chuàng)面處理和修復(fù)、佩戴輕便、患兒易耐受、取出簡(jiǎn)單、固定牢固等優(yōu)點(diǎn)，患兒能夠早期進(jìn)行功能鍛煉，可有效促進(jìn)膝、踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，避免關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直；自體骨具有骨生成、骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)作用及良好生物相容性、無(wú)免疫反應(yīng)發(fā)生等優(yōu)勢(shì)，可縮短骨折的愈合時(shí)間，同時(shí)，減少自身免疫排斥反應(yīng)的發(fā)生。因此，單臂外支架聯(lián)合自體骨植骨是治療兒童股骨不連的一種有效的手術(shù)治療方法。

[1]Nelson FR，Brighton CT，Ryaby J，et al.Use of physical forces in bone healing[J].J Am Acad Orthop Surg，2003，11（5）：344-354.

[2]李朋，杜剛強(qiáng)，張鍇.Ilizarov技術(shù)治療骨不連：對(duì)“金標(biāo)準(zhǔn)”應(yīng)用的解讀與思考[J].中國(guó)組織工程研究，2013，17（43）：7618-7623.

[3]Einhorn TA.Current concepts review：Enhancement of fracture-healing[J]. J Bone Joint Surg，1995（77A）：940-956.

[4]蔣亮東，陶澄，何愛(ài)詠，等.75例股骨骨折不愈合發(fā)生的原因分析[J].重慶醫(yī)學(xué).2014，43（8）：970-972.

[5]周祖彬，彭曉春，唐明杰，等.Ilizarov技術(shù)治療脛骨干感染性骨不連[J].臨床骨科雜志.2013，16（3）：298-300.

[6]Liu T，Zhang X，Li Z，et al.Management of combined bone defect and limblength discrepancy after tibial chronicos-teomyelitis[J].J Orthopedics，2011，34（8）：e363-367.

[7]郭保逢，秦泗河，任龍喜.牽拉成骨技術(shù)治療慢性骨髓炎[J].中華骨科雜志，2012，32（3）：283-285.

[8]邵巖，焦緒民，李玉金，等.應(yīng)用單邊式骨外固定架聯(lián)合植骨治療脛骨骨折骨不連[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003，5（2）：157-158.

[9]Cao LH，Su JC，Zhang CC，et al.An analysis on the curative effects of surgical operation of 26 cases of supracondylar femur nonunion[J].Zhongguo Gu Shang/China J Orthop Trauma，2009，22（1）：59-60.

[10]許碩貴，張春才，任可，等.股骨髁上骨不連的治療[J].中華創(chuàng)傷雜志2005，21（4）：260-263.

[11]李柱林，謝曉榮，張林祺，等.外固定支架治療閉合粉碎性脛腓骨骨折135例體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，25（21）：2651-2653.

[12]張永強(qiáng)，趙平，耿家金，等.Ilizarov骨遷移治療脛骨大段骨缺損的臨床療效[J].臨床骨科雜志，2014，17（3）：277-280.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.02.024

B

1009-5519（2015）02-0227-03

2014-10-15）

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)資助項(xiàng)目（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544）。

曾皓（1986-），男，江西吉安人，在讀碩士研究生，主要從事兒童矯形骨科方向的研究；E-mail：897315697@qq.com。

李明（E-mail：lm3180@126.com）。