胱抑素C和腎損傷分子-1對(duì)先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后急性腎損傷的早期預(yù)測(cè)價(jià)值*

胡秀紅，牛哲莉，王會(huì)卿，楊洪娟，任廣偉，崔紅蕊，王靜，李明明

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 石家莊 050031；2.河北省定州市婦幼保健院呼吸科，河北 定州 073000）

·臨床論著·

胱抑素C和腎損傷分子-1對(duì)先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后急性腎損傷的早期預(yù)測(cè)價(jià)值*

胡秀紅1，牛哲莉1，王會(huì)卿2，楊洪娟1，任廣偉1，崔紅蕊1，王靜1，李明明1

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 石家莊 050031；2.河北省定州市婦幼保健院呼吸科，河北 定州 073000）

目的探討胱抑素C（Cys C)和腎損傷分子-1（KIM-1)對(duì)先心?。ㄏ忍煨孕呐K病)體外循環(huán)術(shù)后急性腎損傷的早期預(yù)測(cè)價(jià)值。方法選取2014年5月-2014年10月，該院100例先心病體外循環(huán)手術(shù)患者，根據(jù)急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，將其分為急性腎損傷組（AKI，26例)和非急性腎損傷組（非AKI組，74例)，檢測(cè)和比較兩組患者Cys C、KIM-1、KIM-1/Ucr水平，KIM-1與Cys C的相關(guān)性，探討KIM-1聯(lián)合Cys C檢測(cè)對(duì)AKI的診斷價(jià)值。結(jié)果與術(shù)前相比，術(shù)后6、12、24及48 h AKI組KIM-1水平均明顯升高（P＜0.05），且術(shù)后12 h達(dá)峰值，而非AKI組KIM-1水平變化不明顯（P＞0.05）。與非AKI組相比，AKI組術(shù)后6、12、24及48 h AKI組KIM-1水平均明顯提高（P＜0.05）；與術(shù)前相比，術(shù)后2、6、12、24及48 h AKI組Cys C水平均明顯提高（P＜0.05），且術(shù)后12 h達(dá)峰值，而非AKI組Cys C水平變化不明顯（P＞0.05）。與非AKI組相比，AKI組術(shù)后2、6、12、24及48 h AKI組Cys C水平均明顯提高（P＜0.05）；KIM-1/Ucr變化趨勢(shì)與KIM-1完全相同；KIM-1與Cys C呈正相關(guān)；KIM-1聯(lián)合Cys C檢測(cè)時(shí)，ROC曲線下面積最大，特異度為97.36%。結(jié)論先心病患者體外循環(huán)術(shù)后容易發(fā)生AKI，KIM-1聯(lián)合Cys C檢測(cè)對(duì)AKI具有早期預(yù)測(cè)價(jià)值。

腎損傷分子-1（KIM-1）；胱抑素C（Cys C）；先天性心臟??；體外循環(huán)；急性肺損傷（AKI）

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是先心?。ㄏ忍煨孕呐K?。w外循環(huán)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，也是患者術(shù)后死亡的主要原因，有報(bào)道稱，先心病體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)AKI的發(fā)生率為5%～32%，因此，早期診斷、早期治療心臟術(shù)后AKI，能夠明顯降低患者死亡率[1]。有研究者稱，心臟術(shù)后并發(fā)AKI，可能與腎缺血、炎癥反應(yīng)或動(dòng)脈粥樣硬化栓塞等因素有關(guān)[2]。對(duì)于AKI的診斷，早期主要依靠血肌酐、尿量等指標(biāo)，但是其特異性、敏感性較低，并且樣品采集及檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)危重患者、小兒患者，往往錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)[3]。有研究報(bào)道，急性腎損傷時(shí)，腎損傷分子-1（human kidney injury molecule-1，KIM-1）及血清胱抑素C（Cystatin C，CysC）可作為AKI的新型早期診斷標(biāo)志物，但關(guān)于AKI作為新型標(biāo)志物的臨床效果評(píng)價(jià)還未取得一致意見(jiàn)。本研究探討先心病體外循環(huán)患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的KIM-1及Cys C水平，以及KIM-1聯(lián)合Cys C檢測(cè)對(duì)術(shù)后AKI的早期預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床AKI的早期診斷、及時(shí)治療，提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年5月-2014年10月，本院100例先心病體外循環(huán)手術(shù)患者，根據(jù)急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，將其分為急性腎損傷組（AKI，26例）和非急性腎損傷組（非AKI組，74例）。所有患者根據(jù)心電圖、超聲心動(dòng)圖、X線，均確診為先心病，并接受先心病體外循環(huán)手術(shù)，排除腎功能不穩(wěn)定（波動(dòng)范圍超過(guò)基線20%）、急慢性感染、近期急性腎衰患者。100例先心病體外循環(huán)手術(shù)患者中，男性57例，女性43例；年齡1～14歲，平均（4.69±1.23）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別男/女年齡/歲術(shù)前SBP/mmHg術(shù)前DBP/mmHg術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)/% AKI組（n=26）15/114.6±1.293.1±23.961.2±14.327.7±12.3非AKI組（n=74）42/324.7±1.391.5±24.961.8±14.852.0±11.8

1.3 測(cè)定方法

于術(shù)前、術(shù)后2、6、12、24及48 h，采集5 ml血

液標(biāo)本，標(biāo)本采集15 min內(nèi)，2 000 r/min離心10 min，取等量上清液，置入-40℃冰箱冷凍保存。

通過(guò)化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)Cys C，于術(shù)前、術(shù)后2、6、12、24及48 h，采集5 ml尿液，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked Immuno sorbent assay，ELISA）檢測(cè)尿KIM-1，采用苦味酸動(dòng)力學(xué)法測(cè)定尿肌酐。

1.4 AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

腎功能在≤48 h內(nèi)迅速降低，血肌酐升高≥26.4μmol/L或較基線值升高≥50%（或增至基線值的1.50倍），尿量＜0.5ml/（kg·h）≥6h，即可診斷AKI。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，經(jīng)Pearson相關(guān)分析指標(biāo)間的關(guān)聯(lián)性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后KIM-1水平變化

與術(shù)前比較，術(shù)后6、12、24及48 h AKI組KIM -1水平均明顯提高（P＜0.05），且術(shù)后12 h達(dá)峰值，而非AKI組KIM-1水平變化不明顯（P＞0.05）。與非AKI組相比，AKI組術(shù)后6、12、24及48 h KIM-1水平均明顯升高（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后KIM-1水平變化（ng/L±s）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后KIM-1水平變化（ng/L±s）

注：1）與術(shù)前比較，P＜0.05；2）與非AKI組比較，P＜0.05

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后2 h術(shù)后6 h AKI組26280.2±24.5301.4±29.7472.3±34.91）2）非AKI組74285.7±24.1286.1±25.0289.0±26.3術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h 603.1±42.51）2）587.3±39.81）2）572.1 ±30.61）2）295.1±28.2280.1±23.9281.3±22.6

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后Cys C水平變化

與術(shù)前比較，術(shù)后2、6、12，24及48 h AKI組Cys C水平均明顯升高（P＜0.05），且術(shù)后12 h達(dá)峰值，而非AKI組Cys C水平變化不明顯（P＞0.05）。與非AKI組相比，AKI組術(shù)后2、6、12、24及48 h Cys C水平均明顯提高（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后Cys C水平變化（mg/L±s）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后Cys C水平變化（mg/L±s）

注：1）與術(shù)前比較，P＜0.05；2）與非AKI組比較，P＜0.05

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后2 h術(shù)后6 h AKI組260.8±0.11.8±0.31）2）2.6±0.41）2）非AKI組740.8±0.10.8±0.20.8±0.1術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h 4.1±0.51）2）3.8±0.41）2）3.5±0.31）2）0.7±0.10.7±0.10.7±0.1

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后KIM-1/Ucr變化

由于患者術(shù)后尿量不同，可能會(huì)對(duì)KIM-1水平產(chǎn)生不同影響，為排除尿量影響，計(jì)算KIM-1/Ucr。與術(shù)前比較，術(shù)后6、12、24及48 h AKI組KIM-1/ Ucr均明顯升高（P＜0.05），且術(shù)后12 h達(dá)峰值，而非AKI組KIM-1/Ucr變化不明顯（P＞0.05）。與非AKI組比較，AKI組術(shù)后6、12、24及48 h KIM-1/Ucr均明顯提高（P＜0.05），可見(jiàn)KIM-1/Ucr變化趨勢(shì)與KIM-1完全一致，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后KIM-1/Ucr變化（ng/mg±s）

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后KIM-1/Ucr變化（ng/mg±s）

注：1）與術(shù)前比較，P＜0.05；2）與非AKI組比較，P＜0.05

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后2 h術(shù)后6 h AKI組261.0±0.11.7±0.32.8±0.41）2）非AKI組740.9±0.11.1 ±0.20.9±0.1術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h 4.0±0.51）2）3.8±0.41）2）3.2±0.31）2）0.8±0.10.8±0.10.8±0.1

2.4 KIM-1與Cys C的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示KIM-1與Cys C呈正相關(guān)性（r=0.725，P＜0.05）。

2.5 KIM聯(lián)合Cys C檢測(cè)對(duì)AKI的診斷價(jià)值

ROC曲線下面積以聯(lián)合檢測(cè)最大，其次為KIM-1，Cys C單獨(dú)檢測(cè)的ROC曲線下面積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。KIM-1=325.96 ng/L時(shí)，靈敏性為83.45%，特異性為71.03%，ROC下面積最大。當(dāng)KIM-1聯(lián)合Cys C檢測(cè)時(shí)，靈敏性79.54%，而特異性為97.36%，此時(shí)ROC下面積最大。

表5 KIM-1聯(lián)合Cys C檢測(cè)診斷AKI的ROC曲線下面積

3 討論

AKI包括腎功能微小變化到腎衰竭的整個(gè)進(jìn)展過(guò)程，先心病體外循環(huán)術(shù)患者一旦術(shù)后并發(fā)AKI，其術(shù)后及遠(yuǎn)期病死率均明顯升高，因此，急需一種簡(jiǎn)便、敏感、重復(fù)性好的早期診斷標(biāo)志物，進(jìn)行AKI的早期診斷，及時(shí)治療，改善患者的預(yù)后質(zhì)量[6]。血肌酐、尿量是傳統(tǒng)檢測(cè)腎功能指標(biāo)，但是，血肌酐的升高與急性腎小管損傷無(wú)直接相關(guān)性，而且只有當(dāng)濾過(guò)功能下降時(shí)才會(huì)導(dǎo)致血肌酐升高，因此，血肌酐不能及時(shí)反映腎功能損傷；尿量容易受容量、藥物等非腎臟因素影響，因此，兩者都不能為早期腎損傷提供準(zhǔn)確、及時(shí)的參考依據(jù)[7]，需要尋找敏感性、特異性較高的AKI新型標(biāo)記物，為AKI早期診斷、及時(shí)治療、預(yù)后評(píng)估，提供可靠的參考依據(jù)。

有報(bào)道稱，血清Cys C作為非糖化堿性蛋白，可作為評(píng)估早期腎損傷程度及預(yù)后的指標(biāo)，由于通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)排泄，因此，其水平不受非腎臟因素影響，能夠較為敏感地反應(yīng)腎損傷程度[8]。KIM-1作為新型Ⅰ型跨膜黏蛋白，正常腎組織中幾乎不表達(dá)，而腎缺血、腎毒性情況下，在AKI腎小管上皮細(xì)胞中高度表達(dá)，在基質(zhì)金屬蛋白酶作用下，細(xì)胞外域裂解為可溶性片段，并釋放至細(xì)胞外，排入尿中，在體外中性環(huán)境中穩(wěn)定存在[9]。有報(bào)道稱，KIM-1作為新型AKI生物學(xué)標(biāo)志物，具有無(wú)創(chuàng)性、簡(jiǎn)便、敏感及重復(fù)性好等諸多優(yōu)勢(shì)，對(duì)于AKI具有較高的診斷價(jià)值[10-12]。

本研究中，與非AKI組比較，AKI組術(shù)后6、12、24及48 h KIM-1水平均明顯提高，術(shù)后2、6、12、24及48 h AKI組Cys C水平均明顯升高（P＜0.05），且術(shù)后12 h達(dá)峰值，結(jié)果表明KIM-1、Cys C的檢測(cè)窗口均較大，可作為AKI診斷的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)。另外，為避免尿量對(duì)KIM-1結(jié)果的影響，本研究利用Ucr進(jìn)行校正，結(jié)果表明KIM-1/Ucr變化趨勢(shì)與KIM-1完全一致[13]。

本研究中，經(jīng)Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示KIM-1與Cys C呈正相關(guān)。與單獨(dú)檢測(cè)比較，KIM-1聯(lián)合Cys C檢測(cè)時(shí)，ROC曲線下面積最大，特異性為97.36%，表明KIM-1聯(lián)合Cys C檢測(cè)能夠發(fā)揮互補(bǔ)作用，能夠更好地提高AKI的診斷率。

總而言之，先心病體外循環(huán)患者術(shù)后容易發(fā)生AKI，KIM-1聯(lián)合Cys C檢測(cè)對(duì)AKI具有早期預(yù)測(cè)價(jià)值，值得臨床推廣。

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（申海菊 編輯）

Value of cystatin C and KIM-1 in early prediction of acute kidney injury after cardiopulmonary bypass in patients with congenital heart disease*

Xiu-hong HU1,Zhe-li NIU1,Hui-qing WANG2,Hong-juan YANG1, Guang-wei REN1,Hong-rui CUI1,Jing WANG1,Ming-ming LI1
(1.Depatment of Nephrology,the First Hospital,Hebei Medical University,Shijiazhuang, Hebei 050031,P.R.China;2.Department of Respiratory Diseases,Dingzhou Maternal and Child Health Hospital,Dingzhou,Hebei 073000,P.R.China)

【Objective】To study the early predictiion value of cystatin C(Cys C)and kidney injury molecule-1(KIM-1)on acute kidney injury(AKI)after cardiopulmonary bypass for patients with congenital heart disease.【Methods】The 100 patients with congenital heart disease after cardiopulmonary bypass in our hospital from May 2014 to Oct.2014 were divided into AKI group(26 cases)and non-AKI group(74 cases) according to the diagnostic criteria of AKI.The levels of Cys C,KIM-1 and KIM-1/Ucr in both groups were measured and compared.The correlation between KIM-1 and Cys C was analyzed.The value of KIM-1 combined with Cys C in diagnosis of AKI was researched.【Results】In the AKI group,the level of KIM-1 at postoperative 6,12,24 and 48 h significantly increased compared to the pre-operative value(P＜0.05)withthe peak at postoperative 12 h.The level of KIM-1 in the non-AKI group had no obvious change(P＞0.05). Compared with the non-AKI group,the level of KIM-1 at postoperative 6,12,24 and 48 h in the AKI group were significantly increased(P＜0.05).In the AKI group,the level of Cys C at postoperative 2,6,12,24 and 48 h significantly increased compared to the pre-operative value(P＜0.05)with the peak at postoperative 12 h. The level of Cys C in the non-AKI group had no obvious change(P＞0.05).Compared with the non-AKI group,the level of Cys C at postoperative 2,6,12,24 and 48 h in the AKI group significantly increased(P＜0.05).The change trend of KIM-1/Ucr was the same as KIM-1.KIM-1 was in a positive correlation with Cys C.The area under ROC curve was the largest with specificity of 97.36%when the measurement of KIM-1 was combined with Cys C.【Conclusion】Patients with congenital heart disease are prone to AKI after cardiopulmonary bypass.KIM-1 combined with Cys C detection has the early predictive value of AKI.

kidney injury molecule-1；cystatin C；congenital heart disease after cardiopulmonary bypass；AKI

R541.1

B

1005-8982（2015）29-0063-04

2014-12-01

河北省衛(wèi)生計(jì)生委資助項(xiàng)目（No：ZL20140029）

李明明，E-mail：18633889873@163.com