凍干重組人腦利鈉肽對急性前壁心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后局部心肌形變能力的影響

劉雅婷，王宇航，汪雁博，石淼，陳建軍，谷新順

凍干重組人腦利鈉肽對急性前壁心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術后局部心肌形變能力的影響

劉雅婷，王宇航，汪雁博，石淼，陳建軍，谷新順

目的：探討靜脈應用凍干重組人腦利鈉肽（rhBNP）對急性前壁心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后局部心肌形變能力的影響。

方法：入選2013-06至2013-12收入我院住院患者35例，均為發(fā)病12 h內且接受直接PCI治療的首發(fā)急性前壁心肌梗死患者。隨機分為靜脈應用rhBNP組（n=18）和對照組（n=17）。兩組患者直接PCI術前分別給予rhBNP和硝酸甘油靜脈泵入，共維持72 h。所有患者分別于急性心肌梗死術后即刻、第7 天及第1個月時行超聲心動圖檢查，比較兩組患者超聲心動圖參數(shù)變化，觀察并比較兩組患者6個月內主要心臟不良事件（MACE）的發(fā)生情況。

結果：兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與對照組比較，rhBNP組左心室射血分數(shù)（LVEF）及室壁運動積分（WMSI）術后即刻及術后第7天時差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后第1個月的LVEF顯著高于對照組，WMSI顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與對照組比較，rhBNP組術后第7天收縮期峰值應變率（SRs）顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而舒張早期峰值應變率（SRe）和收縮期峰值應變率（SRa）有升高趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），rhBNP組術后第1個月SRs、SRe和SRa均顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。rhBNP組較對照組肌鈣蛋白I（cTnI）峰值顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義[（50.9±16.88 ）ng/ml vs （63.24±18.60）ng/ml，P=0.036]。兩組MACE比較差異無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

結論：靜脈應用rhBNP能夠顯著改善急性前壁心肌梗死患者直接PCI術后局部心肌形變能力，改善心肌的收縮、舒張功能。

急性心肌梗死；重組人腦利鈉肽；應變率；局部心肌功能；斑點追蹤成像

Methods: A total of 35 patients with anterior AMI who received primary PCI within 12 hours of symptom onset in our hospital from 2013-06 to 2013-12 were enrolled in this study and randomized into 2 groups: rhBNP group, the patients received intravenous rhBNP, n=18, Control group, the patients received standard intravenous nitrates, n=17, and the intravenous pumping administration maintained for 72 hours in both groups. The echocardiography was conducted at immediately, 7 days and 1 month after PCI respectively to compare the relative parameters. The occurrence of major adverse cardiac events （MACE） were followed-up for 6 months in all patients.

Results: The baseline condition was similar between the two groups, P＞0.05 , the parameters of echocardiography as LVEF and WMSI at immediately and 7 days after PCI were similar between the two groups, P＞0.05. Compared with Control group, rhBNP group had the increased LVEF and decreased WMSI at 1 month after PCI , P＜0.05; rhBNP group had increased

SRs at 7 days after PCI, P＜0.05, while SRe and SRa were similar between the two groups, P＞0.05; SRs, SEe and Sra were increased at 1 month after PCI, all P＜0.05. The cTnI value in rhBNP group was lower than that in Control group as （50.09 ± 16.88） ng/ml vs （63.24 ± 18.60） ng/ml, P=0.036. The occurrence of MACE was similar between the two group, P＞0.05.

Conclusion: Intravenous administration of rhBNP could improve the regional myocardium deformability and the systolic/diastolic function in patients with anterior AMI after primary PCI.

（Chinese Circulation Journal, 2015,30:650.）

急性心肌梗死（AMI）是威脅人類生命健康的重要疾病，其以高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率威脅著人類健康[1]。大量研究[2-6]已經(jīng)證實，對于AMI伴心力衰竭（AMI-AHF）的患者，凍干重組人腦利鈉肽（rhBNP）對兒茶酚胺及腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)具有全面的拮抗作用，能夠在一定程度上抑制心肌的炎癥反應，改善左心室舒張末容積（LVEDV）、左心室射血分數(shù)（LVEF）等心臟形態(tài)及功能指標，抑制心室重構，提高心室收縮同步性，改善患者預后。但是國內外尚少見AMI患者直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）前靜脈應用rhBNP對梗死相關節(jié)段局部心肌形變能力的深入研究。本研究旨在通過二維應變超聲心動圖評價rhBNP對急性前壁心肌梗死患者直接PCI術后局部心肌形變能力的影響。

1 資料與方法

對象及分組:連續(xù)入選2013-06至2013 -12收入我院心內科住院患者35例,均為發(fā)病12 h內的首發(fā)急性前壁心肌梗死且接受直接PCI治療的患者，其中男性28例（80.0%），女性7例（20.0%）,平均年齡（59.02±10.08）歲。按數(shù)字化隨機表隨機分為靜脈應用rhBNP組（n=18）和對照組（n=17）。入選標準：（1） 胸痛癥狀持續(xù)≥30 min，休息或含服硝酸甘油不能緩解；（2）心電圖至少2個相鄰胸前導聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV；（3）肌酸激酶同工酶（CK-MB）較正常上限升高2倍以上，肌鈣蛋白I（cTnI）陽性；（4）入院血漿B型利鈉肽（BNP）水平＞150 pg/ml；（5）急診冠狀動脈造影顯示為前降支閉塞病變，病變位于近中段且無側支循環(huán)，左主干正常，回旋支及右冠狀動脈狹窄率＜50%；（6）發(fā)病至直接PCI的時間＜12 h。排除標準：（1）原有嚴重心臟瓣膜病、肥厚性心肌病、擴張型心肌病、慢性阻塞性肺疾病、原發(fā)肺動脈高壓者；（2）并發(fā)結締組織病、自身免疫性疾病者；（3）既往心肌梗死病史、PCI病史、冠狀動脈旁路移植術后者；（4）AMI后機械并發(fā)癥者；（5）心原性休克、血容量過低或任何其他臨床情況禁用血管擴張劑者；（6）有未控制的嚴重心律失常者；（7）合并嚴重肝腎功能不全者；（8）已知rhBNP過敏者；（9）阿司匹林、氯吡格雷、肝素、造影劑使用禁忌者；（10）超聲圖像質量欠清晰影響分析者。本試驗研究方案通過我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

試驗方法: 兩組患者均接受目前指南[6]推薦的標準抗血小板、抗凝等規(guī)范化治療。rhBNP組在基礎治療的基礎上，于直接PCI術前首先給予rhBNP（商品名：新活素，成都諾迪康生物制藥有限公司）靜脈負荷量1.5 μg/kg，隨后以0.0075 μg/（kg·min）為起始劑量靜脈泵點，在保證收縮壓≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）前提下，調整維持劑量范圍為0.0075～0.020 μg/（kg·min），共維持72 h；對照組可酌情在基礎治療基礎上給予硝酸酯類和速尿類藥物。觀察并比較兩組患者6個月內主要心臟不良事件（MACE），包括梗死后心絞痛、再梗死、慢性心力衰竭、嚴重低血壓、惡性心律失常及心原性猝死的發(fā)生情況。

超聲心動圖檢查:所有患者于術后即刻、術后第7天和術后第1個月進行超聲心動圖檢查。根據(jù)美國超聲心動圖協(xié)會推薦的17節(jié)段法進行室壁運動積分（WMS），并計算室壁運動指數(shù)（WMSI）作為基線對照，分別于AMI直接PCI術后即刻、術后第7天及術后第1個月時行超聲心動圖檢查。按照美國超聲心動圖指南[7]推薦的雙平面simpson法常規(guī)進行二維超聲心動圖檢查計算LVEF。隨后連接肢體心電圖導聯(lián)同步記錄心電圖，采集二維灰階心尖四腔、心尖兩腔及左心室長軸切面的3個連續(xù)心動周期動態(tài)圖像并儲存。進入QLab 9.0工作站，軟件自動分析前降支供血的9個節(jié)段[8]的縱向收縮期峰值應變率（SRs）、舒張早期峰值應變率（SRe）和舒張晚期峰值應變率（SRa）。

統(tǒng)計學處理:利用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分

析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示。計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；組內分析采用單樣本重復測量方差分析方法。計數(shù)資料采用卡方檢驗。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

基線資料比較（表1）: 兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者基線資料比較

表1 兩組患者基線資料比較

注：rhBNP：重組人腦利鈉肽；BNP：B型利鈉肽； PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；TIMI：心肌梗死溶栓治療臨床試驗；ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑 ；ARB：血管緊張素受體拮抗劑。1 mmHg=0.133 kPa

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兩組患者超聲心動圖參數(shù)比較結果: rhBNP組18例患者，被觀察的前降支供血節(jié)段共162個，其中17個節(jié)段因圖像質量差被刪除，共獲得145個心肌節(jié)段測量值。對照組17例患者，被觀察的前降支供血節(jié)段共153個，其中16個節(jié)段因圖像質量差被刪除，共獲得137個心肌節(jié)段測量值。

兩組患者LVEF和WMSI比較（表2）：組內比較：rhBNP組和對照組術后第1個月與術后即刻及術后第7天相比LVEF均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術后第1個月與術后即刻相比WMSI均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；rhBNP組術后第1個月與術后第7天相比，WMSI顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而對照組雖有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 組間比較：與對照組比較，rhBNP組LVEF及WMSI術后即刻及術后第7天時兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后第1個月的LVEF顯著高于對照組，WMSI顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

兩組患者SRs、SRe和SRa的比較（表2）: 組內比較：rhBNP組和對照組術后第1個月及術后第7天SRs較術后即刻顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而SRe和SRa術后第7天較術后即刻有升高趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后第一個月較術后即刻顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組術后1個月SRs、SRe和SRa均較術后第7天顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組間比較：與對照組相比，rhBNP組術后第7天SRs顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而SRe和SRa有升高趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；rhBNP組術后第1個月SRs、SRe和SRa均較對照組顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者超聲參數(shù)結果比較

表2 兩組患者超聲參數(shù)結果比較

注：LVEF：左心室射血分數(shù)； WMSI：室壁運動指數(shù)； SRs：收縮期峰值應變率； SRe：舒張早期峰值應變率 ；SRa：舒張晚期峰值應變率；rhBNP：重組人腦利鈉肽。與同組術后即刻比較*P＜0.05 ；與同組術后第7天比較△P＜0.05；與對照組同時間點比較▲P＜0.05

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兩組患者心肌梗死面積和住院期間MACE比較：rhBNP組和對照組的cTnI峰值分別為（50.9±16.88）ng/ml和（63.24±18.60）ng/ml，rhBNP組較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.036）。rhBNP組和對照組術后6個月MACE事件分別為2例（11.1%）和2例（11.8%），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

AMI早期實現(xiàn)再灌注恢復缺血區(qū)域心肌血供是治療的關鍵。直接PCI因其開通血管及時、充分、

持久、創(chuàng)傷性小、再通率高等優(yōu)點，現(xiàn)已被廣泛的應用于臨床AMI患者的血管再通治療中[9]。本研究中多數(shù)患者在常規(guī)抗血小板、抗凝治療的基礎上，使用替羅非班進行強化抗血小板治療，以減輕血栓負荷，提高直接PCI 的治療效果[10]。

心室重構是公認的預測AMI后心臟事件發(fā)生的強有力指標[11]。先前文獻表明[12]，若AMI后心室重構進展，心功能下降，則預后差；反之，若心室重構進展緩慢，心功能得到恢復，則預后相對較好。因此準確的評價心室重構、局部心肌形變能力及心肌梗死后的缺血區(qū)域心肌的保護治療至關重要。傳統(tǒng)的測量局部心功能的指標WMS是一種半定量測量方法，主觀性較強，易受到周圍節(jié)段室壁運動的影響。組織多普勒速度成像雖然是定量測量方法，但其受到超聲角度限制，且易受周圍節(jié)段及心臟整體運動的影響。組織多普勒基礎上的應變率成像技術雖然提高了左心室局部心肌收縮功能檢測的準確率，但仍有其受周圍心肌運動影響及角度依賴的局限性。二維應變超聲心動圖[10]是由斑點追蹤顯像（STI）實現(xiàn)的，同組織多普勒基礎上的成像技術完全不同，不是節(jié)段心肌和探頭的相對位移，是在二維灰階圖像中實時逐針追蹤二維超聲圖像上心肌內斑點運動軌跡，并計算應變與應變率,由于不受取樣角度、周圍節(jié)段運動及整體平移的影響能夠更客觀的測量二維的應變、應變率等參數(shù)。SRI技術的敏感性高于LVEF等傳統(tǒng)指標[13]。

前期研究表明，靜脈應用rhBNP對AMI-AHF具有良好的治療效果[2-5]，rhBNP也成為目前急性心力衰竭治療的重要藥物[11]。然而，先前關于rhBNP和AMI-AHF的研究[4,14]多選用代表左心整體收縮功能的LVEF、LVEDV等作為觀察指標。有學者薈萃了既往20項臨床實驗結果[15]，對1 389例病例的臨床資料進行Meta分析，結果顯示AMI患者靜脈應用外源性BNP/心房利鈉肽（ANP）后，LVEF與對照組相比顯著提高。本研究通過對比觀察rhBNP組和對照組梗死相關節(jié)段SRs、SRe、SRa的變化，發(fā)現(xiàn)rhBNP組與對照組相比SRs、SRe、SRa均有顯著增加。表明靜脈應用rhBNP能夠提高AMI患者PCI術后梗塞血管相關區(qū)域心肌形變能力，改善心肌的收縮、舒張功能。以cTnI峰值和WMS對心肌梗死面積進行估測，結果發(fā)現(xiàn)rhBNP組患者心肌梗死面積明顯縮小。該結果提示我們，rhBNP改善AMI患者心功能的作用一方面源于其神經(jīng)內分泌保護作用[1，2]，另一方面源于其對左心室形變的影響，二者共同作用，表現(xiàn)為AMI早期應用rhBNP減少梗死面積的臨床作用。本研究通過兩組組內SRs比較發(fā)現(xiàn)，同術后即刻比較，術后第7天時即可出現(xiàn)統(tǒng)計學差異，由此我們可以推斷應變率的敏感性高于傳統(tǒng)指標LVEF。本研究的局限性在于樣本量較小，觀察時間較短，有待于擴大樣本量進行長期隨訪觀察研究。

總之，靜脈應用rhBNP能夠顯著改善急性前壁心肌梗死患者直接PCI術后局部心肌的形變能力，保護梗死相關階段缺血心肌，抑制心室重構。rhBNP作為一種有效的治療方法正在被廣泛范圍的研究驗證，其未來在AMI領域的應用前景非常廣泛。且二維超聲作為一種無創(chuàng)的技術，可輔助于臨床更好的評價局部心肌功能。

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Effect of Intravenous rhBNP on Regional Myocardium Deformability in Patients With Anterior Acute Myocardial Infarction After Primary Percutaneous Coronary Intervention

LIU Ya-ting, WANG Yu-hang, WANG Yan-bo, SHI Miao, CHEN Jian-jun, GU Xin-shun.
Department of Cardiology, The Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang （050000）, Hebei, China

Objective: To explore the effect of intravenous recombinant human brain natriuretic peptide （rhBNP） on regional myocardium deformability in patients with anterior acute myocardial infarction （AMI） after primary percutaneous coronary intervention （PCI）.

Acute myocardial infarction; Recombinant human brain natriuretic peptide; Strain rate; Regional left ventricular function; Speckle tracking imaging

2014-09-02）

（編輯:汪碧蓉）

河北省 2014年度醫(yī)學科學研究重點課題計劃（ZL20140074）

050000 河北省石家莊市,河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 心血管內五科

劉雅婷 住院醫(yī)師 碩士 主要從事心力衰竭研究 Email: 13931858363@126.com 通訊作者：谷新順 Email: gunew369@163.com

R54

A

1000-3614（ 2015 ）07-0650-04

10.3969/ j. issn. 1000-3614. 2015.07.009