血脂控制水平與冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)性研究

趙存瑞，白明，張博，王東，彭瑜，張艷，龐軍，王燚，張鉦

血脂控制水平與冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)性研究

趙存瑞，白明，張博，王東，彭瑜，張艷，龐軍，王燚，張鉦

目的：探討血脂控制水平與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后支架內(nèi)再狹窄（ISR）的相關(guān)性。

方法：收集2012-01至2012-12在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心臟中心住院首次行PCI的冠心病患者211例，所有患者均常規(guī)口服雙聯(lián)抗血小板、他汀類藥物，并于術(shù)后3～12個(gè)月再次入院行冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)造影結(jié)果分為兩組，其中ISR組25例，無(wú)ISR組186例，所有入選患者于PCI術(shù)前及復(fù)查造影時(shí)采集外周靜脈血，全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇，定量分析兩次血脂水平，探討其與冠狀動(dòng)脈ISR的關(guān)系。

結(jié)果：兩組患者中年齡、性別、高血壓患病率、冠心病家族史、術(shù)前診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征、吸煙、飲酒比例等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,PCI術(shù)前總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；ISR組合并2型糖尿病的患者比例（36.0%）較無(wú)ISR組（17.7%）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0. 03）。Logistic多因素逐步回歸分析顯示，PCI術(shù)后總膽固醇未下降（比值比=1.07，95%可信區(qū)間：0.38～2.62，P=0.04）、低密度脂蛋白膽固醇未控制在1.8 mmol/L以下或較PCI術(shù)前未下降50%（比值比=11.33，95%可信區(qū)間：3.62～35.52，P＜0.01）以及合并2型糖尿?。ū戎当?3.00，95%可信區(qū)間：1.04～8.67，P=0.04）與ISR呈正相關(guān)。

結(jié)論：PCI術(shù)后總膽固醇未下降、低密度脂蛋白膽固醇未達(dá)標(biāo)是后期ISR發(fā)生的高危因素，合并2型糖尿病的患者PCI術(shù)后發(fā)生ISR的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。

血脂；冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)；支架內(nèi)再狹窄

Methods: A total of 211 coronary artery disease （CAD） patients who received primary PCI in our hospital from 2012-01 to 2012-12 were studied. All the patients took oral dual anti-platelet therapy and statins routinely, and they received coronary angiography （CAG） re-examination at （3-12） months after PCI. According to CAG findings, the patients were divided into 2 groups: ISR group, n=25 and Non-ISR group, n=186. Blood levels of TC, TG, HDL-C, LDL-C were detected and compared before primary PCI and after CAG re-examination between 2 groups.

Results: The baseline information such as age, gender, hypertension, family history of CAD, pre-operative diagnosis of coronary syndrome, smoking and drinking conditions were similar between 2 group, P＞0.05; the pre-operative TC, TG, HDL-C, LDL-C were similar between 2 group, P＞0.05. CAD patients combining with diabetes mellitus （DM） in ISR group

（36.0%） was higher than that in Non-ISR group （17.7%）, P=0. 03. Multivariate logistic regression analysis showed that at post PCI, no TC reduction （OR=1.07, 95% CI 0.38-2.62, P=0.04）, LDL-C ≥ 1.8 mmol/L or the reduction less than 50% （OR=11.33, 95% CI 3.62-35.52, P＜0.01）, combining with DM （OR=3.00,95% CI 1.04-8.67, P=0.04） were positively related to ISR.

Conclusion: Without TC reduction and nonstandard LDL-C level were the risk factors of ISR occurrence in CAD patients after PCI, DM complication may significantly increase the risk of ISR.

（Chinese Circulation Journal, 2015,30:644.）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是目前冠心病治療的一種重要手段。國(guó)內(nèi)自1984年行第1例PCI以來(lái)，每年P(guān)CI人數(shù)以30%～40%的速度遞增。與此同時(shí)，冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄（ISR） 也成為PCI治療的焦點(diǎn)與難點(diǎn)。隨著藥物洗脫支架的廣泛應(yīng)用，支架置入術(shù)后短期ISR的發(fā)生率有了顯著降低[1]。Moses 等[2]研究發(fā)現(xiàn)，9個(gè)月隨訪時(shí)藥物洗脫支架組ISR率為8.8% , 較裸金屬支架組減少了75%。近50年來(lái)研究證實(shí)，冠心病形成過(guò)程中低密度脂蛋白膽固醇是動(dòng)脈粥樣硬化的首要原因；同時(shí)多項(xiàng)研究也證實(shí)，除低密度脂蛋白膽固醇水平升高外，其他血脂指標(biāo)異常的患者冠心病風(fēng)險(xiǎn)也增加。本研究對(duì)211例PCI術(shù)后患者進(jìn)行分析, 旨在探明血脂水平異常與冠狀動(dòng)脈ISR是否有相關(guān)性, 為預(yù)防ISR提供部分臨床依據(jù)。

1 資料與方法

研究對(duì)象：選擇蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心臟中心2012-01至2012-12期間接受PCI（術(shù)者由心臟中心已獲得原衛(wèi)生部冠心病介入診療資質(zhì)且年手術(shù)量在200例以上的醫(yī)師擔(dān)任）、首次置入藥物洗脫支架（均為雷帕霉素洗脫支架）并規(guī)律服用雙聯(lián)抗血小板聚集、他汀類藥物治療，且在術(shù)后3～12個(gè)月因擇期再次處理其余病變、再發(fā)心絞痛或按計(jì)劃住院復(fù)查，二次行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的211例患者，其中男性169例，女性42例，平均年齡為（59.87±9.96）歲。

研究方法：根據(jù)第二次在我院行冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果，將入組患者分為ISR組（n=25）和無(wú)ISR組（n=186）。冠狀動(dòng)脈ISR診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影示支架內(nèi)、兩端（距支架邊緣≤5 mm范圍）或支架體內(nèi)+兩端的管腔內(nèi)徑狹窄＞50%[3]?；仡櫺远糠治霰容^兩組患者首次PCI術(shù)前的危險(xiǎn)因素，如年齡、性別、高血壓、2型糖尿病、吸煙、飲酒、冠心病家族史、術(shù)前診斷急性冠脈綜合征、血脂（包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）水平。定量分析患者第二次入院時(shí)的血脂水平，并分別與首次PCI術(shù)前比較以下指標(biāo)：總膽固醇、甘油三酯水平是否下降，高密度脂蛋白膽固醇水平是否升高，低密度脂蛋白膽固醇水平是否控制≤1.8 mmol/L或較首次檢查基線值下降50%[4]。

2 結(jié)果

兩組患者PCI術(shù)前一般臨床資料比較（表1）：兩組間年齡、性別、高血壓患病率、冠心病家族史、術(shù)前診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征、吸煙、飲酒比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），ISR組合并2型糖尿病的患者比例（36.0%）與無(wú)ISR組（17.7%）之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03）。兩組PCI術(shù)前總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)前一般臨床資料比較[例（%）]

ISR的Logistic多因素逐步回歸分析結(jié)果（表2）：總膽固醇未下降（復(fù)查時(shí)總膽固醇水平較PCI術(shù)前未下降）、低密度脂蛋白膽固醇未達(dá)標(biāo)（復(fù)查時(shí)低密度脂蛋白膽固醇水平未控制在1.8 mmol/L以下或較PCI術(shù)前下降50%）以及合并2型糖尿病與支架內(nèi)ISR正相關(guān)；甘油三酯未下降（復(fù)查時(shí)甘油三酯水平較PCI術(shù)前未下降）和高密度脂蛋白膽固醇未升高（復(fù)查時(shí)高密度脂蛋白膽固醇水平較PCI術(shù)前升高）與ISR無(wú)相關(guān)性。

表2 支架內(nèi)再狹窄的Logistic多因素逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

ISR 發(fā)生的機(jī)制主要是平滑肌增殖及移行導(dǎo)致內(nèi)膜增生、管腔變窄，而一系列的神經(jīng)—內(nèi)分泌因素介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)[5]、新生粥樣硬化斑塊[6]扮演了重要角色。既往研究表明,高血壓、吸煙均伴有不同程度的血管內(nèi)皮功能障礙及損傷，并促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖, 加速ISR的發(fā)生[7]，本研究未得到上述結(jié)果，考慮與樣本數(shù)量少有關(guān)。 多項(xiàng)研究指出，血管直徑[8]、支架釋放過(guò)程[9]、支架類型、支架的橫截面積和長(zhǎng)度、病變血管的大小和病變長(zhǎng)度均會(huì)影響ISR的發(fā)生。因上述因素需使用血管內(nèi)超聲、光學(xué)相干斷層成像等特殊檢查手段客觀評(píng)價(jià)，故未在本研究中觀察和討論。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于PCI術(shù)后的冠心病患者，常規(guī)藥物治療3～12個(gè)月后低密度脂蛋白膽固醇水平未達(dá)標(biāo)（控制在1.8 mmol/L以下或較術(shù)前基線值降低50%）是冠狀動(dòng)脈ISR發(fā)生的危險(xiǎn)因素；一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的他汀延緩斑塊生長(zhǎng)評(píng)估（ REGRESS） 研究也發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白膽固醇是ISR的預(yù)測(cè)因子。Rathore等[10]、金琴花等[11]研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病是ISR的危險(xiǎn)因素。本研究通過(guò)Logistic多因素回歸分析驗(yàn)證了這一結(jié)果,再次表明合并2型糖尿病的冠心病患者為ISR高危人群。

由于ISR可引起心絞痛癥狀，影響日常生活質(zhì)量，增加心理負(fù)擔(dān)和醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命，故預(yù)測(cè)和早期診斷ISR十分有必要。血管內(nèi)超聲及冠狀動(dòng)脈造影是評(píng)價(jià)ISR最有用的手段[12]，但由于上述檢查費(fèi)用高、有一定創(chuàng)傷，患者接受性差，不利于廣泛應(yīng)用。本研究重點(diǎn)關(guān)注血脂水平與ISR的相關(guān)性，證實(shí)低密度脂蛋白膽固醇水平對(duì)ISR發(fā)生有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。由于血脂監(jiān)測(cè)方法簡(jiǎn)單、應(yīng)用成本低，患者依從性更好，通過(guò)密切監(jiān)測(cè)血脂水平來(lái)指導(dǎo)冠心病患者口服他汀類藥物，從而減少ISR發(fā)生，以期降低冠心病患者PCI術(shù)后嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率，值得進(jìn)一步深入研究。

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Relationship Between Lipid Control Level and In-stent Restenosis in Patients After Percutaneous Coronary Intervention

ZHAO Cun-rui, BAI Ming, ZHANG Bo, WANG Dong, PENG Yu, ZHANG Yan, PANG Jun, WANG Yan, ZHANG Zheng.
Heart Center, The First Hospital of Lanzhou University, Lanzhou （730000）, Gansu, China

Objective: To investigate the relationship between lipid control level and in-stent restenosis （ISR） in patients after percutaneous coronary intervention （PCI）.

Blood lipids; Percutaneous coronary intervention; In-stent restenosis

2015-02-10）

（編輯：朱柳媛）

730000 甘肅省蘭州市，蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 心臟中心 甘肅省心血管疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（趙存瑞、白明、張博、王東、彭瑜、張艷、張鉦）；蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（龐軍、王燚）

趙存瑞 住院醫(yī)師 學(xué)士 主要從事心血管內(nèi)科疾病診療 Email：zhaocr2006@163.com 通訊作者：張鉦 Email： zhangccu@163.com

R54

A

1000-3614（2015）07-0644-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.07.007