定位原則-典型病案教學(xué)法在腦血管病定位診斷課程教學(xué)中的應(yīng)用研究

楊志華, 劉　磊, 豐俊敏, 譚紅愉, 李少明

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510120)

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定位原則-典型病案教學(xué)法在腦血管病定位診斷課程教學(xué)中的應(yīng)用研究

楊志華, 劉磊, 豐俊敏, 譚紅愉, 李少明

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510120)

摘要：運(yùn)用定位原則,采用典型病案教學(xué)法,探討其在腦血管病定位診斷教學(xué)中的教學(xué)效果.定位原則-典型病案教學(xué)法可以提高學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)積極性,活躍課堂氣氛，可以加深對(duì)腦血管病定位診斷內(nèi)容的理解和掌握，更有助于臨床技能的培養(yǎng).

關(guān)鍵詞：典型病案；教學(xué)方法；腦血管??；定位診斷

神經(jīng)病學(xué)專業(yè)性強(qiáng)、難度大、涉及面廣[1].涉及的神經(jīng)解剖概念抽象，相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能復(fù)雜.神經(jīng)病學(xué)內(nèi)容較為枯燥，要求記憶的內(nèi)容較多，與神經(jīng)解剖知識(shí)間隔的時(shí)間較長(zhǎng)，是學(xué)生普遍認(rèn)為難度較大的課程[2].教材中的腦血管病是要求學(xué)生掌握的重要內(nèi)容，而腦血管病定位診斷一直是神經(jīng)病學(xué)教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)和難點(diǎn).筆者在總結(jié)教材內(nèi)容的基礎(chǔ)上，利用頸內(nèi)動(dòng)脈相應(yīng)供血區(qū)與椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血障礙的定位原則，采用典型病案教學(xué)法，對(duì)腦血管病定位診斷教學(xué)方法進(jìn)行了初步探索.

典型病案教學(xué)法是一種常用的神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)解剖學(xué)教學(xué)方法[3-4].通過(guò)具有一定代表性的病例，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性.在典型病案教學(xué)的基礎(chǔ)上，利用頸內(nèi)動(dòng)脈相應(yīng)供血區(qū)與椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血障礙的定位原則，進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力及臨床實(shí)踐的能力，提高了教學(xué)效果.

1根據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)與椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血特點(diǎn)，確定腦血管病定位診斷原則

顱內(nèi)供血分為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)與椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng).皮層血管相應(yīng)供血區(qū)缺血或閉塞將出現(xiàn)大腦皮質(zhì)損傷，以偏癱或單肢感覺(jué)障礙多見(jiàn)；穿支閉塞將出現(xiàn)基底節(jié)區(qū)或內(nèi)囊損傷，基本特征是 “三偏征”.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血障礙主要表現(xiàn)為小腦幕下腦結(jié)構(gòu)受損，主要特征是“交叉麻痹”或“雙側(cè)體征”，交叉麻痹表現(xiàn)為損傷同側(cè)腦神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓，對(duì)側(cè)半身有上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓.可根據(jù)受累的腦神經(jīng)判斷損傷平面：動(dòng)眼神經(jīng)癥狀顯示上丘損傷；滑車神經(jīng)癥狀顯示下丘損傷；三叉、面或舌下神經(jīng)癥狀分別顯示腦橋中部、下部或延髓上部損傷.因此，根據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)與椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)相應(yīng)供血的腦部結(jié)構(gòu)差別[5]，總結(jié)定位診斷的定位原則如表1.

表1　腦血管病定位原則

因此，筆者在腦血管病定位診斷教學(xué)過(guò)程中，確定了偏側(cè)原則、語(yǔ)言障礙原則、凝視原則.通過(guò)定位原則，使學(xué)生進(jìn)一步掌握各種神經(jīng)血管疾病綜合征.

2建立典型病案

設(shè)計(jì)案例類型，收集、加工、整理病例，建立案例庫(kù)積累典型病案，以達(dá)到能強(qiáng)化訓(xùn)練學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力.下面以前后循環(huán)的交叉、偏側(cè)原則為例，說(shuō)明如何建立典型病案.

2.1“偏側(cè)原則”設(shè)計(jì)典型病例——頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)典型癥狀.

某女，20歲，突發(fā)不能對(duì)答，右側(cè)肢體無(wú)力3小時(shí)收治.患者于吃午飯時(shí)出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力癥狀，癱坐在地，右側(cè)肢體不能活動(dòng)，不能回答問(wèn)話，不能理解問(wèn)話，口角歪斜.無(wú)惡心嘔吐、抽搐.家屬呼“120”，到本院急診就診.既往曾患亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，用大量青霉素治療了6周.8個(gè)月前，忽然暈倒，神志不清約1小時(shí).當(dāng)意識(shí)恢復(fù)后，仍神智模糊5～6天，不能說(shuō)話. 脈搏65次/min，心率82次/min，心率強(qiáng)弱不一，嗜睡，唇、舌能夠運(yùn)動(dòng)，但不能說(shuō)出規(guī)則的言語(yǔ)，問(wèn)話時(shí)，只能回答簡(jiǎn)單的幾個(gè)字，如“是”或“不是”，右眼裂以下面肌麻痹.伸舌時(shí)舌尖伸向右側(cè)，無(wú)萎縮.右上肢痙攣性癱瘓，無(wú)肌萎縮，右側(cè)肢體肌力1級(jí)，右側(cè)偏身感覺(jué)減退.

2.2“交叉原則”設(shè)計(jì)典型病例——舌下神經(jīng)交叉性癱瘓，延髓損傷典型癥狀

某男，65歲，突然不省人事數(shù)小時(shí)，意識(shí)恢復(fù)后，不能說(shuō)話 ，右上、下肢不能運(yùn)動(dòng).數(shù)日后，舌仍活動(dòng)不靈活，但可以說(shuō)話.數(shù)周后，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)右上、下肢痙攣性癱瘓，肱二頭肌腱、膝腱和跟腱反射亢進(jìn)，腹壁反射消失，Babinski征、Hoffmann征陽(yáng)性， 無(wú)肌萎縮.伸舌時(shí)舌尖偏向左側(cè)，左側(cè)舌肌明顯萎縮.全身痛、溫度覺(jué)正常.身體右側(cè)(除面部外)振動(dòng)覺(jué)、實(shí)體覺(jué)和兩點(diǎn)辨別性觸覺(jué)完全消失.

2.3“交叉原則”設(shè)計(jì)典型病例——?jiǎng)友凵窠?jīng)交叉性癱瘓，中腦損傷典型癥狀

某女，75歲，早上起床時(shí)感覺(jué)右上肢力弱，右手笨拙，右下肢力弱，說(shuō)話也有困難，視物時(shí)出現(xiàn)重影.檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)：左側(cè)瞳孔比右側(cè)的大，向前平視時(shí)左眼轉(zhuǎn)向外下方.左眼瞳孔直接對(duì)光反射和調(diào)節(jié)反應(yīng)消失，左上瞼下垂.右上、下肢無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)，肌張力增高，跟腱和髕腱反射亢進(jìn)，Babinski征和Hoffmann征陽(yáng)性.右側(cè)眼裂以下面癱，伸舌時(shí)舌尖偏向右側(cè)，但舌肌不萎縮.

3教學(xué)實(shí)施

1)把學(xué)生分為約10人一小組，學(xué)生選定小組長(zhǎng)，指導(dǎo)老師選取血管神經(jīng)病學(xué)常見(jiàn)的臨床病例或加工后的臨床病例呈現(xiàn)給學(xué)生，引導(dǎo)學(xué)生復(fù)習(xí)和思考頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)相應(yīng)供血區(qū)與椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血障礙癥狀差別及相關(guān)解剖、生理基礎(chǔ)；利用頸內(nèi)動(dòng)脈相應(yīng)供血區(qū)與椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血障礙的定位規(guī)律，掌握各種神經(jīng)血管綜合征的定位規(guī)律.

2)由小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)推動(dòng)小組討論有效進(jìn)行，督促每個(gè)成員參與，記錄員負(fù)責(zé)記錄解決問(wèn)題的過(guò)程.討論前學(xué)生必須完成所分配的學(xué)習(xí)任務(wù)；討論過(guò)程中，小組成員互相傾聽、互相評(píng)價(jià),通過(guò)討論交流將整個(gè)學(xué)習(xí)從個(gè)人的認(rèn)知擴(kuò)大到小組的認(rèn)知，積極促進(jìn)信息共享.老師對(duì)各組成員的知識(shí)、技能等方面的不足進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和補(bǔ)充.

3) 在病房選取具有典型臨床體征的病例進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)教學(xué).結(jié)合頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)與椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血障礙的定位規(guī)律，通過(guò)臨床病例，運(yùn)用定位規(guī)律，進(jìn)行實(shí)操訓(xùn)練.

4)如定位實(shí)操達(dá)到目的，可結(jié)束討論，否則小組成員需要分頭查找資料，補(bǔ)充所需專業(yè)知識(shí)，直至問(wèn)題得到解決.

4教學(xué)效果的評(píng)價(jià)

利用頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)與椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血障礙的定位原則，采用典型病案教學(xué)法，既適用于理論課教學(xué)又適用于臨床見(jiàn)習(xí)課和學(xué)生課后的復(fù)習(xí)自學(xué).利用頸內(nèi)動(dòng)脈相應(yīng)供血區(qū)與椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血障礙的定位原則，能使學(xué)生理解透徹、記憶深刻，達(dá)到很好的教學(xué)效果.學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中，學(xué)會(huì)以點(diǎn)帶面，提高分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力.學(xué)生通過(guò)對(duì)典型病案進(jìn)行討論會(huì)更加積極主動(dòng)性，收效會(huì)更好.同時(shí)，可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)積極性,活躍課堂氣氛，加深對(duì)腦血管病定位診斷內(nèi)容的理解和掌握，更有助于臨床技能的培養(yǎng).表2是對(duì)157名五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的調(diào)查情況.

5討論

典型病案教學(xué)法是一種常用的神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)解剖學(xué)教學(xué)方法[5-6]，通過(guò)具有一定代表性的病例，能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性.在傳統(tǒng)的教學(xué)模式下，老師把知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)直接灌輸給學(xué)生，學(xué)生缺乏實(shí)踐和親身體驗(yàn)，往往出現(xiàn)會(huì)學(xué)而不會(huì)用的現(xiàn)象，這種傳統(tǒng)的教學(xué)模式有待改革[7-8].

表2　教學(xué)效果問(wèn)卷調(diào)查

在教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生以10人為一小組，每組按照一種定位原則對(duì)典型病案進(jìn)行分析、探討.各組成員需積極主動(dòng)地從不同定位原則、不同角度學(xué)習(xí)腦血管病的定位診斷問(wèn)題.形成了以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)的教學(xué)關(guān)系，培養(yǎng)學(xué)生的邏輯思維能力.在具體的學(xué)習(xí)過(guò)程中，要求組內(nèi)的學(xué)生不僅要發(fā)揮自身的自主性，而且要相互協(xié)作，進(jìn)一步調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣.例如，在腦血管病癱瘓定位診斷講解中，通過(guò)“偏側(cè)原則”及“交叉原則”設(shè)計(jì)典型病例：三或二偏-頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)典型癥狀、舌下神經(jīng)交叉性癱瘓-延髓損傷典型癥狀、動(dòng)眼神經(jīng)交叉性癱瘓-中腦損傷典型癥狀.通過(guò)典型病案掌握定位原則，并展示運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的模式圖，同時(shí)用提問(wèn)的方式讓學(xué)生復(fù)習(xí)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路每一部位受損出現(xiàn)的癱瘓?zhí)攸c(diǎn)，進(jìn)而總結(jié)出與這些定位原則相關(guān)的神經(jīng)解剖、病理生理基礎(chǔ)，讓學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)全面掌握腦血管病的定位診斷.在典型體征病例的講解中，提供完整的病例讓學(xué)生在具體的臨床病例中實(shí)操，給他們思考、參與的機(jī)會(huì)，培養(yǎng)他們臨床分析及邏輯思維能力.在具體教學(xué)過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心.學(xué)生在真實(shí)的問(wèn)題情景中，通過(guò)問(wèn)題的解決進(jìn)行學(xué)習(xí).在解決問(wèn)題的過(guò)程中，培養(yǎng)學(xué)生分析情況、提出問(wèn)題、分工協(xié)作的能力.

通過(guò)在腦血管病定位診斷課程中精心設(shè)計(jì)、合理應(yīng)用，運(yùn)用定位原則，采用典型病案教學(xué)法，體現(xiàn)了以問(wèn)題為中心的教學(xué)模式，符合未來(lái)教學(xué)改革的方向[9].

參考文獻(xiàn)

[1]賈建平,陳生第,崔麗英,等.神經(jīng)病學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013：4-188.

[2]楊霄鵬,李秋芳,鄭蔚.神經(jīng)病學(xué)教學(xué)方法探討[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(18)：34.

[3]張巧俊,袁海峰,展淑琴.淺析典型病案教學(xué)法在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2007,27(4)：46-48.

[4]李芳健,王家驥,王心旺,等.病例教學(xué)法在全科醫(yī)學(xué)概論教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2006, 26 (3)：72-73．

[5]傅毅,鄧鈺蕾,陳晟,等.對(duì)提高神經(jīng)病學(xué)授課質(zhì)量的思考[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2010,9(4)：491-493.

[6]譚文瀾,陸暉,張永全,等.神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)解剖學(xué)優(yōu)化整合的探索[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010(5)：76-77.

[7]李中,王淑珍,張成,等.提高臨床神經(jīng)病學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的探索與實(shí)踐[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2009,17(5)：1 034-1 036.

[8]朱錫光,孫梯業(yè),顏偉,等.臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式發(fā)展趨勢(shì)探析[J].醫(yī)學(xué)教育,2005(1):45-46.

[9]張英爽,沈揚(yáng),樊東升.以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)教學(xué)方法在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的思考[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2008,28(4)：69-70,92.

Research on Application of Positioning Principle：Typical Medical

Cases in Course of Localization Diagnosis of Cerebrovascular Disease

YANG Zhi-hua, LIU Lei, FENG Jun-min, TAN Hong-yu, LI Shao-ming

(DepartmentofNeurology,theFirstAffiliatedHospitalofGuangzhou

MedicalUniversity,Guangzhou510120,China)

Abstract:By localization principle and typical case teaching method, the effectiveness of teaching the localization diagnosis of cerebrovascular disease is discussed. When the localization principle-typical case teaching method was used, the interest and activity were improved and classroom atmosphere was active. It was more helpful for impoclinical skills and understanding of the localization diagnosis of cerebral vascular disease.

Key words:typical medical cases; teaching method; cerebrovascular disease; localization diagnosis

中圖分類號(hào)：R741;G642.0

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1007-0834(2015)02-0077-03

doi：10.3969/j.issn.1007-0834.2015.02.021

作者簡(jiǎn)介：楊志華(1972—)，男，廣東平遠(yuǎn)人，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師，博士，主要研究方向：腦血管病.

收稿日期：2014-12-01