主動脈弓解剖分型對頸動脈支架置入術(shù)技術(shù)指標(biāo)的影響

沈松鶴，蔣雄京，董徽，彭猛，王志學(xué)，鄒玉寶，劉亞欣，宋雷，張慧敏，吳海英

主動脈弓解剖分型對頸動脈支架置入術(shù)技術(shù)指標(biāo)的影響

沈松鶴*，蔣雄京，董徽，彭猛，王志學(xué)，鄒玉寶，劉亞欣，宋雷，張慧敏，吳海英

目的：探討主動脈弓解剖分型對頸動脈支架置入術(shù)技術(shù)指標(biāo)的影響。

方法：回顧性分析2011-01至2012-12阜外心血管病醫(yī)院連續(xù)224例單側(cè)頸動脈支架置入術(shù)資料。記錄頸動脈支架置入術(shù)中插入頸動脈的導(dǎo)管類別及型號、操作技術(shù)（1.回撤翻轉(zhuǎn)直接插入；2.回撤翻轉(zhuǎn)+導(dǎo)絲引導(dǎo)；3.回撤翻轉(zhuǎn)+導(dǎo)絲引導(dǎo)+子導(dǎo)管支撐；4.特殊造影導(dǎo)管+導(dǎo)絲引導(dǎo)+子母導(dǎo)管）、操作X線曝光時間、對比劑用量及操作相關(guān)并發(fā)癥。主動脈弓解剖按Myla分型分為I、II、III三型。

結(jié)果：224例患者I型弓7例（3.1%），II型弓113例（50.4%），III型弓104例（46.4%）。104例III型弓有48例（46.2%）患者使用特殊技術(shù)（技術(shù)3、4），比I型弓1例（14.3%）、II型弓17例（14.9%）明顯增高（P＜0.05）；III型主動脈弓患者較I型弓、II型弓患者在曝光時間、使用對比劑量及操作失敗率方面均明顯增多（P均＜0.05）；III型弓患者手術(shù)成功率（96.2%）低于I型弓（100%）、II型弓（100%）患者（P＜0.05）。操作相關(guān)并發(fā)癥：III型弓患者中并發(fā)癥總計發(fā)生率（22.1%）高于I型弓（0）、II型弓（8.9%）患者（P＜0.05）。

結(jié)論：主動脈弓形態(tài)是影響頸動脈支架置入術(shù)技術(shù)指標(biāo)的重要因素，III型弓使頸動脈支架置入術(shù)的難度增加，并發(fā)癥增多。

頸動脈支架置入術(shù)；主動脈弓形態(tài)； Myla分型

Methods: We retrospectively analyzed 224 consecutive patients treated in Fu Wai hospital for unilateral carotid artery stent implantation from 2011-01 to 2012-12. We summarized the catheter category, type and the operating techniques including①retracement, turn and insertion of the catheter,②retracement, turn of catheter + the guidance of guide wire,③retracement, turn of catheter + the guidance of guide wire + the supporting of another catheter,④using special graphic catheter + the guidance of guide wire + the supporting of another catheter. The procedural X-ray exposure time, dosage of contrast agent and operation related complications were recorded. According to Myla classification, the aortic arches were divided into Myla Ⅰ, Myla ⅠⅠ and Myla ⅠⅠⅠ types.

Results: There were 7/224 (3.1 %) patients with Myla Ⅰ aortic arch, 113 (50.4%) with Myla ⅠⅠ aortic arch and 104 (46.4 %) with Myla ⅠⅠⅠ aortic arch. A total of 48/104 (46.2%) Myla ⅠⅠⅠ patients used special techniques (tech③, tech④), it was more than the patients with Myla Ⅰ, (1/7,14.3%) and Myla ⅠⅠ (17/113, 15.0%), P＜0.01. The patients with Myla ⅠⅠⅠ aortic arch had the longer X-ray exposure time and used the higher dose of contrast agent, all P＜0.01. The procedural success rate in patients with

Myla ⅠⅠⅠ was 96.2%, it was lower than those with Myla Ⅰ (100%) and Myla ⅠⅠ (100%), P=0.045. The procedural complication rate in patients with Myla ⅠⅠⅠ was 22.1%, it was higher than those with Myla Ⅰ (0%) and Myla ⅠⅠ (8.9%), P=0.007.

Conclusion: The aortic arch type is the important influential factor for the techniques used in carotid stent implantation. There were more difficulties and complications for stent implantation in patients with Myla ⅠⅠⅠ aortic arch.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:34.)

頸動脈支架置入術(shù)（CAS）作為近年來迅速發(fā)展起來的頸動脈血運重建手段，具有創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥低，并能降低缺血性腦卒中發(fā)病風(fēng)險的優(yōu)點，已得到廣泛認(rèn)可[1，2]。既往的一些小樣本研究提示頸動脈介入治療難易程度、成功與否與多種因素相關(guān)，如頸動脈的狹窄程度、起源變異、迂曲程度以及主動脈弓的形態(tài)等[3-6]。其中主動脈弓形態(tài)對CAS的技術(shù)成功率影響較大，是術(shù)者關(guān)注的重點問題。該研究目的在于探討主動脈弓解剖形態(tài)對支架置入術(shù)技術(shù)指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

一般資料：回顧性分析2011-01至2012-12阜外心血管病醫(yī)院連續(xù)行頸動脈介入治療的患者224例。均符合如下標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)主動脈弓（無弓上動脈起源異常、無主動脈弓畸形）；僅行單側(cè)CAS；使用遠(yuǎn)端栓塞防護(hù)裝置；無其他部位外周血管的介入操作。

指引導(dǎo)管插入和頸動脈支架置入方法：局麻下，以Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，全身肝素化后(普通肝素1 mg/kg)，建立動脈內(nèi)壓力監(jiān)測。全程心電圖監(jiān)測。先行主動脈弓造影，了解主動脈弓形態(tài)及弓上動脈解剖全貌，決定手術(shù)方案。頸動脈支架置入按我們已經(jīng)建立的方法[7，8]。根據(jù)主動脈弓形態(tài)選擇指引導(dǎo)管插入技術(shù)。常規(guī)技術(shù):1（回撤翻轉(zhuǎn)直接插入）+2（回撤翻轉(zhuǎn)+導(dǎo)絲引導(dǎo)）：將260cm 45°彎頭超滑導(dǎo)絲（Hiwire，美國cook公司產(chǎn)品）推送至升主動脈，沿導(dǎo)絲將8F MPA1指引導(dǎo)管（Mach, 美國Boston scientific公司產(chǎn)品）推送至升主動脈，將導(dǎo)絲拉回指引導(dǎo)管中，回撤并翻轉(zhuǎn)指引導(dǎo)管頭端向上，使指引導(dǎo)管頭端在回撤中滑入頸動脈開口，造影明確頸動脈解剖細(xì)節(jié)后，根據(jù)形態(tài)特點，直接推送指引導(dǎo)管進(jìn)入頸總動脈，或先推送超滑導(dǎo)絲進(jìn)入頸外動脈分支錨定，隨后沿導(dǎo)絲推送指引導(dǎo)管進(jìn)入頸總動脈，至合適位置并固定好。如果使用常規(guī)技術(shù)無法把指引導(dǎo)管插至頸總動脈合適位置，要進(jìn)一步使用特殊技術(shù)：3（回撤翻轉(zhuǎn)+導(dǎo)絲引導(dǎo)+子導(dǎo)管支撐），4（特殊造影導(dǎo)管+導(dǎo)絲引導(dǎo)+子母導(dǎo)管）。特殊技術(shù)3用于導(dǎo)絲能插入錨定在頸外動脈，但導(dǎo)絲支撐力不夠，無法引入指引導(dǎo)管于病變近段?？赏ㄟ^導(dǎo)絲引入順應(yīng)性較強(qiáng)的造影導(dǎo)管（即子導(dǎo)管，如5F 125 cm MPA1子導(dǎo)管）加強(qiáng)支撐，使指引導(dǎo)管順利插至頸總動脈合適部位錨定。特殊技術(shù)4用于頭臂動脈開口靠前、左頸總動脈起自頭臂干、左頸總動脈急銳角發(fā)出，常用造影導(dǎo)管（如MP、JR、Cobra等導(dǎo)管）無法引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)入頸總動脈，可改用特殊造影導(dǎo)管，利用特殊導(dǎo)管形態(tài)引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)入頸總動脈，如Bentson、Simmons和VTK等導(dǎo)管。導(dǎo)絲錨定于頸外動脈后，在導(dǎo)絲和（或）子導(dǎo)管的引導(dǎo)下使指引導(dǎo)管到位。

頸動脈支架置入術(shù)相關(guān)用藥[9]：術(shù)前常規(guī)應(yīng)用阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）至少2 d。如手術(shù)當(dāng)天開始用藥，則給予半負(fù)荷劑量的氯吡格雷（150 mg）。術(shù)后阿司匹林100 mg/d，長期維持；氯吡格雷75 mg/d，至少3個月。對位于頸動脈分叉附近的病變，球囊預(yù)擴(kuò)張或支架置入前先靜脈推注阿托品0.5～1.0 mg，提高心率至＞70次/min。如球囊擴(kuò)張或支架置入后心率＜60次/min，可再靜脈推注阿托品0.5～1.0 mg，l～2次。如血壓較基線值明顯下降或低于90/60 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），則靜脈推注多巴胺2～3 mg，可重復(fù)給藥，或靜脈持續(xù)泵入。反之，如收縮壓高于140 mmHg,則要積極降壓?？傊詈檬故湛s壓維持在90～120 mmHg較為適合，有助于避免高灌注與低灌注。

主動脈弓Myla分型：主動脈弓Myla分型是以主動脈弓頂至頭臂干開口垂直距離，與左頸總動脈直徑倍數(shù)為參照進(jìn)行分型，垂直距離小于左頸總動脈直徑為I型弓， l～2倍直徑為Ⅱ型弓，大于2倍直徑為Ⅲ型弓[10]。圖1

曝光時間、對比劑用量、操作技術(shù)使用情況及并發(fā)癥：曝光時間：操作屏上所顯示的X線曝光時間（以min為單位）；對比劑用量計算方法為：瓶數(shù)

X100-瓶內(nèi)所剩量 （以ml為單位）。研究中所有患者均行外周血管常規(guī)造影（即弓上各分支造影、全腦血管造影、雙腎動脈造影及髂股動脈造影）；且非介入部位造影為常規(guī)對比劑用量（一般10 ml/部位），因此非介入部位造影X線曝光時間短且一致，故認(rèn)為對比劑用量、曝光時間的差別，是僅由頸動脈介入操作引起的。記錄技術(shù)1、2、3、4在主動脈I、II、III型弓所占比率，并記錄使用器械種類。記錄操作相關(guān)并發(fā)癥（腦卒中、心肌梗死、死亡和對比劑腎病）情況。腦卒中按改良Rankin評分系統(tǒng)分為小卒中（≤3分）和大卒中（＞3分）[11]。對比劑腎病定義為：對比劑使用后72 h內(nèi)血肌酐較基線值上升25%或達(dá)44.2 μmol/L。

圖1 主動脈弓Myla分型（引自文獻(xiàn) [10]）

2 結(jié)果

2.1 三型主動脈弓患者間的一般資料比較(表1）

主動脈I、II、III型弓患者間年齡、性別、冠心病史、高血壓史、腦卒中史、高脂血癥史、糖尿病史、吸煙史、左側(cè)病變、體重指數(shù)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 三型主動脈弓患者間的一般資料比較[例(%) ]

2.2 三型主動脈弓患者間曝光時間、對比劑用量、操作技術(shù)情況比較（表2）

在曝光時間、對比劑用量、使用特殊技術(shù)方面，I、II型弓之間相比均無明顯差異（P＞0.05）；III型弓與I、II型弓相比，在曝光時間、對比劑用量、使用特殊技術(shù)、操作失敗率方面均有明顯增加（P＜0.05），手術(shù)成功率降低（P＜0.05）。

表2 三型主動脈弓患者間曝光時間、對比劑用量、操作技術(shù)比較[例(%) ]

2.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥

5例患者發(fā)生小卒中，其中1例為同側(cè)出血性腦卒中，3例同側(cè)性缺血性腦卒中，1例非同側(cè)性缺血性腦卒中，經(jīng)積極的對癥處理后功能基本恢復(fù)。4例患者發(fā)生大卒中，其中1例同側(cè)出血性腦卒中，2例同側(cè)性缺血性腦卒中和1例非同側(cè)性缺血性腦卒中，經(jīng)積極治療仍留有肢體障礙。1例III型弓患者出現(xiàn)心肌梗死（1.0%），為搭橋術(shù)前患者。23例患者術(shù)后72小時內(nèi)出現(xiàn)對比劑腎病，但在術(shù)后1個月隨訪時所有這些患者血清肌酐水平基本恢復(fù)至術(shù)前基線水平，沒有遺留對比劑腎病。無死亡病例發(fā)生。并發(fā)癥總計發(fā)生率隨I型弓（0%）、II型弓（8.9%）、III型弓（22.1%）依次顯著增多（P＜0.05）。表3

表3 三型主動脈弓患者間并發(fā)癥的比較[例(%) ]

3 討論

主動脈弓解剖形態(tài)曾有多種分型方法。2000年

Myla把主動脈弓分為三型，對血管內(nèi)介入操作有重要指導(dǎo)作用，已成為比較公認(rèn)的分型標(biāo)準(zhǔn)。隨年齡的增長，主動脈弓延長、迂曲、弓上分支與弓的夾角變小，弓上分支病變明顯增加，文獻(xiàn)報道隨著年齡的增長I型弓比例明顯減少，II和III型弓的比例增加。本研究病例為行頸動脈置入術(shù)的患者，老年人為多，Ⅰ型弓患者較少，II、III型弓患者較多，與文獻(xiàn)報道一致。

本研究顯示主動脈弓形態(tài)的不同造成了CAS術(shù)難易程度不同，表現(xiàn)在CAS時操作時間、對比劑用量、導(dǎo)管插入技術(shù)和失敗率、并發(fā)癥發(fā)生率在不同型患者間均有顯著差異。III型弓明顯比其他類型弓在CAS中所用時間長，對比劑用量多，應(yīng)用特殊技術(shù)頻率高（即增加器械的使用），發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險增高，并且III型弓亦是造成CAS技術(shù)失敗的原因之一。這個結(jié)果與文獻(xiàn)報道類似[12]。基于主動脈弓分型的差異，需要術(shù)者根據(jù)不同的型選擇不同的技術(shù)解決問題。技術(shù)3通過插入更長的子導(dǎo)管增加了導(dǎo)絲引入指引導(dǎo)管的支撐張力，減少了引入指引導(dǎo)管時導(dǎo)絲跳出頸動脈的可能性，也減少了指引導(dǎo)管頭端在頸總動脈推送時擦碰斑塊的可能性，明顯提高了導(dǎo)管插入頸動脈的成功率和安全性。技術(shù)4主要是由于III型弓弓上分支發(fā)出角度小，選擇特殊的造影導(dǎo)管（如本特森、Simmons、VTK等），使導(dǎo)絲易于引入頸總動脈。這樣就解決了導(dǎo)絲無法插入頸動脈的難題，也避免了導(dǎo)絲反復(fù)試進(jìn)頸總動脈而使斑塊脫落造成腦梗死的風(fēng)險。本研究中有12例III型弓患者采用了特殊技術(shù)4。在個別III型弓病例，雖運用了特殊技術(shù)，但由于解剖難度很大，仍會有CAS不成功者。本研究中有4例III型弓患者，由于弓上分支發(fā)出角度很小，其中有2例患者還伴有頸總動脈迂曲，引入導(dǎo)絲及導(dǎo)管難度極大，反復(fù)嘗試幾次而放棄CAS，選擇了CEA?？傊琁II型弓行CAS技術(shù)難度較大，導(dǎo)管操作相關(guān)的并發(fā)癥和操作失敗的風(fēng)險增加。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)解剖難度很大，用特殊技術(shù)嘗試很難插入導(dǎo)管的病例，如指征也適合CEA，建議放棄CAS，采用CEA；如無CEA適應(yīng)證，建議改用經(jīng)頸動脈穿刺路徑[13]、導(dǎo)管在主動脈瓣處折返的插入方法[14-18]進(jìn)行介入治療；對于估計并發(fā)癥風(fēng)險很大的動脈解剖，也要有決心放棄血管重建治療。

總之，主動脈弓解剖形態(tài)是影響CAS成功的重要因素，評估主動脈弓形態(tài)是CAS術(shù)一個不可缺少的重要環(huán)節(jié)，III型弓增加了CAS的難度及并發(fā)癥；充分了解主動脈弓的解剖形態(tài)，制定好CAS術(shù)介入策略，是增加CAS技術(shù)成功率及減低并發(fā)癥的必要條件。

[1] Liu M, Wu B, Wang WZ, et al. Stroke in China: epidemiology, prevention, and management strategies. Lancet Neurol, 2007, 6: 456-464.

[2] 王焱, 葉濤. 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和支架術(shù)的爭議依舊在持續(xù)--對5個獨立的國際性頸動脈治療指南的解讀. 中國循環(huán)雜志, 2012, 27: 16-18.

[3] Warlow C, Sudlow C, Dennis M, et al. Stroke. Lancet, 2003, 362: 1211-1224.

[4] Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, et al. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med, 2004, 351: 1493-1501.

[5] Brott TG, Hobson RW, Howard G, et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med, 2010, 363: 11-23.

[6] Peterson BG, Resnick SA, Moraseh MD, et a1．Aortic arch vessel stenting: a single-center experience using cerebral protection．Arch Surg, 2006, 141: 560-563．

[7] 蔣雄京, 楊倩, 楊躍進(jìn), 等. 心臟直視手術(shù)前頸動脈支架術(shù)的初步探討. 中華心血管病雜志, 2008, 36: 903-906.

[8] Micari A, Stbile E, Cremonesi A, et al. Carotid artery stenting in octogenaians using a proximal endovascular occlusion cerebral protection device: a multicenter registry. Catheter Cardiovasc Interv, 2010, 76: 9-15.

[9] 楊倩, 蔣雄京. 心臟直視手術(shù)患者并存頸動脈嚴(yán)重狹窄的處理. 中國循環(huán)雜志, 2008, 23: 153-154.

[10] Casserly IP, Sachar R, Yadav JS. Manual of Peripheral Vascular Intervention. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. 83-90.

[11] de Haan R, Limburg M, Bossuyt P, et al. The clinical meaning of Rankin handicap grades after stroke. Stroke, 1995, 26: 2027-2030.

[12] Etxegoien N, Rhyne D, Kedev S, et al. The transradial approach for carotid artery stenting. Catheter Cardiovasc Interv, 2012, 80: 1081-1087.

[13] Roseborough GS, Murphy KP, Barker PB, et al. Correction of symptomatic cerebral malperfusion due to acute type I aortic dissection by transcarotid stenting of the innominate and carotid arteries. Journal of Vascular Surgery, 2006, 44: 1091-1096.

[14] Cohen JE, Gomori JM, Itshayek E. Balloon-assisted looping technique to perform carotid artery stenting. J Clin Neurosci, 2011, 18: 1538-1540.

[15] Gan HW, Bhasin A, Wu CJ. Transradial carotid stenting in a patient with bovine arch anatomy. Catheter Cardiovasc Interv, 2010, 75: 540-543.

[16] Fang HY, Chung SY, Sun CK, et al. Transradial and transbrachial arterial approach for simultaneous carotid angiographic examination and stenting using catheter looping and retrograde engagement Technique. Ann Vasc Surg, 2010, 24: 670-679.

[17] Fang HY, Wang Y, Zheng JT, et al. Transulnar carotid artery stent placement. Catheter Cardiovasc Interv, 2013, 81: 709-712.

[18] Brott TG, Hobson RW, Howard G, et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl JMed, 2010, 363: 11-23.

Effect of Aortic Arch Type on Technical Indicators in Patients With Carotid Artery Stent Implantation

SHEN Song-he, JⅠANG Xiong-jing, DONG Hui, PENG Meng, WANG Zhi-xue, ZOU Yu-bao, LⅠU Ya-xin, SONG Lei, ZHANG Hui-min, WU Hai-ying.
Department of Radiology, The First Affiliated Hospital of Henan University, Kaifeng (475000), Henan, China

Objective: To explore the effect of the aortic arch type on technical indicators in patients with carotid artery stent implantation.

Carotid artery stent implantation; Aortic arch type; Myla classification

2014-07-21）

（編輯：王寶茹）

475000 河南省開封市，河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 放射科（沈松鶴、王志學(xué)）；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 心內(nèi)科（蔣雄京、董徽、彭猛、王志學(xué)、鄒玉寶、劉亞欣、宋雷、張慧敏、吳海英）

沈松鶴 碩士研究生 主要研究方向：放射介入 Email：shengsonghe337@163.com*曾在阜外心血管病醫(yī)院進(jìn)修 通訊作者：蔣雄京

Email ：jxj103@hotmail.com

R54

A

1000-3614（2015）01-0034-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.01.010