培哚普利對(duì)冠心病患者循環(huán)血內(nèi)皮祖細(xì)胞及血管內(nèi)皮功能的影響*

談紅，王雪，李曉燕，許琳，蘇莉，胡瑛，楊燕，陳英劍，張國(guó)明

培哚普利對(duì)冠心病患者循環(huán)血內(nèi)皮祖細(xì)胞及血管內(nèi)皮功能的影響*

談紅，王雪，李曉燕，許琳，蘇莉，胡瑛，楊燕，陳英劍，張國(guó)明

目的：探討不同劑量培哚普利在冠心病治療中對(duì)循環(huán)血內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPCs）水平及血管內(nèi)皮功能的影響。

方法：選取我院經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病的患者84例，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=27，給予常規(guī)藥物），小劑量組（n=29，給予常規(guī)藥物+4 mg培哚普利）和大劑量組（n=28，給予常規(guī)藥物+8 mg培哚普利）。隨訪12周，治療前后各組分別采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)EPCs水平，采用超聲測(cè)定肱動(dòng)脈血管舒張功能（FMD），同時(shí)檢測(cè)高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血管緊張素II（Ang II）水平。

結(jié)果：治療12周后，對(duì)照組、小劑量組及大劑量組患者較治療前循環(huán)血EPCs、肱動(dòng)脈FMD均有不同程度的增高，hs-CRP水平均有不同程度的降低（ P＜ 0.05）；小劑量組及大劑量組Ang II較治療前均有不同程度的降低（P＜0.05）；治療后，小劑量組及大劑量組循環(huán)血EPCs、肱動(dòng)脈FMD均顯著高于對(duì)照組,hs-CRP及Ang II均顯著低于對(duì)照組 （ P＜0.01），同時(shí)，與小劑量組比較，大劑量組循環(huán)血EPCs及FMD均明顯升高，hs-CRP及Ang II均明顯降低（ P＜0.05）。

結(jié)論：培哚普利對(duì)循環(huán)血EPCs有一定的動(dòng)員作用，可顯著改善血管內(nèi)皮功能, 且較大劑量效果更顯著。

冠心?。慌噙崞绽?；內(nèi)皮祖細(xì)胞；血管內(nèi)皮功能

Methods: A total of 84 CAD patients with coronary angiography confirmed diagnosis were divided into 3 groups: Control group, the patients received routine medication, n=27. Low-dose group, the patients received routine medication with perindopril for 4mg, n=29. High-dose group, the patients received routine medication with perindopril for 8mg, n=28. All patients were treated for 12 weeks. The EPCs level was detected by flow cytometry assay, flow-mediated-dilation (FMD) function in brachial artery was measured by ultrasound and plasma levels of high sensitivity C-reactive protein (hs-CRP), angiotensin ⅠⅠ (AngⅠⅠ) were examined in all groups.

Results:①After12 weeks of treatment, the EPCs level and FMD function had certain improvement, hs-CRP level decreased in various degrees in all 3 groups, P＜0.05, and AngⅠⅠ level decreased in both perindopril groups, P＜0.05.②After treatment, compared with Control group, both perindopril groups had the increased EPCs level and FMD function, while decreased levels of hs-CRP and AngⅠⅠ, P＜0.01.③Compared with Low-dose group, High-dose

group showed increased EPCs level and FMD function, decreased levels of hs-CRP and AgnⅠⅠ, P＜0.05.

Conclusion: Perindopril may mobilize peripheral EPCs at certain point, and therefore improve endothelial function, the higher dose of perindopril may have better effect.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:22.)

自1997年Asahara等首次在體外成功誘導(dǎo)人外周血CD34+細(xì)胞分化為內(nèi)皮細(xì)胞以來(lái), 越來(lái)越多的證據(jù)表明內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPCs）作為定向分化的一種干細(xì)胞，具有參與受損血管內(nèi)皮數(shù)量及功能修復(fù)的能力。EPCs不足以代償血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷與修復(fù)之間的失衡可能是血管內(nèi)皮功能受損的一個(gè)機(jī)制[1，2]。培哚普利作為一種常用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），因能明顯抑制心肌重構(gòu)、平穩(wěn)降壓而在臨床中廣泛應(yīng)用。然而不同劑量培哚普利對(duì)冠心病患者內(nèi)皮功能的影響在國(guó)內(nèi)外少有做深入探討，本研究通過(guò)觀察冠心病患者經(jīng)不同劑量培哚普利治療后EPCs水平的差異及反映血管內(nèi)皮功能指標(biāo)，如肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的血管舒張功能（FMD），高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）含量、血管緊張素Ⅱ（Ang II）的變化，探討其臨床意義。

1 對(duì)象與方法

研究對(duì)象：選取2012-11至2013-08在我院心內(nèi)科住院且均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影（ CAG）確診的冠心病患者84例，平均年齡（64.49±6.38） 歲，男45例。排除標(biāo)準(zhǔn): 近3個(gè)月內(nèi)有急性心肌梗死、嚴(yán)重心力衰竭患者、炎癥、急性消化道出血或輸血史或服用促紅細(xì)胞生成素者;血壓偏低（ ≤105 /65 mmHg，1 mmHg=0.133kPa）;肝、腎功能不全者;對(duì)ACEI/ 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）類藥物過(guò)敏者。84例患者隨機(jī)分為對(duì)照組（27例）、小劑量組（29例）、大劑量組（28例）, 對(duì)照組給予常規(guī)治療包括阿司匹林100 mg 口服，1 次/d; 單硝酸異山梨酯20 mg 口服，2次/d; 鹽酸曲美他嗪20 mg 口服，3 次/d; 辛伐他汀20mg 口服，1次/d，晚間服用；小劑量組給予相同常規(guī)治療藥物+4mg培哚普利；大劑量組給予相同常規(guī)治療藥物+8mg培哚普利，培哚普利為施維雅制藥有限公司生產(chǎn)，隨訪12周。研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所選患者均簽署知情同意書(shū)。

肝功、血脂、生化、hs-CRP、Ang Ⅱ等指標(biāo)的檢測(cè)：84例患者均清晨空腹抽取4ml靜脈血，常規(guī)測(cè)定其肝功、血脂及生化等指標(biāo)，同時(shí)采用免疫散射比濁法測(cè)定hs-CRP含量、Ang Ⅱ等指標(biāo)。

肱動(dòng)脈內(nèi)皮舒張功能的超聲法檢測(cè)：基于Celermajer 等[3]原理，運(yùn)用改良后的Park[4]法: 受試者取仰臥位, 左上臂充分暴露，將7.5 MHz 的超聲探頭置于肘橫紋上方3～ 7 cm 處探測(cè)肱動(dòng)脈，顯示肱動(dòng)脈的縱軸，獲取最大的肱動(dòng)脈內(nèi)徑和最佳的直線狀動(dòng)脈壁血液界面，連續(xù)3 次在1 cm 范圍內(nèi)測(cè)量肱動(dòng)脈基礎(chǔ)內(nèi)徑D0，記錄其平均值。將血壓計(jì)袖帶縛與該側(cè)前臂，充氣至280 mmHg ，完全阻斷血流5 min 后迅速放氣減壓并在1 min內(nèi)測(cè)定反應(yīng)性充血后肱動(dòng)脈內(nèi)徑（ D1） 。每次測(cè)量，探頭始終固定同一位置。血流介導(dǎo)的肱動(dòng)脈血管舒張功能（FMD） =（D1- D0）/D0×100%。

內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè): 84例患者清晨空腹取2 ml靜脈血，置于肝素鋰抗凝的真空常規(guī)管中，移液槍取100 μl全血加入離心管中，加入膜抗體[10 μl CD34單克隆抗體，5 μl CD309 （VEGFR-2）單克隆抗體]，以同型抗體作對(duì)照，室溫避光保存30 min;加2 ml 溶血素混勻，室溫避光放置5 min；以1 500 r/min 離心5 min，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)，并自動(dòng)計(jì)算CD34+/VEGFR-2+EPCs 在全血中所占比例。

2 結(jié)果

三組患者基線資料比較: 三組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、血脂、血糖等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05）。表1

表1 三組患者基線資料比較

表1 三組患者基線資料比較

注：BMI：體質(zhì)指數(shù) TC：總膽固醇 LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇 TG：甘油三酯 HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇 FPG：空腹血糖 Cr：肌酐

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三組患者治療前各項(xiàng)指標(biāo)的比較：三組患者治療前在收縮壓、舒張壓、心率、血鉀、干咳、EPCs數(shù)量及肱動(dòng)脈FMD水平、hs-CRP、Ang II比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表2

表2 三組患者治療前各指標(biāo)的比較

表2 三組患者治療前各指標(biāo)的比較

注：EPCs：內(nèi)皮祖細(xì)胞 FMD：血管舒張功能 hs-CRP：高敏C反應(yīng)蛋白 AngⅡ：血管緊張素Ⅱ。1 mmHg=0.133 kPa

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三組患者治療12周后各指標(biāo)的比較：治療12周后的收縮壓和舒張壓，小劑量組和大劑量組較治療前均降低,與對(duì)照組比較，小劑量組、大劑量組均降低；大劑量組較小劑量降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療12周后的EPCs、肱動(dòng)脈FMD，三組均較治療前升高，hs-CRP、AngⅡ三組均較治療前降低，與對(duì)照組比較，小劑量組、大劑量組的EPCs、肱動(dòng)脈FMD均升高，hs-CRP、AngⅡ則降低；大劑量組較小劑量組EPCs、肱動(dòng)脈FMD均升高，hs-CRP、AngⅡ則降低。上述比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表3

表3 三組患者治療12周后各指標(biāo)的比較（

表3 三組患者治療12周后各指標(biāo)的比較（

注： 與治療前比較*P＜0.05； 與對(duì)照組比較△P＜0.01； 與小劑量組比較▲P＜0.05。 余注見(jiàn)表1

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冠心病患者內(nèi)皮祖細(xì)胞及內(nèi)皮功能指標(biāo)的相關(guān)性分析： 冠心病患者循環(huán)血EPCs數(shù)量水平與肱動(dòng)脈FMD呈顯著正相關(guān)趨勢(shì)（r=0.50，P＜0.01）；與hs-CRP呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.57，P＜0.01）；與AngⅡ呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.44，P＜0.01）。 圖1～3

圖1 冠心病患者內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量與肱動(dòng)脈血管舒張功能的相關(guān)性

圖2 冠心病患者內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量與高敏C反應(yīng)蛋白的相關(guān)性

圖3 冠心病患者內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量與血管緊張素 II的相關(guān)性

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化（AS） 導(dǎo)致的心腦血管疾病是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一，其發(fā)病率和死亡率均居各種疾病之首[5]。血管內(nèi)皮的損傷及炎癥反應(yīng)被認(rèn)為是發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的病理基礎(chǔ)[6,7]。同時(shí)還有研究表明，EPCs 數(shù)量減少已經(jīng)成為心血管危險(xiǎn)因素，可獨(dú)立預(yù)測(cè)冠心病患者的不良預(yù)后[8,9]。因此如何更有效地使用有限的EPCs，即EPCs的動(dòng)員和歸巢，是目前研究的焦點(diǎn)[10,11]。我們的研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者EPCs數(shù)量與肱動(dòng)脈FMD變化率呈正相關(guān)趨勢(shì)，hs-CRP及AngⅡ與EPCs均呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明EPCs數(shù)量與血管內(nèi)皮功能可能存在一定相關(guān)性，我們推斷，hs-CRP升高及AngⅡ的作用一方面可直接作用于內(nèi)皮，影響內(nèi)皮功能，同時(shí)，也可能通過(guò)調(diào)節(jié)EPCs數(shù)量進(jìn)而影響內(nèi)皮功能，因此，EPCs數(shù)量可在某種程度上反映血管內(nèi)皮功能。

內(nèi)皮功能受損是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)，且貫穿于冠心病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程，逆轉(zhuǎn)失調(diào)的血管內(nèi)皮功能是治療心血管疾病的新趨勢(shì)。培哚普利作為ACE抑制劑之一，具有長(zhǎng)效性、親脂性的特點(diǎn)，在不同人群隨機(jī)化臨床試驗(yàn)中已被廣泛地研究，其在高血壓，糖尿病，腦血管疾病，穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病和心臟衰竭治療中的臨床療效也已被證明[12]。此外，更多的大型臨床試驗(yàn)如：EUROPEAN研究、PROGRESS研究、PERTINENT研究等表明培哚普利不僅有降血壓作用，還可能存在延緩動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展、抗炎和改善高血壓導(dǎo)致的內(nèi)皮功能紊亂的作用，進(jìn)而對(duì)大部分血管疾病患者起到血壓依賴性和非依賴性心臟保護(hù)作用[13]。因此基于大量臨床試驗(yàn)證據(jù)，各國(guó)指南均為一級(jí)推薦。以培哚普利為代表的ACEI類藥物是不是對(duì)EPCs有一定的動(dòng)員作用？培哚普利常規(guī)劑量為4 mg/d，但有相關(guān)報(bào)道提出ACEI的療效與其用藥劑量密切相關(guān)[14]。近年對(duì)培哚普利8mg/d應(yīng)用于改善心衰患者心功能的研究逐漸增多，但對(duì)冠心病患者是否也有同樣的臨床獲益？本研究中三組基于相同的常規(guī)藥物治療后發(fā)現(xiàn)4 mg小劑量組與8 mg大劑量組治療后患者收縮壓、舒張壓均顯著降低，內(nèi)皮功能各項(xiàng)指標(biāo)FMD變化率得到改善，Ang Ⅱ、hs-CRP均有所減低，提示培哚普利能夠改善內(nèi)皮功能，其作用的獲得不僅來(lái)源于血壓降低本身，而且可能與阻斷Ang Ⅱ介導(dǎo)的氧化應(yīng)激、炎癥等作用有關(guān)，同時(shí)外周血EPCs 數(shù)量較治療前明顯增加，證明培哚普利還可能通過(guò)對(duì)EPCs的動(dòng)員作用改善內(nèi)皮功能。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn), 大劑量組治療后的血管內(nèi)皮功能與小劑量組治療后比較有顯著的改善（P均＜0. 05） , 表明較大劑量的ACEI 藥物能更有效的改善內(nèi)皮功能、提高EPCs。同時(shí), 在整個(gè)治療過(guò)程中，監(jiān)測(cè)大劑量組與小劑量組的血壓、心率、血鉀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大劑量組的血壓水平較小劑量組有顯著降低，有更強(qiáng)的減壓效果，但心率、血鉀仍能保持在正常范圍內(nèi)。另外在本研究中服用培哚普利的冠心病患者共有4例咳嗽,小劑量組與大劑量組各2例，但均較輕微, 不影響繼續(xù)用藥。因此,較大劑量的ACEI藥物可能并不產(chǎn)生較多的不良反應(yīng), 可比較安全的在臨床中應(yīng)用, 能顯著改善內(nèi)皮功能,更好地增加冠心病治療的療效。

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Effect of Different Doses of Perindopril on Endothelial Progenitor Cells and Vascular Endothelial Function in Patients With Coronary Artery Disease

TAN Hong, WANG Xue, LⅠ Xiao-yan, XU Lin, SU Li, HU Ying, YANG Yan, CHEN Ying-jian, ZHANG Guo-ming.
Department of Cardiology, General Hospital of Jinan Military Command, Jinan (250031), Shandong, China

Objective: To investigate the effect of different doses of perindopril on peripheral endothelial progenitor cells (EPCs) and vascular endothelial function in patients with coronary artery disease (CAD) .

Coronary artery disease; Perindopril; Endothelial progenitor cells; Endothelial function

2014-04-12）

（編輯：曹洪紅）

山東省自然科學(xué)基金（ZR2010HM202）

250031 山東省濟(jì)南市，中國(guó)人民解放軍濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科

談紅 主任醫(yī)師 教授 博士 主要從事冠心病與高血壓病的基礎(chǔ)與臨床研究 Email: tanhong3769@163.com 通訊作者:張國(guó)明Email:zhangguoming90@163.com

R541

A

1000-3614（2015）01-0022-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015. 01.007