腹腔鏡擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃在高危前列腺癌治療中的應(yīng)用

謝棟棟，王 毅，陳 磊，張志強(qiáng)，閔 捷，丁德茂，王大明，鄒 慈，畢良寬，王進(jìn)有，張 濤，章大釗，耿 浩，于德新

腹腔鏡擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃在高危前列腺癌治療中的應(yīng)用

謝棟棟，王 毅，陳 磊，張志強(qiáng)，閔 捷，丁德茂，王大明，鄒 慈，畢良寬，王進(jìn)有，張 濤，章大釗，耿 浩，于德新

分析12例高危前列腺癌患者的臨床資料。所有患者行腹腔鏡擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃聯(lián)合根治性前列腺切除術(shù)，探討淋巴結(jié)清掃手術(shù)方式的改進(jìn)和骶前、髂總、髂外、髂內(nèi)、閉孔5個(gè)部位淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。12例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，共切除淋巴結(jié)301枚，平均25枚，96枚發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為32%。對(duì)于高危前列腺癌患者施行根治性前列腺切除時(shí)行擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃，按照改進(jìn)后的順序進(jìn)行，可以避免遺漏和反復(fù)操作，同時(shí)能夠發(fā)現(xiàn)更多標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)范圍以外的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。其意義不僅在于能夠獲得更為準(zhǔn)確的腫瘤TNM分期，更重要的是切除了尚未發(fā)現(xiàn)的微小轉(zhuǎn)移灶，有益于改善疾病進(jìn)展和患者的長(zhǎng)期生存。

腹腔鏡；擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃；高危前列腺癌

盆腔淋巴結(jié)清掃是前列腺癌根治術(shù)的重要步驟，不僅可以通過對(duì)淋巴結(jié)的病理分析提供準(zhǔn)確的臨床分期，還清除了可能存在的微小病灶，有利于患者預(yù)后的改善［1］。按照前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA），病理Gleason評(píng)分和臨床分期，前列腺癌分為低危、中危和高危三種類型?！?014版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》對(duì)高危前列腺癌的定義：PSA＞20 ng／ml或臨床分期≥T2c或Gleason評(píng)分≥8分，高危前列腺癌約為新發(fā)前列腺癌的15%［2］。既往對(duì)于高危前列腺癌，泌尿外科醫(yī)師常常采用較為保守的治療方法，如內(nèi)分泌治療或放療，甚至是在前列腺根治性切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)增大淋巴結(jié)，若快速病理提示為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，手術(shù)即停止。隨著大量高危前列腺癌手術(shù)患者研究數(shù)據(jù)的報(bào)導(dǎo)和對(duì)前列腺周圍血管、神經(jīng)解剖的不斷深入，歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EUA）和中國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)（CUA）指南均推薦擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃聯(lián)合前列腺根治性切除術(shù)作為高危前列腺癌合理的治療方法［2-3］。該研究對(duì)12例實(shí)施腹腔鏡下擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃聯(lián)合前列腺根治性切除術(shù)的高危前列腺癌患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)各區(qū)域淋巴結(jié)的清掃及轉(zhuǎn)移情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2014年5月～2015年6月于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院實(shí)施腹腔鏡下擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃聯(lián)合前列腺根治性切除術(shù)的高危前列腺癌患者12例，年齡63～74歲，平均69歲。術(shù)前PSA值3.3～100 ng／ml，平均65 ng／ml；術(shù)前前列腺穿刺病理Gleason評(píng)分7～10分，平均8.2分；所有患者術(shù)前骨骼核素掃描未發(fā)現(xiàn)骨骼轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法12例患者均采用氣管內(nèi)全身麻醉，仰臥位，臀部墊高，頭部降低10度。穿刺法建立氣腹，腹內(nèi)壓14 mmHg（1.862 kPa）。觀察鏡位于臍上5 cm，其余4個(gè)穿刺鞘呈扇形排列。觀察腹腔無臟器損傷后首先游離雙側(cè)輸尿管，防止誤損傷，將手術(shù)床向?qū)?cè)傾斜，使腸管下墜有利于顯露髂總動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈分叉。超聲刀沿髂外動(dòng)脈向髂總動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈方向打開血管鞘，分離淋巴脂肪組織，清掃髂總淋巴結(jié)和骶正中動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，上段止于腹主動(dòng)脈分叉上方2 cm。分離髂內(nèi)動(dòng)脈、髂外動(dòng)靜脈和閉孔神經(jīng)周圍淋巴脂肪組織。所有清掃淋巴組織按照骶前、髂總、髂外、髂內(nèi)和閉孔5組順序分別裝入單獨(dú)標(biāo)本袋送檢，左右兩側(cè)合并為一組。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況12例患者腹腔鏡下ePLND均順利完成，后續(xù)實(shí)施根治性前列腺切除術(shù)。1例患者術(shù)中損傷髂外靜脈，腹腔鏡下血管縫線縫合止血成功，術(shù)中無腸道和閉孔神經(jīng)損傷。

2.2 病理結(jié)果總共清掃盆腔淋巴結(jié)301枚，每例患者切除淋巴結(jié)20～36枚，平均25枚；檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)96枚，總轉(zhuǎn)移率32%。其中髂內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率39%（31／79），閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率35%（27／77），髂外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率28%（18／64），骶前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率27%（14／51），髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率20%（6／30）。

3 討論

高危前列腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為20%～40%［4］，對(duì)于術(shù)前及術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽性的高危前列腺癌患者，既往觀點(diǎn)認(rèn)為前列腺癌已經(jīng)進(jìn)展為全身性疾病，多數(shù)泌尿外科醫(yī)師不會(huì)將手術(shù)作為首選的治療方式，而是選擇內(nèi)分泌治療或終止手術(shù)。但Engel et al［5］發(fā)現(xiàn)，對(duì)于淋巴結(jié)陽性的高危前列腺癌患者，選擇手術(shù)切除組的5年和10年生存率均高于放棄手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明即使存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者從手術(shù)中獲得的益處仍然高于放棄手術(shù)治療。

目前多數(shù)研究建議對(duì)高危前列腺癌患者，在實(shí)施根治性前列腺切除術(shù)的同時(shí)行擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃的范圍和數(shù)量與陽性淋巴結(jié)率檢出呈正相關(guān)性［4，6］，擴(kuò)大盆腔淋巴潔清除不僅可以提高分期的準(zhǔn)確性，更重要的在于清除了可能存在的微小轉(zhuǎn)移病灶，延長(zhǎng)根治性前列腺切除術(shù)后前列腺癌的進(jìn)展時(shí)間。擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)以獲取20個(gè)淋巴結(jié)為標(biāo)準(zhǔn)［7］，送檢需按區(qū)域標(biāo)記，可清除前列腺淋巴引流區(qū)域內(nèi)75%的淋巴結(jié)［8］，提高對(duì)陽性淋巴結(jié)的檢出率。按照淋巴結(jié)群的分布情況及手術(shù)習(xí)慣，手術(shù)組將擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)分為4個(gè)步驟：①首先游離輸尿管，充分顯露髂外動(dòng)脈；②沿髂外動(dòng)脈向上分離髂總動(dòng)脈，上界到達(dá)腹主動(dòng)脈分叉處上方2 cm，清除骶前、髂總淋巴結(jié)；③沿髂總動(dòng)脈向下方分離至髂內(nèi)動(dòng)脈，先清除髂內(nèi)淋巴結(jié)，再清掃髂外淋巴結(jié)；④沿髂外靜脈前下方分離閉孔神經(jīng)，清除閉孔淋巴結(jié)。按照這一順序，能清晰顯露盆腔各淋巴結(jié)組的界限，避免遺漏和重復(fù)操作。因分離髂外靜脈時(shí)易導(dǎo)致分支靜脈損傷影響手術(shù)視野，建議將髂外淋巴結(jié)組放在靠后清掃的順序，可有效保證手術(shù)視野的清晰。本組病例共清掃淋巴結(jié)301枚，平均25枚。達(dá)到擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃的標(biāo)準(zhǔn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率32%，與文獻(xiàn)［4，9］報(bào)道相近。

各項(xiàng)指南均推薦擴(kuò)大盆腔淋巴潔清除聯(lián)合根治性前列腺切除術(shù)作為高危前列腺癌的合理治療方法，針對(duì)術(shù)前、術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療則有所爭(zhēng)議。Shelley et al［10］進(jìn)行薈萃分析后指出高危前列腺癌患者術(shù)前新輔助化療會(huì)破壞前列腺周圍的正常解剖層次，增加手術(shù)難度和并發(fā)癥，且無益于疾病的無進(jìn)展生存期和總生存率。Messing et al［11］進(jìn)行的前瞻性研究中顯示，對(duì)于淋巴結(jié)陽性的高危前列腺癌患者，盆腔淋巴潔清除術(shù)后早期使用輔助內(nèi)分泌治療，可以明顯提高疾病的特異性生存率、無進(jìn)展生存率和總體生存率。國(guó)內(nèi)擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃治療高危前列腺癌這種手術(shù)方式開展時(shí)間較短，尚缺少大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究資料。在入組的12例患者中，術(shù)后均加用比卡魯胺50 mg每天1次口服，長(zhǎng)期隨訪正在進(jìn)行中。有文獻(xiàn)［12］報(bào)道擴(kuò)大盆腔淋巴潔清掃術(shù)會(huì)明顯增加圍手術(shù)期并發(fā)癥，主要包括淋巴囊腫、淋巴漏、下肢深靜脈血栓等，約為標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃術(shù)的2～3倍。有學(xué)者指出在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)中心，這些并發(fā)癥的發(fā)生率與標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，并無明顯升高［13］。術(shù)者需仔細(xì)評(píng)價(jià)患者的病情，權(quán)衡利弊，針對(duì)不同患者，選取最有益的手術(shù)方式。

綜上所述，本組12例高危前列腺癌患者成功完成腹腔鏡下擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，這種手術(shù)方法可以清楚的顯露各處解剖標(biāo)志，完整的切除前列腺淋巴引流路徑上的淋巴結(jié)，尤其是骶前區(qū)域和髂總動(dòng)脈區(qū)域淋巴結(jié)，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，是值得推薦的理想術(shù)式。

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The application of expand pelvic lymphnode dissection by laparoscopic in high-risk prostate cancer

Xie Dongdong，Wang Yi，Chen Lei，et al
（Dept of Urology，The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601）

To analyze the data of 12 patients with high-risk prostate cancer，who accepted laparoscopic expand pelvic lymphnode dissection and radical prostatectomy，retrospectively.To evaluate the improvement of lymph node dissection operation skills and the transfer situation about anterior sacral lymph nodes，common iliac lymph nodes，external iliac lymph nodes，internal iliac lymph nodes，obturator lymph nodes.All the operations were completed by laparoscopy and no patient was converted to open surgery.Totally，301 lymph nodes were dissected.The number of dissected lymph nodes in each patient ranged from 20 to 36（mean 25）.Among them，91 lymph nodes were found with the evidence of metastasis（32%）.As a part of treatment for high risk prostate cancer，more metastatic lymph nodes could be found than a standard pelvic lymph node dissection by using the laparoscopic extended pelvic lymph node dissection during radical prostatectomy.Not only for more accurate TNM staging，more importantly，it removes micrometastases which will benefit the patients with disease progression，and improves long-term survival.

laparoscopy；expand pelvic lymphnode dissection；high-risk prostate cancer

R 737.25

A

1000-1492（2015）12-1816-03

時(shí)間：2015-11-18 10：12：35

http：／／www.cnki.net／KCMS／detail／34.1065.R.20151118.1012.052.html

2015-09-30接收

安徽省衛(wèi)計(jì)委科研課題（編號(hào)：2014zy31）

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，合肥 230601

謝棟棟，男，副主任醫(yī)師；

于德新，男，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：yudx_urology＠126.com