外固定支架植骨和有限內(nèi)固定治療肱骨中段術(shù)后無菌性骨不連

趙王林李智奎 唐鎮(zhèn)江 畢衡 顧海潮 黃信源 向俊宜

（云南省中醫(yī)醫(yī)院骨科，昆明650021）

外固定支架植骨和有限內(nèi)固定治療肱骨中段術(shù)后無菌性骨不連

趙王林*李智奎 唐鎮(zhèn)江 畢衡 顧海潮 黃信源 向俊宜

（云南省中醫(yī)醫(yī)院骨科，昆明650021）

背景：單邊外固定架和Ilizarov外固定架已經(jīng)在感染及非感染肱骨骨不連患者中得到廣泛運(yùn)用，但尚無文獻(xiàn)單獨(dú)報(bào)道采用外固定架治療肱骨中段骨折術(shù)后骨不連的臨床效果。

目的：探討外固定支架植骨配合有限內(nèi)固定治療肱骨中段術(shù)后無菌性骨不連的臨床療效及手術(shù)要點(diǎn)。

方法：2006年1月至2011年11月收治肱骨中段術(shù)后無菌性骨不連患者30例，均采取肱骨前外側(cè)或后側(cè)入路，拉力螺釘置入內(nèi)固定、髂骨移植加外固定架治療。所有患者隨訪時(shí)間均≥12個(gè)月，記錄患者一般情況、肩肘關(guān)節(jié)活動度、骨折愈合情況、并發(fā)癥及X線片情況，采用Constant肩關(guān)節(jié)評分及Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分評估肩、肘關(guān)節(jié)功能。

結(jié)果：30例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～36個(gè)月，平均（21.1±5.9）個(gè)月。所有患者骨折均獲愈合（愈合率為100%），影像學(xué)愈合時(shí)間為3.5～8個(gè)月，平均（5.0±1.2）個(gè)月。3例患者術(shù)后出現(xiàn)針道的淺表性感染，經(jīng)傷口換藥后傷口愈合；1例術(shù)后4個(gè)月出現(xiàn)外固定架連接桿斷裂，X線片提示骨折已愈合，取出外固定架；2例出現(xiàn)橈神經(jīng)牽拉傷，經(jīng)靜滴及口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物4個(gè)月后恢復(fù)；4例術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍粘連，外展上舉后伸受限，經(jīng)手法及理療2周后活動度正常。術(shù)后隨訪患者術(shù)肢較健肢平均縮短（1.8±0.6）cm；Constant肩關(guān)節(jié)評分為66～96分，平均為（85.8±7.0）分；Mayo肘關(guān)節(jié)評分為78～95分，平均為（90.1±4.5）分。

結(jié)論：外固定支架植骨和有限內(nèi)固定治療肱骨中段術(shù)后無菌性骨不連的關(guān)鍵是徹底清理骨折斷端，加強(qiáng)骨折穩(wěn)定性，保護(hù)骨折端血液供應(yīng)，充分有效的自體髂骨植骨。該手術(shù)方式可以極大提高骨折愈合率，減少并發(fā)癥發(fā)生，并可獲得較好的肩肘功能。

外固定器；內(nèi)固定器；肱骨骨折；支架（骨科）

Background:ound:Both single external fixator and Ilizarov external fixator has been widely applied in the treatment of humeral nonunion in clinic.But there is not a report on therapeutic effect of external fixation for postoperative aseptic nonunion of midshafthumerus fracture.

Objective:tive:To investigate clinical outcome and key points of external fixatorw ith lim ited internal fixation for postoperative aseptic nonunion ofm idshafthumerus fracture.

Methods:hods:Thirty patientswith postoperative aseptic nonunion ofmidshaft humerus fracture treated between January 2006 and November 2011 were enrolled in this study.Lag screw and autogenous bone were implanted through anterolateral or posterior approach.Meanwhile,external fixator was applied.The duration of follow-up was 12months ormore than 12 months in all patients.General state of health,range ofmotion of the shoulder and elbow,fracture healing,complications and X-ray results w ere recorded.Shoulder and elbow function w ere assessed according to Constant shoulder score and Mayo elbow performance score systems.

Results:ults:The average duration of follow-up was(21.1±5.9)months(range,12-36months).Bony union was observed in all patients(healing rate was100%),the average radiographic healing time was(5.0±1.2)months(range,3.5-8months).Superficialpin tract infection occurred in 3 patients,and thewound healed after changeof dressing.The connecting rod of the external fixator broke up in one patient4months postoperatively;X-ray showed the fracture had healed and the external fixatorw as removed.Tension injury of radial nerve w as found in 2 patients w ho recovered by the intravenous drip and oral neurotrophic drugs4months later.Shoulder jointadhesion characterized by abductor,lift,extension restriction occurred in 4 patientswhose rangeofmotion of the shoulderbecamenormalbymanipulation and physical therapy 2weeks later.Affected

limb was decreased by(1.8±0.6)cm as compared with the healthy side.Constant shoulder scorewas 85.8±7.0 on average (range,66-96).M ayo elbow scorewas90.1±4.5 on average(range,78-95).

Conclusions:ions:In revision of aseptic nonunion of humeral fracture after surgical failure,the combined treatmentof external fixation,bonegraftand internal fixation can greatly increase the rateof union and reduce complications to ensuregood functional recovery of the upper extrem ity.The key of the procedure is to completely resectnonunion ends and fibrous tissue, strengthen the stability of fractures,protectblood supply and effectively use autologousbone.

肱骨骨折術(shù)后骨不連是骨科醫(yī)師面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)性課題，常需要一次或多次手術(shù)干預(yù)，橈神經(jīng)麻痹或關(guān)節(jié)僵直等合并癥高發(fā)。長骨干骨折骨不連不多見，但在高能量創(chuàng)傷中仍占較大比例，近年來呈逐漸上升的趨勢。Kanakaris等[1]通過費(fèi)用確認(rèn)問卷調(diào)查顯示，在骨不連愈合順利的病例當(dāng)中，肱骨骨不連的平均費(fèi)用為15566美元，股骨為17200美元，脛骨為16330美元，給社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會負(fù)擔(dān)。已有文獻(xiàn)報(bào)道肱骨骨不連的幾種手術(shù)方式，但尚存較大爭議：接骨板螺釘內(nèi)固定及骨移植已經(jīng)取得了良好的效果，但需要大量剝離骨折周圍的軟組織，增加橈神經(jīng)和骨折周圍血供損傷概率；髓內(nèi)釘治療肱骨骨不連的報(bào)道也屢見不鮮，但對于骨髓腔閉合的患者，閉合穿釘不可行，且常不能提供足夠的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性而需要輔助其他固定。單邊外固定架和Ilizarov外固定架已經(jīng)在感染及非感染肱骨骨不連患者中得到廣泛運(yùn)用，但尚無文獻(xiàn)單獨(dú)報(bào)道采用外固定架治療肱骨中段骨折術(shù)后骨不連的臨床效果。本研究對外固定支架植骨和有限內(nèi)固定治療肱骨中段術(shù)后無菌性骨不連的臨床療效及手術(shù)要點(diǎn)進(jìn)行分析探討。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合骨不連的診斷標(biāo)準(zhǔn)，定義為骨折超過6個(gè)月，X線片示骨折端硬化、無骨痂連接、骨折線持續(xù)未消失且無成骨跡象超過3個(gè)月，骨折部位有負(fù)重疼痛感[2]（骨折愈合的定義為X線片示骨折處骨痂連接超過75%，同時(shí)完全負(fù)重時(shí)無疼痛感）；②肱骨中段骨折術(shù)后骨不連患者；③采用外固定支架、有限內(nèi)固定結(jié)合植骨進(jìn)行治療，并有≥12個(gè)月的完整隨訪資料的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床、影像學(xué)檢查和（或）實(shí)驗(yàn)室檢測提示骨折不愈合伴有感染者；②非肱骨中段骨折、非手術(shù)患者；③患有嚴(yán)重肝腎疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、精神疾病、病理性骨折等不能配合和耐受手術(shù)治療的患者；④拒絕手術(shù)的患者；⑤大量酗酒、抽煙、使用皮質(zhì)激素的患者。

1.2 臨床資料

2006年1月至2011年11月共收治肱骨中段術(shù)后無菌性骨不連患者63例，符合上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者30例，其中男21例，女9例；年齡為18～68歲，平均為（41.7±13.5）歲；致傷原因分別為摔傷13例，車禍傷14例，打擊傷3例；隨訪時(shí)間為12～36個(gè)月，平均為（21.1±5.9）個(gè)月。30例患者骨折的AO分型分別為：A1型6例，A2型5例，A3型4例；B1型2例，B2型4例，B3型5例；C1型2例，C2型2例。骨不連分型為肥大型23例，萎縮型7例。開放性骨折3例，閉合性骨折27例，均無神經(jīng)、血管損傷、內(nèi)臟損傷、顱腦損傷等。本次術(shù)前已接受手術(shù)次數(shù)為1～3次，平均為（1.3±0.5）次，入院前最后一次接受手術(shù)的情況為單純接骨板螺釘內(nèi)固定術(shù)13例，接骨板螺釘內(nèi)固定、自體髂骨植骨術(shù)7例，接骨板加外固定支架固定1例，單純交鎖髓內(nèi)釘固定4例，髓內(nèi)釘內(nèi)固定加石膏外固定1例，單純外固定支架固定4例。入院均行血常規(guī)、血沉及C反應(yīng)蛋白檢查，結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用臂叢麻醉或全身麻醉，髂骨部及患肢常規(guī)消毒鋪巾，髂骨部常規(guī)取骨，根據(jù)骨折端情況剪成小條狀或顆粒狀備用。肱骨部按原手術(shù)切口逐層切開顯露，根據(jù)病變部位及手術(shù)需要解剖顯露并保護(hù)橈神經(jīng)，暴露骨斷端，取出原內(nèi)固定物，清除骨端間隙中的纖維瘢痕組織，盡可能少地剝離軟組織。以擺鋸切除兩骨端硬化骨，切除原未愈合骨折斷端硬化骨及死骨、斷端間隙內(nèi)及周圍的纖維瘢痕組織和軟骨痂，盡量爭取將骨折斷端清理至骨皮質(zhì)表面滲血狀態(tài)，以2～4.5mm粗鉆頭打通兩端已閉合的髓腔。擴(kuò)髓溢出的骨髓收集備用，肥大型者兩端骨痂予以保留，以增加骨端接觸面。將兩骨端對位，使之保持良好的對位對線。對于萎縮型骨不連患者，分別行骨端“L”截骨，在截骨端置入2枚螺釘，再分別在肱骨遠(yuǎn)近端置入2枚半螺紋針，再次檢查并確認(rèn)骨端對位、對線良好后，組裝外固定桿并適當(dāng)加壓。確認(rèn)骨折端和植骨塊固定穩(wěn)定后，沖洗切口，將髂骨碎塊與收集的骨髓混勻后植入骨折端及周圍，

逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d以預(yù)防感染，無菌換藥。不限制肩、肘關(guān)節(jié)活動，當(dāng)患者能忍受疼痛時(shí)即在專職的康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下開始肩、肘關(guān)節(jié)的主被動屈伸活動及前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，幅度及強(qiáng)度根據(jù)患者恢復(fù)情況而定，直至骨折愈合。骨端愈合后，去除外固定架，2枚內(nèi)固定螺釘一般不予去除。

1.5 隨訪計(jì)劃及療效評價(jià)

術(shù)后0.5、1、2、4、6個(gè)月及之后每2～3個(gè)月隨訪一次。隨訪項(xiàng)目包括：記錄患者一般情況，復(fù)查肱骨正、側(cè)位X線片（1個(gè)月及以后）；測量記錄肩、肘關(guān)節(jié)活動范圍。療效標(biāo)準(zhǔn)采用Constant和Murley[3]1987年制定的肩關(guān)節(jié)功能評分和Mayo肘關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

30例患者術(shù)后均獲12～36個(gè)月隨訪，平均（21.1± 5.9）個(gè)月。所有患者骨折均愈合（愈合率為100%），影像學(xué)愈合時(shí)間為3.5～8個(gè)月，平均（5.0±1.2）個(gè)月。3例患者術(shù)后出現(xiàn)針道的淺表性感染，經(jīng)傷口換藥后傷口愈合。1例患者術(shù)后4個(gè)月出現(xiàn)外固定架連接桿斷裂，X線片提示骨折已愈合，取出外固定架；2例出現(xiàn)橈神經(jīng)牽拉傷，經(jīng)靜滴及口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物4個(gè)月后恢復(fù)。4例術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍粘連，外展上舉后伸受限，經(jīng)手法及理療后，活動正常；術(shù)后隨訪術(shù)肢較健肢縮短1～3 cm，平均（1.8±0.6）cm；Constant肩關(guān)節(jié)評分為66～96分，平均（85.8±7.0）分；Mayo肘關(guān)節(jié)評分為78～95分，平均（90.1±4.5）分。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 肱骨骨折術(shù)后骨不連的常見原因分析

肱骨骨折術(shù)后骨不連的常見原因大致可分為非醫(yī)源性因素和醫(yī)源性因素兩大類。非醫(yī)源性因素即局部軟組織條件、骨折部位及損傷程度、骨質(zhì)疏松程度、并發(fā)癥等；醫(yī)源性因素主要有內(nèi)固定選擇不當(dāng)、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)、內(nèi)固定操作不規(guī)范、缺乏對骨折治療“生物學(xué)固定（BO）”原則的理解、忽視必要植骨、不恰當(dāng)康復(fù)鍛煉等。對于肱骨骨折術(shù)后骨不連的患者，有研究表明，15%的肱骨干骨折術(shù)后骨不連是手術(shù)操作不當(dāng)導(dǎo)致，手術(shù)操作對骨折周圍血供的過度破壞及骨折內(nèi)固定的力學(xué)穩(wěn)定性不足是骨不連的主要原因[4]。上肢是非負(fù)重肢體，所以對于牽張應(yīng)力造成的肱骨干骨折間隙過大及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力造成的骨折端活動是力學(xué)不穩(wěn)定的主要因素，固定一定要消除骨折間隙及活動。在本組30例肱骨中段骨折的患者中，21例行接骨板螺釘內(nèi)固定術(shù)（6例接骨板選擇過短，遠(yuǎn)近端各固定4層皮質(zhì)；10例接骨板選擇在6～8孔間，但固定時(shí)或螺釘過短或未按近端對近端、遠(yuǎn)端對遠(yuǎn)端固定的原則或過于集中于一側(cè)，未形成對斷端的有效加壓，致使螺釘未達(dá)到對骨皮質(zhì)應(yīng)有的把持力和骨折兩端的平衡而致螺釘松動、斷裂、骨折端分離；4例選擇8孔接骨板，遠(yuǎn)近端各固定8層皮質(zhì)，致使應(yīng)力過度集中導(dǎo)致接骨板斷裂；1例先行接骨板固定，后輔以外固定架，術(shù)中骨折對位差，骨端分離過大）；5例行髓內(nèi)釘固定，由于髓內(nèi)釘過細(xì)，控制旋轉(zhuǎn)能力有限或術(shù)中未回抽髓內(nèi)釘加壓骨折端，導(dǎo)致骨折端分離過大，骨折不愈合；4例行外固定架固定，由于外固定針置入位置未遵循AO技術(shù)操作，靠近骨折端的針過近或過遠(yuǎn)，針的置入未垂直骨折端、各針置入不在同一平面內(nèi)，術(shù)中對位欠佳致骨端分離、旋轉(zhuǎn)、外固定針斷裂，致使固定失敗。對手術(shù)治療肱骨干骨折后發(fā)生骨不連的原因進(jìn)行綜合分析發(fā)現(xiàn)，無論采用何種固定方式，保證骨折端的固定穩(wěn)定和斷端緊密接觸是獲得骨折愈合的重要保證。

3.2 肱骨骨折術(shù)后骨不連的手術(shù)方式選擇及療效分析

目前治療肱骨骨折術(shù)后骨不連的主要手術(shù)方法有加壓接骨板螺釘內(nèi)固定加自體骨移植、交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定及外固定支架固定。加壓接骨板螺釘內(nèi)固定加自體骨移植被認(rèn)為是治療骨不連的“金標(biāo)準(zhǔn)”，愈合率達(dá)到92%～100%[4,5]，但加壓接骨板需要廣泛的軟組織切開、分離、暴露，易致骨折塊失去活力；骨不連大都經(jīng)過一次或多次手術(shù)，神經(jīng)、血管常被大量瘢痕組織包裹、粘連，橈神經(jīng)損傷概率高達(dá)3%～29%[6]；其次，骨不連患者在骨的遠(yuǎn)近端至少要固定6層皮質(zhì)[7]，骨質(zhì)疏松癥患者要固定8層及以上，對于骨折位于肱骨近端或遠(yuǎn)端，接骨板的運(yùn)用受限。

圖1 患者，女，18歲，車禍致左肱骨中段橫形骨折，骨折后10 d在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行切開復(fù)位接骨板螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后8個(gè)月發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失效，呈萎縮型骨不連（A、B）；于我院行第2次手術(shù)，取出接骨板和螺釘，予自體髂骨植骨、有限內(nèi)固定對骨折端加壓固定，輔以外固定支架治療（C、D）；術(shù)后4個(gè)月復(fù)查X線片示大量骨痂生長，內(nèi)外固定無松動，骨折線模糊（E、F）；術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X線片示大量外骨痂生長，骨折線消失（G、H）；術(shù)后7個(gè)月復(fù)查X線片示骨折愈合良好（I、J），取出外固定架（K、L）；術(shù)后15個(gè)月取出螺釘（M）

交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨骨折骨不連的爭議較大[8]。有逆行穿釘取得了良好臨床效果的報(bào)道[9,10]，但持反對意見者居多，認(rèn)為上肢負(fù)重少，髓內(nèi)釘加壓及控制旋轉(zhuǎn)能力有限，降低了治療肱骨骨不連的成功率[11]；此外，肩袖的高損傷率及低愈合率是順行穿釘存在的又一問題，Dujardin等[12]、McKee等[13]應(yīng)用髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折骨不連，愈合率為60%～67%，而肩袖損傷及肩袖疼痛的發(fā)生率高達(dá)40%；另外，骨不連大多需切開復(fù)位處理，髓內(nèi)釘微創(chuàng)優(yōu)勢得不到體現(xiàn)[14]，限制了髓內(nèi)釘?shù)倪\(yùn)用。

骨愈合的兩個(gè)基本條件是良好的血液供應(yīng)和有利于骨沉積的穩(wěn)定力學(xué)環(huán)境，外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定植骨可以達(dá)到上述要求。外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定植骨治療肱骨骨不連有以下優(yōu)勢:①外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定術(shù)中只需暴露骨折端部分，創(chuàng)傷小，有利于保護(hù)局部軟組織袖，血供破壞少，而且可以用于骨質(zhì)疏松患者[8]；②允許對骨端漸進(jìn)性加壓，可以模仿下肢負(fù)重時(shí)的狀態(tài)，促進(jìn)骨折愈合[11]；③外固定架對糾正畸形作用有限，但只要術(shù)中對位對線良好，仍然能完美地對骨端進(jìn)行加壓；單邊外固定架可以進(jìn)行加壓及牽張，有類似于環(huán)形外固定架促進(jìn)骨折愈合的作用；④骨折愈合率高，并發(fā)癥少。Martíne等[15]運(yùn)用本法治療6例肱骨骨不連，所有患者全部牢固愈合，平均愈合時(shí)間為4.5個(gè)月。Lavini等[16]運(yùn)用單邊動力外固定架治療31例肱骨干骨不連的患者（其中30例有手術(shù)治療史，24例行自體骨移植），平均年齡為39歲，平均愈合時(shí)間為4.9個(gè)月。無橈神經(jīng)麻痹、關(guān)節(jié)僵直、深部感染等主要并發(fā)癥，僅有6例患者發(fā)生針道淺表性感染（占置入針的5%）。Catagni等[17]、Patel等[18]、Lammens等[11]運(yùn)用外固定架、植骨固定取得了類似的效果。在一項(xiàng)分別運(yùn)用環(huán)形外固定架、單邊外固定支架、接骨板螺釘加自體骨移植的80例回顧性研究中，隨訪時(shí)間為12～121個(gè)月，平均48.1個(gè)

月，愈合時(shí)間為1.5～12個(gè)月，平均為5.5個(gè)月。環(huán)形外固定組和單邊外固定組愈合時(shí)間為3～10個(gè)月，平均5.2個(gè)月，接骨板螺釘組愈合時(shí)間為3～12個(gè)月，平均5.7個(gè)月。三組的平均DASH評分為23.7、18.6和26分，三組在愈合時(shí)間、DASH評分方面無顯著性差異，96.3%的患者獲得愈合[19]。本研究所有患者骨折均獲愈合（愈合率為100%），影像學(xué)愈合時(shí)間為3.5～7個(gè)月，平均為（4.9±1.0）個(gè)月。3例患者術(shù)后出現(xiàn)針道的淺表性感染，經(jīng)傷口換藥后傷口愈合；1例術(shù)后4個(gè)月出現(xiàn)外固定架連接桿斷裂，X線片提示骨折已愈合，取出外固定架；2例出現(xiàn)橈神經(jīng)牽拉傷，經(jīng)靜滴及口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物4個(gè)月后恢復(fù)；4例術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍粘連，外展上舉后伸受限，經(jīng)手法及理療2周后活動度正常。術(shù)后隨訪患者術(shù)肢較健肢平均縮短（1.8±0.6）cm；Constant肩關(guān)節(jié)評分為66～96分，平均為（85.8±7.0）分；Mayo肘關(guān)節(jié)評分為78～95分，平均為（90.1±4.5）分。無一例出現(xiàn)上肢外展無力、畸形及外固定取出后再骨折及深部感染等并發(fā)癥。在愈合時(shí)間、肩肘功能評分及并發(fā)癥方面與現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道相似；所有患者均順利愈合，考慮主要為本研究未納入感染患者，骨折端有限短縮加壓植骨固定促進(jìn)了骨的愈合。

3.3 外固定支架植骨和有限內(nèi)固定治療肱骨骨不連的手術(shù)要點(diǎn)

3.3.1 保護(hù)局部血供：骨愈合的基本條件之一是良好的血液供應(yīng)，對于萎縮型骨不連尤其重要。本手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，其最大的優(yōu)點(diǎn)在于對骨斷端的生物學(xué)特性干擾小，血供破壞少。取出內(nèi)固定物時(shí)，如

內(nèi)固定物為接骨板，采用小切口，逐個(gè)取出螺釘后，抽出接骨板，本研究經(jīng)驗(yàn)是術(shù)中骨不連兩端骨膜各剝離2～3 cm即可滿足操作需要。

3.3.2 保護(hù)橈神經(jīng)：橈神經(jīng)損傷是肱骨骨不連切開復(fù)位接骨板螺釘內(nèi)固定術(shù)最常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道接骨板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療肱骨干骨折中發(fā)生醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的概率為5%，而治療術(shù)后骨不連的橈神經(jīng)損傷概率為12%～29%[8,20]。故手術(shù)中無論采取何種入路，最好分離暴露橈神經(jīng)，牽離術(shù)野并保護(hù)。植入半螺紋針時(shí)，用尖刀先切開皮膚，再用血管鉗鈍性分離皮下組織直至骨面，放入套筒保護(hù)軟組織，順套筒植入半螺紋針。另外，應(yīng)注意肥大型與假關(guān)節(jié)型骨不連的骨折斷端處理，尤其要注意橈神經(jīng)與周圍增生骨痂及軟組織的解剖關(guān)系，橈神經(jīng)常會被增生組織包繞，應(yīng)仔細(xì)分辨。

3.3.3 對不同類型骨折斷端的處理要區(qū)別對待：對于肥大型骨不連的骨折斷端清理，要適度保留有血供的有效骨痂，這樣有利于骨折復(fù)位。萎縮型骨不連的斷端處理要盡可能切除硬化骨及死骨至骨皮質(zhì)表面滲血狀態(tài)，無血供的骨質(zhì)應(yīng)去除。假關(guān)節(jié)型骨不連在徹底清理斷端的同時(shí)，要徹底切除假關(guān)節(jié)周圍的增生滑膜，消除原來的膨大斷端，這樣有利于增加有活力的骨組織直接接觸。

3.3.4 穩(wěn)妥固定加有效植骨：肱骨骨不連患者多經(jīng)一次或多次手術(shù)，骨質(zhì)廢用性疏松較為明顯，對抗半螺紋針的能力明顯下降，應(yīng)在骨折遠(yuǎn)近端至少固定8層皮質(zhì)，對嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，可考慮加用一對釘（固定12層皮質(zhì)）。骨折端有限內(nèi)固定螺釘，對于骨質(zhì)量較好者，運(yùn)用皮質(zhì)骨螺釘即可，而疏松明顯者，應(yīng)選擇松質(zhì)骨螺釘，以加強(qiáng)骨折端的穩(wěn)定性。自體松質(zhì)骨移植作為治療骨延遲愈合或骨不連的金標(biāo)準(zhǔn)，可以提供具有成骨能力的種子細(xì)胞，動物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用均充分表明，自體骨髓能有效地促進(jìn)骨折、骨不連的愈合。骨髓內(nèi)含有BMSCs，可分化為成骨細(xì)胞，是自體骨髓促進(jìn)骨修復(fù)的機(jī)制[21]，我們前期在治療尺骨骨不連的臨床研究中也得到類似結(jié)果[22]。

4 結(jié)論

自體髂骨植骨結(jié)合螺釘有限內(nèi)固定和外固定支架是治療肱骨干骨折術(shù)后骨不連的有效方法。術(shù)中妥善處理骨折斷端、避免橈神經(jīng)損傷、堅(jiān)強(qiáng)固定、有效植骨，是該手術(shù)操作的關(guān)鍵。本研究由于隨訪時(shí)間短，樣本量少，且為回顧性研究，在臨床療效評估及并發(fā)癥觀察方面可能存在一定的局限。

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External fixation combined w ith bonegraftand screw fixation for aseptic nonunion on midshaft humeral fractures

ZHAOWanglin*,LIZhikui,TANG Zhenjiang,BIHeng,GU Haichao,HUANG Xinyuan,XIANG Junyi (Departmentof Orthopaedics,Yunnan Provincial Hospitalof Traditional Chinese M edicine,Kunm ing 650021,China)

ords:External Fixators;Internal Fixators;Humeral Fractures;Braces

2095-9958（2015）06-0 236-06

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.03-010

*通信作者：趙王林，E-mail:wanglinzhao1981@163.com