頸椎退行性滑脫的研究進展

樊瀟霄周志杰范順武*

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院1.微創(chuàng)外科中心；2.骨科，杭州310016）

頸椎退行性滑脫的研究進展

樊瀟霄1周志杰2范順武2*

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院1.微創(chuàng)外科中心；2.骨科，杭州310016）

與腰椎退行性滑脫已被廣泛認(rèn)同和研究不同，國內(nèi)外有關(guān)頸椎退行性滑脫的報道均較少，尤其是國內(nèi)很少將其以一種獨立的病變提出，尚無對頸椎退行性滑脫進行完整描述的文獻，部分報道常將其與頸椎不穩(wěn)相混淆[1,2]。Lee等[3]于1986年對頸椎退行性滑脫進行了影像學(xué)研究，首次提出關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙減小為其典型的影像學(xué)表現(xiàn)。近年來發(fā)現(xiàn)，隨著對頸椎疾病研究的深入，頸椎退行性滑脫在有頸部癥狀的老年人群中更為普遍，發(fā)生率最高可達34.3%。頸椎退行性滑脫輕則引起頸枕部疼痛，重則導(dǎo)致神經(jīng)功能缺失、有癥狀的椎管狹窄等嚴(yán)重后果，已經(jīng)受到了國外同行的重視[4-6]。本文將對頸椎退行性滑脫的定義、發(fā)生率、分類、臨床表現(xiàn)、相關(guān)因素、治療等方面進行綜述。

1 頸椎退行性滑脫的定義

盡管頸椎退行性滑脫的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，但診斷主要依賴于頸椎側(cè)位X線片。多數(shù)文獻把頸椎側(cè)位X線片上椎體滑移距離＞2mm作為判定頸椎退行性滑脫的標(biāo)準(zhǔn)，也有文獻將滑移距離＞1mm或＞3mm判定為頸椎退行性滑脫（表1），同時需排除外傷、炎癥、先天發(fā)育異常等因素。頸椎退行性滑脫需要與頸椎不穩(wěn)加以區(qū)別，后者通常需要借助動力位X線片進行評估，定義為過屈、過伸位上椎體相對下一椎體存在移動[4,6-9]，但兩者常有重疊。Suzuki等[9]對468例有頸痛癥狀的患者進行動力位MRI分析，將其分為：無滑脫組、1級滑脫組（滑移距離為2～3mm）、2級滑脫組（滑移距離＞3mm），并將過伸、過屈位上椎體水平移動距離＞3mm判定為頸椎不穩(wěn)，3組中分別有3.4%、4.3%、16.7%出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)，因此認(rèn)為頸椎退行性滑脫程度越大伴隨頸椎不穩(wěn)的可能性也相應(yīng)增加。Jiang等[10]系統(tǒng)性回顧了1947～2010年關(guān)于頸椎退行性滑脫的文獻，123例患者中57例存在頸椎不穩(wěn)，提示頸椎退行性滑脫患者有較高可能伴有頸椎不穩(wěn)。Deburge等[7]建議側(cè)位X線片檢查存在頸椎退行性滑脫的患者進一步行動力位X線片檢查評估是否存在頸椎不穩(wěn)。Park等[4]對697例有1年以上頸椎側(cè)位X線片及動力位X線片隨訪的患者進行回顧性研究，其中27例存在頸椎退行性滑脫，其在2～8年內(nèi)保持穩(wěn)定狀態(tài)而未伴發(fā)頸椎不穩(wěn)，同時伴有頸椎不穩(wěn)的頸椎退行性滑脫較不伴有頸椎不穩(wěn)的頸椎退行性滑脫要少見。

2 頸椎退行性滑脫的分類

頸椎退行性滑脫存在不同的分類方法。Lee等[3]通過頸椎創(chuàng)傷性滑脫及退行性滑脫影像學(xué)的對比研究，提出將退行性滑脫分為前滑脫和后滑脫兩大類。前滑脫又分為三類：第一類發(fā)生在退變椎體的上位椎體，伴有滑脫節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎間盤退變，為最常見的類型；第二類發(fā)生在退變椎體，伴有同節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎間盤退變；第三類同樣發(fā)生在退變椎體，存在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變但沒有椎間盤退變。后滑脫分為兩類：第一類是退變椎體上位椎體的滑脫，第二類是退變椎體本身的滑脫。Dean等[11]對58例頸椎退行性滑脫的患者進行分析，72個退行性滑脫椎體中有43個發(fā)生在嚴(yán)重退變椎體的上位鄰近椎體，后者又被稱為“代償性的關(guān)節(jié)半脫位”[12]，該類型伴有頸椎不穩(wěn)的概率較大，更易造成嚴(yán)重的椎管狹窄及脊髓壓迫；剩余29個滑脫節(jié)段發(fā)生在退變椎體本身。Woiciechowsky等[13]通過對16例頸椎退行性滑脫患者的影像學(xué)研究，將其分為三類：第一類是頸椎退行性滑脫伴隨關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變，第二類是頸椎退行性滑脫伴關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎體的退變，第三類是頸椎退行性滑脫伴嚴(yán)重的頸椎畸形；并認(rèn)為根據(jù)這樣的分類對于術(shù)式的選擇有指導(dǎo)意義。Kawasaki等[14]根據(jù)頸椎退行性滑脫的滑移距離進行分類：滑移距離＞3.5mm為重度滑脫，2～3.4mm為中度滑脫，＜2mm為輕度滑脫。

3 頸椎退行性滑脫的發(fā)生率及好發(fā)節(jié)段

早期研究認(rèn)為頸椎退行性滑脫較少見，但近年來的研究表明其發(fā)生率可達3.9%～34.3%（表1）。各研究之間發(fā)生率差異較大，可能和選用的頸椎退行性滑脫判定標(biāo)準(zhǔn)和入選人群（年齡、有無癥狀、癥狀嚴(yán)重程度、種族等）不同有關(guān)。

表1 頸椎退行性滑脫發(fā)病率的文獻報道

多數(shù)文獻表明頸椎退行性滑脫主要發(fā)生在C3-4、C4-5兩個節(jié)段[4,5,7,10,11,13-18]。大部分學(xué)者認(rèn)為好發(fā)于這兩個節(jié)段主要與頸椎中央段活動度較大有關(guān)。而Suzuki等[9]的統(tǒng)計結(jié)果是C4-5及C5-6兩個節(jié)段退行性滑脫發(fā)生率最高。目前文獻關(guān)于前、后滑脫發(fā)生率的分別報道較少，有限的資料表明前、后滑脫發(fā)生率相當(dāng)，或者后滑脫相對多見（表2）。對前、后滑脫進行單獨研究的意義在于兩者有可能在臨床表現(xiàn)及手術(shù)預(yù)后上存在差別。Sakai等[19]對79例因頸髓型頸椎病行椎板成形術(shù)的患者進行分析發(fā)現(xiàn)，頸椎后滑脫患者的椎管狹窄程度較前滑脫更加嚴(yán)重，手術(shù)預(yù)后較差。

4 頸椎退行性滑脫的臨床表現(xiàn)

頸椎退行性滑脫可引起頸枕部疼痛、脊髓型頸椎病或神經(jīng)根型頸椎病的臨床表現(xiàn)[4,6,7,11,13]。頸枕部疼痛是最常見的癥狀（52.6%），各種臨床表現(xiàn)可合并存在（表3）。

5 頸椎退行性滑脫的相關(guān)因素

5.1 年齡

頸椎退行性滑脫作為頸椎退變的一種表現(xiàn)，一般認(rèn)為其發(fā)生率隨著年齡的增長而增高，發(fā)病年齡為52.2～63.5歲（表1），但就目前已有資料分析統(tǒng)計，尚無充分證據(jù)證明年齡與頸椎退行性滑脫存在正相關(guān)。Chaput等[5]研究發(fā)現(xiàn)無論前滑脫組還是后滑脫組，其平均年齡都顯著高于無滑脫組。Koakutsu等[16]研究發(fā)現(xiàn)頸椎退行性滑脫組的平均年齡大于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義。但Suzuki等[9]在嚴(yán)重滑脫組、輕度滑脫組及無滑脫組之間未發(fā)現(xiàn)平均年齡有統(tǒng)計學(xué)差異。Sakai等[19]也未發(fā)現(xiàn)前滑脫組、后滑脫組平均年齡顯著大于對照組，Kawasaki等[14]的研究同樣得出類似結(jié)論。

表2 頸椎退行性前滑脫及后滑脫的發(fā)病比例

5.2 性別

頸椎退行性滑脫似乎與性別關(guān)系不大。Jiang等[10]對頸椎退行性滑脫的文獻進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，228例患者中男103例（45.18%），女125例（54.82%），兩者發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。Chaput等[5]的研究也未發(fā)現(xiàn)頸椎退行性滑脫的發(fā)生率在性別上有統(tǒng)計學(xué)差異。在腰椎退行性滑脫中女性人群發(fā)病率較高[20]，這點上頸、腰椎的退行性滑脫可能存在差異。

5.3 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變、不對稱、關(guān)節(jié)面角度改變等被認(rèn)為是引起頸椎退行性滑脫的重要原因。Chaput等[5]對204例有頸椎X線片及MRI長期隨訪資料的患者進行分析發(fā)現(xiàn)，其中26例和27例分別在C3-4、C4-5節(jié)段發(fā)生頸椎退行性滑脫。無論前滑脫組還是后滑脫組，其雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)總面積均較無滑脫組顯著增大，提示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥大與退行性滑脫密切相關(guān)。同時提出關(guān)節(jié)不對稱因素（facetasymmetry factor,FAF），即兩側(cè)關(guān)節(jié)面積之差占較肥大一側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面積的比例，可能影響頸椎滑脫，當(dāng)FAF≥25%時出現(xiàn)頸椎滑脫的概率要大幅提高。故MRI發(fā)現(xiàn)兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不對稱（FAF≥25%）則高度提示存在退行性滑脫，建議行動力位X線片確診。Lee等[3]通過與創(chuàng)傷性滑脫病例的對照發(fā)現(xiàn)，退行性頸椎滑脫患者的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，而創(chuàng)傷性滑脫的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙多變大，指出關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變可能是頸椎退行性滑脫的原發(fā)因素之一。Dean等[11]的研究也有類似發(fā)現(xiàn)，在58例退行性滑脫的患者中幾乎均發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。Boulos等[6]在5例退行性滑脫的患者手術(shù)過程中均發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)肥大及關(guān)節(jié)面水平化，同時伴有黃韌帶肥厚。Pellengahr等[21]研究了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度與頸椎退行性滑移的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，椎體下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與水平面的角度變小，即下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)方向水平化，是引起前滑脫的危險因素，上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與水平面的角度變小也是可能的危險因素。

表3 頸椎退行性滑脫的臨床表現(xiàn)（n n）

5.4 椎間盤退變

椎間盤退變與頸椎退行性滑脫的關(guān)系密切。椎間盤退變導(dǎo)致椎間隙高度丟失，引起椎間盤及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)過度載荷，并減少頸椎的活動度。而這種載荷的增加，尤其在頸椎屈曲和伸展位時會牽拉椎間盤和關(guān)節(jié)囊韌帶，最終導(dǎo)致滑脫的發(fā)生[13]。Kawasaki等[14]對79例脊髓型頸椎病伴退行性滑脫的患者進行分析發(fā)現(xiàn)，無論是重度滑脫組還是輕度滑脫組，椎間盤退變均比無滑脫組明顯嚴(yán)重，而重度、輕度滑脫組之間椎間盤退變程度無明顯差異。Suzuki等[9]的研究也同樣得出了類似結(jié)論，1級滑脫組和2級滑脫組椎間盤退變程度之間無顯著性差異，但是相比無滑脫組椎間盤退變程度更加嚴(yán)重，具有統(tǒng)計學(xué)意義。這提示椎間盤退變有可能是頸椎退行性滑脫的始動因素，但是椎間盤退變程度或許和頸椎退行性滑脫程度無相關(guān)性。Pellengahr等[21]對123例存在不同程度頸椎退行性滑脫患者進行分析，指出前方椎間隙高度的丟失易引起前滑脫的發(fā)生，后方椎間隙高度的丟失可能是后滑脫的危險因素。

5.5 頸椎節(jié)段活動度

頸椎節(jié)段活動度大可能是引起頸椎退行性滑脫的危險因素。Kawasaki等[14]對比重度退行性滑脫組和輕度滑脫組發(fā)現(xiàn)，重度滑脫組的滑脫節(jié)段活動度較輕度組明顯增大；下頸椎低位節(jié)段（C5-7）的活動度較高位節(jié)段（C3-5）要小，而低位節(jié)段頸椎（C5-7）退行性滑脫的發(fā)生率也同樣要小，提示較大的節(jié)段活動度可能與頸椎退行性滑脫有關(guān)。Hayashi等[18]發(fā)現(xiàn)頸椎退行性滑脫好發(fā)于C4-5，而該節(jié)段活動度顯著大于其他節(jié)段，提示較大的節(jié)段活動度似乎更容易引起頸椎退行性滑脫。Koakutsu等[16]在對22例頸椎退行性滑脫患者的研究中發(fā)現(xiàn)，C5-7節(jié)段活動度在退行性滑脫組中明顯小于對照組，認(rèn)為低位節(jié)段的活動度減小導(dǎo)致高位節(jié)段活動度代償性增大，更容易引起C3-5節(jié)段退行性滑脫的發(fā)生。Sakai等[19]的研究也證實頸椎退行性滑脫最常發(fā)生在活動度較高的節(jié)段（C3-5）。

5.6 手術(shù)因素

近年來鄰近節(jié)段?。╝djacent segment disease, ASD）受到了越來越廣泛的關(guān)注，頸椎融合內(nèi)固定術(shù)后是否會引起鄰近節(jié)段發(fā)生退行性滑脫也值得重視。Suzuki等[9]對76例頸椎退行性滑脫的患者進行1年隨訪后發(fā)現(xiàn)，術(shù)后15例存在鄰近節(jié)段的滑脫，其中5例術(shù)前不存在滑脫的征象，提示手術(shù)有可能導(dǎo)致鄰近節(jié)段退行性滑脫的發(fā)生。頸椎內(nèi)固定術(shù)后病變節(jié)段即刻的堅強內(nèi)固定以及后期形成的椎體間融合，使得該節(jié)段活動度丟失，導(dǎo)致鄰近節(jié)段活動度代償性增大，有可能導(dǎo)致鄰近節(jié)段退行性滑脫發(fā)生。

同時，一些腰椎退行性滑脫的相關(guān)因素如椎旁肌肉肥大、脊椎曲度、骨質(zhì)疏松等是否同樣與頸椎退行性滑脫相關(guān)尚無報道[18,22]，需要進一步研究。

6 頸椎退行性滑脫的治療

目前頸椎退行性滑脫的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。無癥狀或癥狀較輕的患者可采取保守治療。保守治療的方法主要包括頸椎矯正器、物理治療、非甾體類抗

炎藥等。通常認(rèn)為的手術(shù)指征是在影像學(xué)上存在頸椎退行性滑脫同時伴有頸椎不穩(wěn)和（或）脊髓壓迫，經(jīng)規(guī)范保守治療無效[10]。但對于具體采用何種手術(shù)方式尚無一致意見。

Dean等[11]對58例行前路減壓、髂骨植骨融合術(shù)的頸椎退行性滑脫患者進行研究，術(shù)后隨訪患者的神經(jīng)功能平均提高1.5個Nurick等級，總體融合率為92%。作者認(rèn)為針對保守治療無效的患者，前路減壓、融合內(nèi)固定術(shù)在頸椎退行性滑脫的治療中能夠取得良好效果。前路手術(shù)能直接切除退變椎間盤，并且撐開塌陷的椎間隙，恢復(fù)頸椎曲度從而達到一個較理想的治療預(yù)期。作者還提出對于發(fā)生在退變椎體鄰近上位椎體的滑脫，因其更容易引起嚴(yán)重的脊髓壓迫，可考慮前后路聯(lián)合的手術(shù)方式。Boulos等[6]研究了5例脊髓壓迫合并頸椎退行性滑脫的患者，認(rèn)為該類患者若僅行單純的椎板切除減壓，有可能術(shù)后頸椎滑脫進一步加重，而重新出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，因此需要在減壓的基礎(chǔ)上同時行融合術(shù)。5例患者行椎板切除以及融合術(shù)后隨訪1～3年，肌力及感覺均得到明顯改善。Shigematsu等[17]研究了42例因脊髓型頸椎病行椎板成形術(shù)的老年患者（年齡＞65歲），發(fā)現(xiàn)退行性滑脫組對比無退行性滑脫組在新發(fā)頸椎退行性滑脫、術(shù)后頸椎活動范圍、JOA評分恢復(fù)程度上均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，大部分頸椎退行性滑脫（86.7%）在椎板成形術(shù)后都能保持穩(wěn)定狀態(tài)。對于老年脊髓型頸椎病患者合并頸椎退行性滑脫，單獨行椎板成形術(shù)同樣能達到良好的效果，這可能與椎板成形術(shù)能夠部分減少滑脫節(jié)段活動度有關(guān)。

Kawasaki等[14]研究發(fā)現(xiàn)前滑脫更容易引起嚴(yán)重的脊髓型頸椎病，建議該類患者在減壓的基礎(chǔ)上需行內(nèi)固定及融合術(shù)。Woiciechowsky等[13]則提出可根據(jù)該文歸納的滑脫分類方法進行術(shù)式的選擇，第一、二類頸椎退行性滑脫未伴有嚴(yán)重頸椎畸形，病變程度尚輕，行椎間盤切除術(shù)、復(fù)位、融合術(shù)能取得較好療效；而第三類退行性滑脫患者同時伴有嚴(yán)重頸椎畸形，行椎體次全切同時進行復(fù)位和融合術(shù)能取得較為理想的療效。該研究中75%的患者術(shù)后均未出現(xiàn)癥狀加重，所有患者均取得了良好的融合。Deburge等[7]對8例頸椎退行性滑脫伴頸椎不穩(wěn)而行手術(shù)治療的患者進行研究，其中2例因嚴(yán)重頸髓壓迫而行減壓，6例僅行融合內(nèi)固定術(shù)治療，所有患者均取得了良好療效。作者指出伴有神經(jīng)損害的頸椎退行性滑移是行減壓手術(shù)的指征；若患者的癥狀僅由頸椎不穩(wěn)引起，只行頸椎融合而不行減壓能夠取得較好效果。同時還認(rèn)為對于頸椎退行性滑脫的患者，在復(fù)位時無需追求解剖復(fù)位。Sakai等[19]對76例行椎板成形術(shù)的脊髓型頸椎病患者進行分析，將其分為前滑脫、后滑脫及未滑脫3組，發(fā)現(xiàn)后滑脫組在術(shù)后出現(xiàn)再滑脫的概率明顯高于前滑脫組及未滑脫組，而JOA的改善率低于前滑脫組，提示頸椎退行性后滑脫手術(shù)預(yù)后可能相對較差。

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*通信作者：范順武，E-mail:fansw@srrsh.com