后路固定融合手術(shù)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)寰樞關(guān)節(jié)半脫位

劉世長(zhǎng) 汪雷 宋躍明劉立岷 周春光 周忠杰 楊曦

（四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都610041）

后路固定融合手術(shù)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)寰樞關(guān)節(jié)半脫位

劉世長(zhǎng) 汪雷△宋躍明*劉立岷 周春光 周忠杰 楊曦

（四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都610041）

背景：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是常見(jiàn)的累及頸椎的炎癥性疾病，主要表現(xiàn)是寰樞椎半脫位（AAS）、寰樞椎垂直半脫位（VS）和下頸椎半脫位（SAS）。目前累及上頸椎的RA對(duì)脊柱外科醫(yī)師仍是一個(gè)挑戰(zhàn)，且國(guó)內(nèi)對(duì)RA繼發(fā)AAS的報(bào)道較少。

目的：總結(jié)后路固定融合術(shù)治療RA繼發(fā)AAS的臨床經(jīng)驗(yàn)。

方法：2009年3月至2014年5月采用后路固定融合術(shù)治療RA繼發(fā)AAS患者21例，其中寰樞椎固定融合14例，C1-3懸梁臂支撐固定2例，寰椎后弓切除枕頸融合術(shù)3例，RA繼發(fā)SAS行多節(jié)段固定融合2例。其中女19例，男2例；年齡41～75歲，平均（56.8±4.3）歲；病程12～30年，平均（22.7±3.8）年。其中難復(fù)性AAS 1例，可復(fù)性AAS 20例；單純AAS 15例，AAS+VS 3例，AAS+SAS 2例，AAS+VS+SAS 1例。按影像學(xué)表現(xiàn)分為AAS、VS、SAS。術(shù)前、術(shù)后采用VAS評(píng)分進(jìn)行疼痛評(píng)估，采用Ranawat分級(jí)及JOA評(píng)分對(duì)神經(jīng)癥狀進(jìn)行評(píng)估，測(cè)量術(shù)前、術(shù)后寰齒間隙（ADI）和脊髓有效間隙（SAC）。

結(jié)果：全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3～65個(gè)月，平均（26.2±10.6）個(gè)月?；颊咝g(shù)后頸部疼痛癥狀及神經(jīng)癥狀均有明顯改善，術(shù)后3個(gè)月植骨融合率為71%（12/21），術(shù)后6個(gè)月植骨融合率為100%。術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)螺釘松動(dòng)及斷裂、腎上腺皮質(zhì)危象等嚴(yán)重并發(fā)癥。

結(jié)論：對(duì)于RA繼發(fā)AAS的患者需要采取個(gè)體化且合理規(guī)范的治療方案，從而提高手術(shù)的安全性。

關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；寰樞關(guān)節(jié)；脫位；脊柱融合術(shù)；頸椎；關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性

Background:ound:Rheumatoidarthritis(RA)isacommon inflammatorydiseaseinvolvingcervicalspine.Main spinalmanifestations areatlantoaxialsubluxation(AAS),verticalsubluxation(VS)and subaxialsubluxation(SAS).SurgicalmanagementofRA involvinguppercervicalspinesremainsachallenge,and thereare few Chinesearticleson the treatmentofASSrelated toRA.

Objective:tive:To evaluate clinicaloutcomeof instrumented posterior fusion forAAS in RA patients.

Methods:hods:Twenty-one RA patientswho underwent C1-C3 or occipitocervical posterior fusion due to AAS between March 2009 and May 2014 were enrolled in this retrospective study.There were 2 men and 19 women w ith an average age of (56.8±4.3)years(range,41-75 years).The average course of disease was(22.7±3.8)years(range,12-30 years).Atlanto-axial fusion was performed in 14 cases,C1-C3 was fused in 2,posterioratlantalarch excision was done in 3,andmultiple segment fusion was performed in 2.Irreducible AAS occurred in one patient and reducible AAS in 20.The lesions included sim ple AAS(n=15),AAS+VS(n=3)and AAS+SAS(n=2),AAS+VS+SAS(n=1).Pain was evaluated by Visual Analogue Scale(VAS)scores before and after surgery.Ranawat grading scale and Japanese Orthopaedic Association(JOA)scores were used to determ inemyelopathy.Clinical and radiological datawere collected before surgery,at3 and(or)6months after surgery,and at final follow-up.

Results:ults:Theaverage duration of follow-up was(26.2±10.6)months(range,3-65months)in all the patients.All of them had a significantneurological improvementat the last follow-up.The fusion ratewas71%(12/21)at3monthsafter surgery and 100%at6monthsafter surgery.No loosening,breakageoraddisonian crisiswereobserved.

Conclusions:ions:Careful preoperative evaluation and individualized surgical planning should be adopted in patientsw ith AAS secondary to RA.

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis,RA）是多關(guān)節(jié)受累的慢性炎癥性疾病，主要累及外周手足小關(guān)節(jié)及頸椎。頸椎受累節(jié)段中又以上頸椎受累最多見(jiàn)，發(fā)病率可達(dá)到43.6%～86%[1-3]，其發(fā)病原因主要為侵襲性滑膜炎，并導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊的松弛、小關(guān)節(jié)的骨質(zhì)破壞及關(guān)節(jié)不穩(wěn)[1,4,5]，隨著病情的進(jìn)展可出現(xiàn)寰樞椎半脫位（atlantoaxial subluxation,AAS）、垂直半脫位（vertical subluxation,VS），并進(jìn)一步導(dǎo)致下頸椎半脫位（subaxial subluxation,SAS）。這些因素可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，如枕頸部疼痛、頸部活動(dòng)受限、四肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能障礙，甚至出現(xiàn)猝死[6,7]。

后路固定融合術(shù)能顯著改善RA繼發(fā)AAS患者的臨床癥狀[2,8-10]，與骨折導(dǎo)致AAS的治療方法有不同之處，本研究回顧性總結(jié)后路固定融合術(shù)治療RA繼發(fā)AAS患者的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年3月至2014年5月采用后路固定融合術(shù)治療RA繼發(fā)AAS患者21例，其中女19例，男2例；年齡41～75歲，平均（56.8±4.3）歲；病程12～30年，平均（22.7±3.8）年。本組病例包括難復(fù)性AAS 1例，可復(fù)性AAS 20例；單純AAS 15例，AAS+VS 3例，AAS+SAS 2例，AAS+VS+SAS 1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：RA繼發(fā)AAS的患者，并采用1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（the american rheumatism association,ARA）的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有頸椎骨折、頸部感染或合并先天性疾病的患者。

1.2 影像學(xué)檢查

術(shù)前常規(guī)拍攝手足X線片，以明確RA診斷。術(shù)前常規(guī)拍攝頸椎正、側(cè)位及開(kāi)口位X線片，在醫(yī)師陪同下拍攝頸椎過(guò)伸、過(guò)屈動(dòng)力位X線片，以查看寰樞椎的可復(fù)性；常規(guī)行頸椎三維CT檢查查看骨質(zhì)破壞情況、寰樞椎釘?shù)狼闆r和有無(wú)寰樞椎VS，以選擇合理的手術(shù)方式；常規(guī)行椎動(dòng)脈CTA重建查看有無(wú)椎動(dòng)脈高跨、缺如等畸形，避免出現(xiàn)腦梗死等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥；常規(guī)拍攝頸椎MRI，因?yàn)镽A繼發(fā)AAS患者可能存在寰樞椎局部軟組織炎性腫塊[11]，而CT對(duì)其位置及對(duì)脊髓的壓迫情況的顯示并不清晰，避免術(shù)中復(fù)位時(shí)出現(xiàn)脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 評(píng)估方法

診斷成人AAS需測(cè)量寰齒間隙（atlas-densinterval, ADI）是否≥3mm（圖1A）。診斷寰樞椎VS時(shí)予以測(cè)量中立位頸椎側(cè)位X線片Ranawat值（側(cè)位X線片上樞椎椎體中心到寰椎前后弓中心連線的沿齒狀突縱軸的距離，正常值為男性≥15mm或女性≥13mm，圖1B）及Redlund-Johnell值（側(cè)位X線片上樞椎椎體下緣中點(diǎn)到M cGregor線的最短距離，正常值為男性≥34mm或女性≥28mm，圖1C）。SAS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為側(cè)位X線片上椎體相對(duì)于下位椎體的向前滑動(dòng)超過(guò)3mm。術(shù)前、術(shù)后對(duì)疼痛評(píng)估采用VAS評(píng)分，對(duì)神經(jīng)癥狀評(píng)估采用Ranawat神經(jīng)損傷分級(jí)（Ⅰ級(jí)，無(wú)神經(jīng)損害；Ⅱ級(jí)，主觀癥狀+反射亢進(jìn)、感覺(jué)障礙；Ⅲa級(jí)，客觀查體存在肌力下降、錐體束征陽(yáng)性，但仍可行走；Ⅲb級(jí)，四肢麻木無(wú)力，不能行走或進(jìn)食）及JOA評(píng)分，測(cè)量術(shù)前、術(shù)后ADI和脊髓有效間隙（space available for the spinal cord,SAC）（圖1A）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。術(shù)前及術(shù)后的參數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3～65個(gè)月，平均（26.2±10.6）個(gè)月?；颊咝g(shù)后頸部疼痛癥狀及神經(jīng)癥狀均有明顯改善。VAS評(píng)分由術(shù)前的平均（6.3±0.9）分下降到術(shù)后的平均（2.4±0.7）分，末次隨訪平均（1.4±0.5）分（表1）；JOA評(píng)分由術(shù)前的平均（12.4± 1.8）分增加到術(shù)后的平均（13.8±1.6）分，末次隨訪平均（14.8±0.8）分（表1）。術(shù)后Ranawat神經(jīng)損傷分級(jí)

較術(shù)前有明顯改善（P＜0.05，表2）。術(shù)后3個(gè)月植骨融合率為71%（12例），術(shù)后6個(gè)月植骨融合率為100%。典型病例見(jiàn)圖2、3。

表1 術(shù)前、術(shù)后及隨訪的VAS VAS、JOA JOA評(píng)分及ADI ADI、SAC SAC（x x±s s）

表2 術(shù)前、術(shù)后的Ranawat nawat神經(jīng)損傷分級(jí)（例，n n）

3 討論

RA是一種慢性、全身性疾病，病因尚不完全清楚，多表現(xiàn)為侵襲性的滑膜炎，以累及全身外周小關(guān)節(jié)、頸椎多見(jiàn)，很少侵犯胸椎及腰椎，其中約30%的患者有頸椎不穩(wěn)，約50%的患者沒(méi)有任何癥狀[12]。其中最常見(jiàn)的受累部位為寰樞關(guān)節(jié)，主要原因是橫韌帶及翼狀韌帶受到血管翳侵犯。Yurube等[3]對(duì)最初未繼發(fā)AAS的140例RA患者進(jìn)行5年隨訪后發(fā)現(xiàn)，有45例（32.1%）發(fā)生了AAS。寰樞關(guān)節(jié)受累最早可表現(xiàn)為AAS，隨著疾病的進(jìn)展，可逐漸出現(xiàn)寰樞椎VS及SAS。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)

RA繼發(fā)AAS患者一般以頸痛及四肢神經(jīng)癥狀就診。因AAS可能引起嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，且有猝死風(fēng)險(xiǎn)，一般認(rèn)為如存在AAS即為手術(shù)指征。Casey等[13]對(duì)比了Ranawat神經(jīng)損傷分級(jí)為Ⅲa級(jí)（可以行走）和Ⅲb級(jí)（不能行走）的患者，認(rèn)為對(duì)于行走困難的患者需盡早手術(shù)，以防止可能出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)損害。Paus等[6]通過(guò)對(duì)532例RA繼發(fā)頸椎不穩(wěn)（包括上頸椎及下頸椎不穩(wěn)）患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，RA繼發(fā)頸椎不穩(wěn)患者的死亡率遠(yuǎn)高于一般人群的死亡率，猝死的發(fā)生率在RA繼發(fā)VS患者中更高，及早手術(shù)治療可有效減少頸部局部疼痛及延長(zhǎng)存活時(shí)間的預(yù)期值。

3.2 影像學(xué)特點(diǎn)

圖2 患者，女，57歲，診斷為AAS+VS，顱骨牽引2周后，行后路枕頸融合術(shù)

圖3 患者，女，61歲，診斷為AAS+SAS，先予以頸前路椎管減壓、植骨融合，再行后路C1-2融合

RA繼發(fā)AAS患者一般存在較嚴(yán)重的骨質(zhì)破壞。Nagayoshi等[14]對(duì)58例RA繼發(fā)枕頸部不穩(wěn)（包括寰樞椎不穩(wěn)及寰枕關(guān)節(jié)不穩(wěn)）患者行三維CT檢查發(fā)現(xiàn)，所有患者的寰樞關(guān)節(jié)均有破壞，3/4患者的寰枕關(guān)節(jié)有破壞，較嚴(yán)重的破壞（寰枕關(guān)節(jié)Larsen修正分級(jí)為Ⅲ級(jí)）僅占17%（表3）。Yonezawa等[15]對(duì)11例RA患者行頸椎MRI發(fā)現(xiàn)，RA繼發(fā)AAS患者齒狀突后腫塊可壓迫脊髓，可分為三個(gè)類型：T2像高信號(hào)（血管翳）、T2像低信號(hào)（炎性假瘤）、T2像混雜信號(hào)（混合型），并發(fā)現(xiàn)后路融合術(shù)后齒狀突腫塊逐漸縮小。Zikou等[16]發(fā)現(xiàn)88.0%的RA繼發(fā)頸椎受累患者的齒狀突周?chē)醒荇栊纬?，約23.5%的患者存在齒狀突的破壞。

表3 Larsen arsen修正分級(jí)（CT CT）

3.3 手術(shù)方式

RA繼發(fā)AAS的治療方法與其他原因致AAS存在不同之處：①手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，骨質(zhì)破壞可能較嚴(yán)重，寰樞椎釘?shù)揽赡苁芾?，神?jīng)損傷并發(fā)癥、椎動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)隨之增高；②長(zhǎng)期服用激素、抗風(fēng)濕藥治療，術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，術(shù)后感染率增加。因此，對(duì)于RA繼發(fā)AAS的患者需要采取個(gè)體化且合理規(guī)范的治療方案，從而提高手術(shù)的安全性。AAS后路手術(shù)技術(shù)包括后路鋼絲技術(shù)（包括Gallie、Brooks技術(shù)和衍生出的鉤板技術(shù)）、經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)（Magerl）、椎弓根螺釘技術(shù)（Harms）、椎板螺釘技術(shù)（Wright）、枕頸融合術(shù)。后路固定融合術(shù)可防止RA繼發(fā)AAS患者繼發(fā)VS及SAS，Yoshida等[2]研究發(fā)現(xiàn)相比經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘，C1側(cè)塊C2椎弓根螺釘可提供更好的C1/2角（AA角，圖4A），可減小鄰近節(jié)段退變及SAS的發(fā)生率。

本研究中13例患者寰樞椎受到不同程度的破壞，部分患者骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，寰樞椎特別是寰椎側(cè)塊及椎弓根釘?shù)兰?xì)小。因此對(duì)于骨質(zhì)破壞嚴(yán)重、寰樞椎釘?shù)兰?xì)小、寰椎后弓細(xì)小、椎動(dòng)脈高跨或畸形的患者，術(shù)前仔細(xì)準(zhǔn)備對(duì)手術(shù)方式的選擇尤其重要。RA繼發(fā)AAS患者椎動(dòng)脈可能出現(xiàn)栓塞[17,18]，所以術(shù)前常規(guī)行椎動(dòng)脈CTA檢查確定椎動(dòng)脈是否存在畸形或異常，以避免腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)RA繼發(fā)AAS患者的可復(fù)性一般較好，對(duì)于15例單純AAS患者，采用寰椎側(cè)塊螺釘樞椎椎弓根螺釘治療5例，寰椎椎弓根螺釘樞椎椎弓根螺釘治療6例、寰椎側(cè)塊螺釘樞椎椎板螺釘2例及C1-3懸梁臂技術(shù)[19]實(shí)現(xiàn)短節(jié)段的固定治療2例；對(duì)于RA繼發(fā)寰樞椎VS患者，一般行枕頸融合術(shù)，并進(jìn)行術(shù)前顱骨牽引，盡量使齒狀突復(fù)位，以利于術(shù)中操作；如果術(shù)前頸椎動(dòng)力位X線片示寰樞椎關(guān)節(jié)在頸椎過(guò)伸位時(shí)對(duì)合關(guān)系仍欠佳，亦行顱骨牽引1～2周。RA繼發(fā)AAS的患者中

由于其滑膜受累、骨質(zhì)破壞明顯的獨(dú)特病理特點(diǎn)，顱骨牽引仍不能有效復(fù)位的患者比例相對(duì)較低，本研究中僅1例需行前路松解（圖5）。如果MRI發(fā)現(xiàn)齒狀突的后上角對(duì)脊髓壓迫明顯，使腦干延髓角明顯減小的患者，后路的單純復(fù)位通常并不能使脊髓壓迫改善，可行顱骨牽引或前路松解后再行顱骨牽引從而使齒狀突復(fù)位。

圖4 C1/2角（A)和O-C2角（B）示意圖

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)下頜骨較高的患者行頸高位前入路可對(duì)寰樞椎有效暴露及操作，可不經(jīng)口咽入路松解，從而避免了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后需要的繁瑣準(zhǔn)備，極少出現(xiàn)手術(shù)部位的感染。

3.4 圍手術(shù)期激素及抗風(fēng)濕藥物的使用

圖5 難復(fù)性AAS先行顱骨牽引，位置仍差者行前路松解，術(shù)中可見(jiàn)寰樞椎間大量瘢痕增生（A），予以松解、去除瘢痕組織（B）

RA繼發(fā)AAS患者多數(shù)有長(zhǎng)期服用激素、甲氨蝶呤（MTX）等藥物的病史。本研究中多數(shù)患者長(zhǎng)期服用激素、MTX及來(lái)氟米特等藥物。Salem等[20]對(duì)42年（1952～1994）的文獻(xiàn)分析后認(rèn)為長(zhǎng)期服用激素類藥物使下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸受到長(zhǎng)期抑制，建議如下：①對(duì)于淺表手術(shù)，局麻及手術(shù)時(shí)間應(yīng)＜1 h，可繼續(xù)服用日常劑量激素；②對(duì)于小手術(shù)如腹股溝疝，可在手術(shù)當(dāng)日使用25mg氫化可的松或5mg甲潑尼龍；③對(duì)于中等手術(shù)，如非腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、下肢血管重建術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)、子宮全切等，可在手術(shù)當(dāng)日使用50～75mg氫化可的松或10～15mg甲潑尼龍，術(shù)后1～2 d內(nèi)調(diào)整至日常劑量；④對(duì)于大手術(shù)如心臟手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、全結(jié)腸直腸切除術(shù)等，可在手術(shù)日使用100～150mg氫化可的松或20～30mg甲潑尼龍，術(shù)后2～3 d內(nèi)調(diào)整至日常劑量。Pieringer等[21]對(duì)RA患者圍手術(shù)期的一項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究表明對(duì)于非生物性的緩解疾病的抗風(fēng)濕藥（disease-modifying antirheumatic drugs,DMARD）、MTX可繼續(xù)使用，不能停用激素類藥物，柳氮磺胺吡啶、咪唑硫嘌呤需在手術(shù)當(dāng)日停用；羥化氯喹及抗腫瘤壞死因子α類制劑大多認(rèn)為安全；對(duì)于生物性DMARD如阿巴他塞（abatacept）、阿達(dá)木單抗（adalimumab）、依那西普（etanetcept）等，目前無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)。DelOlmo等[22]認(rèn)為可以繼續(xù)使用MTX或來(lái)氟米特，但有高齡、糖尿病、腎衰竭、長(zhǎng)期中量或大量服用激素、貧血等危險(xiǎn)因素的患者需慎用。

根據(jù)預(yù)估的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短，圍手術(shù)期需在應(yīng)用患者日常量激素的基礎(chǔ)上，常規(guī)加用氫化可的松75～125mg，術(shù)后2～3 d內(nèi)調(diào)整至日常劑量，MTX及來(lái)氟米特可按術(shù)前量繼續(xù)使用。此組患者均無(wú)切口感染、腎上腺皮質(zhì)危象的發(fā)生。

3.5 術(shù)后SAS SAS的發(fā)生

在上頸椎手術(shù)（寰樞椎融合或枕頸融合）術(shù)后，可能會(huì)發(fā)生SAS。Ishii等[23]及Kato等[24]發(fā)現(xiàn)C1/2角（AA角，圖4A）的過(guò)度矯正、術(shù)中操作不當(dāng)或Magerl技術(shù)本身易發(fā)生C2-3的融合，是RA繼發(fā)AAS患者行寰樞椎融合術(shù)后發(fā)生SAS的危險(xiǎn)因素。另外，OC2角（C2下終板的連線與M cGregor線的夾角，圖4B）在上頸椎后路固定中也有重要的作用。Izeki等[25]認(rèn)為枕頸融合術(shù)后O-C2角決定了術(shù)后是否會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，O-C2角的減小使上頜骨屈曲，從而使下頜骨連帶舌根后移，引起咽部狹窄。另外，Matsunaga等[26]測(cè)量了正常人群不同年齡、性別的O-C2角，發(fā)現(xiàn)減小的O-C2角（負(fù)值）SAS的發(fā)生率明顯高于增大的OC2角或正常的O-C2角。本研究最長(zhǎng)達(dá)65個(gè)月的隨訪過(guò)程中，尚未發(fā)現(xiàn)術(shù)后SAS的發(fā)生。

3.6 是否需融合至枕骨

Werle等[27]通過(guò)對(duì)46例RA繼發(fā)AAS行寰樞椎融合的患者進(jìn)行平均9.4年（5～14年）的隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后寰枕關(guān)節(jié)受侵犯的可能性較小，因而認(rèn)為即使炎癥水平較高，仍推薦寰樞椎融合而不是枕頸融合。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于未出現(xiàn)寰樞椎VS的患者，仍推薦寰樞椎融合而不是枕頸融合[7,28,29]。本研究在對(duì)行寰樞椎融合術(shù)后患者的隨訪中也發(fā)現(xiàn)，寰樞椎融合術(shù)后枕

頸關(guān)節(jié)的退變及RA對(duì)枕頸關(guān)節(jié)的破壞并不顯著。

4 結(jié)論

綜上，對(duì)于RA繼發(fā)AAS的患者需要采取個(gè)體化且合理規(guī)范的治療方案，從而提高手術(shù)的安全性，對(duì)于AAS患者應(yīng)早期手術(shù)治療。因RA繼發(fā)AAS患者有骨質(zhì)破壞、椎動(dòng)脈可能受累等特點(diǎn)，術(shù)前對(duì)于難復(fù)性的AAS，可行顱骨牽引復(fù)位或前路松解，術(shù)前通過(guò)三維CT及CTA檢查觀察局部骨質(zhì)及椎動(dòng)脈情況。術(shù)中、術(shù)后備氫化可的松為防止腎上腺皮質(zhì)危象的發(fā)生做準(zhǔn)備，對(duì)圍手術(shù)期安全有重要影響。術(shù)中對(duì)O-C2角的重視可減少術(shù)后吞咽困難及下頸椎退變的發(fā)生；對(duì)于無(wú)寰樞椎VS的患者，行寰樞椎融合而不行枕頸融合。

[1]Ahn JK,Hwang JW,Oh JM,etal.Risk factors for development and progression of atlantoaxial subluxation in Korean patientsw ith rheumatoid arthritis.Rheumatol Int,2011,31 (10):1363-1368.

[2]Yoshida G,Kam iya M,Yukaw a Y,et al.Rheumatoid verticaland subaxialsubluxation can be prevented by atlantoaxialposterior screw fixation.Eur Spine J,2012,21(12):2498-2505.

[3]Yurube T,SumiM,Nishida K,etal.Incidence and aggravation of cervical spine instabilities in rheumatoid arthritis:a prospectivem inimum 5-year follow-up study of patients initially w ithout cervical involvement.Spine(Phila Pa 1976), 2012,37(26):2136-2144.

[4]VeselaM,Stetkarova I,Lisy J.Prevalenceof C1/C2 involvement in Czech rheumatoid arthritis patients,correlation of pain intensity,and distanceof ventral subluxation.Rheumatol Int,2005,26(1):12-15.

[5]Neva MH,Isom?ki P,Hannonen P,et al.Early and extensive erosiveness in peripheral joints predicts atlantoaxial subluxations in patientsw ith rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum,2003,48(7):1808-1813.

[6]Paus AC,Steen H,R?islien J,et al.Highmortality rate in rheumatoid arthritiswith subluxation of the cervical spine: a cohort study of operated and nonoperated patients.Spine (Phila Pa1976),2008,33(21):2278-2283.

[7]Matsunaga S,Sakou T,Onishi T,etal.Prognosis of patients w ith upper cervical lesions caused by rheumatoid arthritis: comparison of occipitocervical fusion between c1 laminectomy and nonsurgicalmanagement.Spine(Phila Pa 1976), 2003,28(14):1581-1587.

[8]Uehara M,Takahashi J,Ogihara N,et al.Mid-term results of computer-assisted cervical reconstruction for rheumatoid cervicalspines.JOrthop Sci,2013,18(6):916-925.

[9]M iyamoto H,Sum iM,Uno K.Outcome of surgery for rheumatoid cervical spine at one institute over three decades. Spine J,2013,13(11):1477-1484.

[10]Sugimoto Y,Tanaka M,Nakanishi K,et al.Assessing the rangeof cervical rotation in patientsw ith rheumatoid arthritis after atlantoaxial screw fixation using axial CT.Spine (Phila Pa 1976),2007,32(21):2318-2321.

[11]MagarelliN,Simone F,Amelia R,etal.MR imaging of atlantoaxial joint in early rheumatoid arthritis.Radiol Med, 2010,115(7):1111-1120.

[12]Mackenzie AH,Scherbel AL.Management of rheumatoid arthritis in the surgical patient.Orthop Clin North Am, 1971,2(1):277-299.

[13]Casey AT,Crockard HA,Bland JM,et al.Surgery on the rheumatoid cervical spine for the non-ambulantm yelopathic patient-too much,too late?Lancet,1996,347(9007): 1004-1007.

[14]Nagayoshi R,IjiriK,Takenouchi T,et al.Evaluation of occipitocervical subluxation in rheumatoid arthritis patients, using coronal-view reconstructive computed tomography. Spine(Phila Pa 1976),2009,34(24):E879-E881.

[15]Yonezawa I,Okuda T,Won J,et al.Retrodentalmass in rheumatoid arthritis.J Spinal Disord Tech,2013,26(2): E65-E69.

[16]Zikou AK,Argyropoulou MI,A lamanos Y,etal.Magnetic resonance imaging findings of the cervical spine in patients w ith rheumatoid arthritis.A cross-sectional study.Clin Exp Rheumatol,2005,23(5):665-670.

[17]Oshima K,Sakaura H,IwasakiM,etal.Repeated vertebrobasilar thromboembolism in a patientw ith severe upper cervical instability because of rheumatoid arthritis.Spine J, 2011,11(2):e1-e5.

[18]Fujiwara H,Kaito T,Makino T,et al.Positional occlusion of the vertebral artery in a case of rheumatoid atlantoaxial subluxation presenting with multiple cerebral and cerebellar infarction.Mod Rheumatol,2012,22(4):605-609.

[19]Liu X,Liu H,Li T,et al.Treatmentof irreducible old atlantoaxial subluxation w ith cable-dragged reduction and cantilever beam internal fixation.Spine(Phila Pa 1976),2011, 36(15):E983-E992.

[20]Salem M,Tainsh RE Jr,Bromberg J,et al.Perioperative glucocorticoid coverage.A reassessment 42 years after emergenceof a problem.Ann Surg,1994,219(4):416-425.

[21]Pieringer H,Stuby U,Biesenbach G.Patientsw ith rheumatoid arthritis undergoing surgery:how should we dealw ith antirheumatic treatment?Sem in Arthritis Rheum,2007,36 (5):278-286.

[22]Del Olmo L,Hernández B,Galindo-Izquierdo M,et al. [Peri-operativemanagementof diseasemodifying anti-rheumatic drugs:recommendations based on a meta-analysis]. Rev Esp CirOrtop Traumatol,2012,56(5):393-412.

[23]Ishii K,Matsumoto M,TakahashiY,etal.Risk factors for development of subaxial subluxations follow ing atlantoaxi-

alarthrodesis for atlantoaxialsubluxations in rheumatoid arthritis.Spine(Phila Pa 1976),2010,35(16):1551-1555.

[24]Kato Y,Itoh T,Kanaya K,etal.Relation between atlantoaxial(C1/2)and cervicalalignment(C2-C7)angleswith Magerl and Brooks techniques for atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis.JOrthop Sci,2006,11(4):347-352.

[25]IzekiM,Neo M,Ito H,etal.Reduction of atlantoaxial subluxation causes airway stenosis.Spine(Phila Pa 1976), 2013,38(9):E513-E520.

[26]Matsunaga S,OnishiT,Sakou T.Significanceof occipitoaxial angle in subaxial lesion after occipitocervical fusion. Spine(Phila Pa1976),2001,26(2):161-165.

[27]Werle S,EzzatiA,ElSaghir H,et al.Is inclusion of the occiputnecessary in fusion for C1-2 instability in rheumatoid arthritis?JNeurosurg Spine,2013,18(1):50-56.

[28]Matsunaga S,Ijiri K,Koga H.Results of a longer than 10-year follow-Up of patientswith rheumatoid arthritis treated by occipitocervical fusion.Spine(Phila Pa 1976),2000,25 (14):1749-1753.

[29]Werle S,EzzatiA,ElSaghir H,et al.Is inclusion of the occiputnecessary in fusion for C1 instability in rheumatoid arthritis?JNeurosurgery Spine,18(1):50-56.

Instrumented posterior fusion for atlantoaxial subluxation due to rheumatoid arthritis

LIU Shichang,WANG Lei△,SONGYuem ing*,LIU Lim in,ZHOU Chunguang,ZHOU Zhongjie,YANG Xi
(Departmentof Orthopedics,WestChina Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,China)

ords:Arthritis,Rheumatoid;Atlanto-Axial Joint;Dislocations;Spinal Fusion;CervicalVertebrae;Joint Instability

2095-9958（2015）06-0 202-07

10.3969/j.issn.2095-9958.2015.03-003

△共同第一作者

*通信作者：宋躍明，E-mail:sym_cd@163.com