病毒性心肌炎患兒心率變異性與心率減速力各項(xiàng)指標(biāo)變化的臨床意義

鄭家紅，陳海蘭

(海南省?？谑械谌嗣襻t(yī)院兒科，海南?？?571100)

病毒性心肌炎(viral myocarditis，VMC)是兒童發(fā)生心律失常甚至心臟猝死的危險(xiǎn)因素，故而尋求有效的高危預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)防止兒童發(fā)生心臟猝死具有重要價(jià)值［1］。心率減速力(deceleration capacityofrate，DC)是一種通過(guò)數(shù)字化處理系統(tǒng)描繪出24 h內(nèi)的心率變化，以心動(dòng)周期RR值為縱坐標(biāo)的序列圖，從而定量檢測(cè)自主神經(jīng)功能的技術(shù)［2］。心率變異性(heart rate variability，HRV)可用于評(píng)估逐次心動(dòng)周期之間的時(shí)間變異數(shù)，HRV是一種臨床上目前相對(duì)可靠、無(wú)創(chuàng)、定量的方法用于檢測(cè)自主神經(jīng)功能指標(biāo)［3］。本研究通過(guò)對(duì)2012年6月—2013年6月我院收治的39例VMC患兒及同期入院體檢的39例正常兒童的DC和HRV指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，探討DC和HRV檢測(cè)技術(shù)在預(yù)測(cè)VMC患兒發(fā)生心臟猝死和惡性心律失常的臨床作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2012年6月—2013年6月收治的39例VMC患兒(觀察組)及同期入院體檢的39例正常兒童(對(duì)照組)，其中觀察組男性23例，女16例，平均年齡(4.72±1.68)歲，所有入選病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組制定的VMC診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，經(jīng)對(duì)入選兒童的病史詢問(wèn)、體格檢查、心臟彩色多普勒、超聲心動(dòng)圖及心電圖等輔助檢查確診，排除心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、感染性疾病及其他重要臟器疾病。其中對(duì)照組男性25例，女14例，平均年齡(4.83±1.43)歲，兩組兒童年齡、性別、生活方式等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)及方法 觀察組和對(duì)照組均接受24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄。所有兒童入組一周內(nèi)均未服用任何影響心臟電生理活動(dòng)的藥物。采用儀器為十二導(dǎo)聯(lián)同步動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，連續(xù)24 h記錄動(dòng)態(tài)心電圖并經(jīng)計(jì)算機(jī)DC及HRV分析軟件處理，自動(dòng)算出DC及HRV各項(xiàng)指標(biāo)。HRV時(shí)域指標(biāo)包括:RR間期總體標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)，RR間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)，相鄰RR間期差值的均方根值(RMSSD);HRV頻域指標(biāo)包括低頻功率(lLF)和高頻功率(HF)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較為t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用Spearman秩相關(guān)分析進(jìn)行變量間的相關(guān)性分析。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組患兒與對(duì)照組兒童DC及HRV比較 觀察組患兒的 DC、HRV時(shí)域指標(biāo) SDNN、SDANN、RMSSD及 HRV頻域指標(biāo)LF和HF均明顯低于正常對(duì)照兒童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t分別為:7.092、2.401、2.732、6.895、7.623 及14.495，P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 觀察組患兒與對(duì)照組兒童DC與HRV各指標(biāo)的相關(guān)性分析 DC與SDNN、SDANN、RMSSD、LF及HF均呈正相關(guān)(r=0.671，0.662，0.763，0.618，0.798，P ＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中與HF的相關(guān)性最強(qiáng)。見(jiàn)表2。

表1 觀察組患兒與對(duì)照組兒童DC及HRV比較(±s)

表1 觀察組患兒與對(duì)照組兒童DC及HRV比較(±s)

組別 n DC/ms SDNN/ms SDANN/ms RMSSD/ms LF/Hz HF/Hz觀察組 39 4.71 ±1.35 115.74 ±38.12 104.59 ±35.07 43.26 ±13.87 623.45 ±46.58 348.92 ±48.52對(duì)照組 39 6.87 ±1.34 136.72 ±39.04 126.64 ±36.21 65.43 ±14.52 718.25 ±62.14 511.54 ±50.54

表2 觀察組患兒DC與HRV各指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

VMC多指患者感染病毒后心肌局限性或彌漫性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，心肌細(xì)胞間質(zhì)水腫，并伴鄰近心肌細(xì)胞壞死病變，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉等呼吸道、消化道感染癥狀為首發(fā)癥狀，數(shù)日后出現(xiàn)心臟相關(guān)癥狀，如心悸、乏力、氣短等，繼而出現(xiàn)心包摩擦音、舒張期奔馬律、心包少量積液、心臟擴(kuò)大和充血性心力衰竭等體征［5］。正常竇性心率會(huì)隨著呼吸、血壓和溫度的改變而變化，與年齡、運(yùn)動(dòng)、睡眠、環(huán)境及疾病狀態(tài)有關(guān)，當(dāng)心臟感染病毒，心臟功能受到損害，心率在一定程度上會(huì)表現(xiàn)異常，可進(jìn)一步提示患者交感神經(jīng)系統(tǒng)或迷走神經(jīng)系統(tǒng)受損，存在心肌感染，發(fā)生心肌炎［6］。

DC是通過(guò)24 h動(dòng)態(tài)心電圖的整體趨向性分析和減速能力的測(cè)定來(lái)定量評(píng)估研究對(duì)象迷走神經(jīng)張力高低［7］。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患兒的DC值明顯低于正常對(duì)照組兒童(P＜0.05)，表明VMC患兒的迷走神經(jīng)活性明顯降低，當(dāng)病變累及心臟感受器末端時(shí)還可使心臟自主神經(jīng)功能發(fā)生明顯異常改變，交感/迷走神經(jīng)活性失衡，對(duì)心臟的保護(hù)性作用明顯減弱，使得心臟性猝死或惡性心律失常的發(fā)生率明顯增高。

HRV受多種生理及病理因素的影響，是通過(guò)影響交感和迷走神經(jīng)活動(dòng)來(lái)改變R－R間期的周期從而對(duì)自主神經(jīng)功能狀態(tài)進(jìn)行定量的指標(biāo)。隨著動(dòng)態(tài)心電圖和數(shù)字信號(hào)處理技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，為分析HRV提供了許多科學(xué)的方法。HRV主要反映竇房結(jié)水平自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)，短時(shí)記錄一般無(wú)法檢測(cè)極低頻功率，而長(zhǎng)時(shí)程記錄又容易受外界環(huán)境影響［8－9］。心率與心臟的節(jié)律有關(guān)，健康狀態(tài)下心臟的節(jié)律受竇房結(jié)控制，而竇房結(jié)的活動(dòng)受自主神經(jīng)支配，即交感神經(jīng)系統(tǒng)與迷走神經(jīng)系統(tǒng)的均衡性改變調(diào)節(jié)心率變化，從而產(chǎn)生心率變異性。HRV時(shí)域指標(biāo)中24 h自主神經(jīng)功能整體的變化主要由SDNN反映;SDANN主要反映24 h自主神經(jīng)功能平均的變化，24 h自主神經(jīng)功能的相鄰變化差異主要由RMSSD反映;HRV頻域指標(biāo)LF反映交感和迷走神經(jīng)共同對(duì)心率的調(diào)控作用，迷走神經(jīng)的活性主要由HF反映。有研究表明自主神經(jīng)活動(dòng)與心臟性猝死在內(nèi)的心血管疾病死亡密切相關(guān)。本研究中觀察組患兒的HRV時(shí)域指標(biāo)SDNN、SDANN、RMSSD及HRV頻域指標(biāo)LF和HF與正常對(duì)照組兒童相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，在HRV多項(xiàng)參數(shù)中DC與SDNN、SDANN、RMSSD、LF及HF均呈正相關(guān)，且HF的相關(guān)性最強(qiáng)，說(shuō)明結(jié)果可能是與竇房結(jié)功能主要受迷走神經(jīng)控制［10］。

檢測(cè)心臟自主神經(jīng)功能的方法主要有DC與HRV，但其中HRV臨床應(yīng)用有一定的局限性，因其將交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的作用混合在一起進(jìn)行評(píng)價(jià)，且很多研究報(bào)道的HRV對(duì)心血管疾病患者臨床和預(yù)后的價(jià)值評(píng)估存在一定出入，故而HRV在臨床實(shí)踐中尚未廣泛應(yīng)用?？赡苁怯捎诓煌芯康攸c(diǎn)和人員以及采用的機(jī)器、軟件及方法不統(tǒng)一所致，而受檢者迷走神經(jīng)張力高低的定量評(píng)估主要通過(guò)DC借助24 h動(dòng)態(tài)心電圖的整體趨向性分析和減速能力的測(cè)定，與HRV相比，DC 的結(jié)果更具有可靠性［11－12］。

綜上所述，DC與HRV檢測(cè)結(jié)果與臨床診斷結(jié)果相近，可將其作為定量檢測(cè)迷走神經(jīng)功能狀態(tài)，判斷和分析患兒心肌炎、心律失常及心功能損害預(yù)后的一種新技術(shù)在臨床上加以推廣。

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