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    液基細(xì)胞學(xué)檢查與HPV檢測在宮頸疾病篩查中的應(yīng)用

    2015-12-14 01:16:34周桂菊
    安徽醫(yī)藥 2015年3期
    關(guān)鍵詞:細(xì)胞學(xué)病理學(xué)上皮

    周桂菊,金 紅,張 華,何 俊

    (安徽省合肥市第一人民醫(yī)院1.婦產(chǎn)科;2.病理科,安徽合肥 230061)

    近50年來,隨著宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的普遍應(yīng)用,使宮頸癌和癌前病變得以早期發(fā)現(xiàn)和治療。據(jù)文獻(xiàn)資料顯示,細(xì)胞學(xué)檢查特異性高,但敏感性較低[1-2]。2008年德國科學(xué)家 Harald Zur Hausen提出了人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)感染導(dǎo)致宮頸病變和宮頸癌發(fā)生學(xué)說,使得HPV檢測在宮頸癌及癌前病變中的早期篩查、早期處理及隨訪具有更重要的意義。美國食品和藥品監(jiān)督管理局已批準(zhǔn)將高危型人乳頭瘤病毒(high-risk human papillomavirus,HR-HPV)檢測作為宮頸癌篩查中宮頸涂片的一種輔助手段。在我國,HPV檢測尚未普遍應(yīng)用。本研究評估了將HR-HPV檢測作為一種輔助手段的效果,探討液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查(thinprep cytologic test,TCT)與HR-HPV檢測在宮頸疾病篩查中的應(yīng)用價值。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 2012年7月—2013年9月在合肥市第一人民醫(yī)院和醫(yī)院南區(qū)(合肥市濱湖醫(yī)院)婦科就診并行宮頸疾病篩查的患者1890例,均行TCT及HR-HPV檢測。其中TCT異常及(或)HRHPV陽性者共172例(占9.10%)納入本研究,均在電子陰道鏡下行宮頸活檢或?qū)m頸管搔刮術(shù)。年齡最小22歲,最大62歲,平均年齡(41.7±9.5)歲。均有性生活史、檢查時無妊娠、無宮頸手術(shù)及物理治療史、無盆腔放射治療史。

    1.2 試驗方法

    1.2.1 TCT及HPV標(biāo)本采集方法和處理 患者在非月經(jīng)期,排除生殖道急性炎癥,取材前24 h內(nèi)無性生活及陰道操作。充分暴露宮頸,將細(xì)胞采集器(特制宮頸軟毛刷)插入子宮頸管內(nèi)圍繞子宮頸順時針方向旋轉(zhuǎn)5~6周,然后將采集器直接放入裝有ThinPrep細(xì)胞保存液小瓶中,經(jīng)過旋渦振蕩使采集器上的細(xì)胞進(jìn)入瓶內(nèi)液體中,經(jīng)Thinprep2000系統(tǒng)程序化處理制成薄層細(xì)胞涂片,95%乙醇固定后染色鏡檢。在細(xì)胞學(xué)涂片采樣后,用HPV專用取樣刷,按TCT標(biāo)本采集方法采集標(biāo)本,將取樣刷頭放入盛有細(xì)胞保存液的專用試管中,采用第二代基因雜交捕獲技術(shù)(Hybrid Capture 2,HC-2)檢測13種HR-HPV DNA(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68 型)。

    1.2.2 TCT診斷方法[3]由細(xì)胞學(xué)醫(yī)生根據(jù)TBS(2001)報告方式做出描述性診斷報告,包括:未見上皮內(nèi)病變或惡性細(xì)胞(negative for intraepithelial lesion or malignancy,nILM);無明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cell of undetermined significance,ASCUS);低度鱗狀上皮內(nèi)病變(lowgrade squamous intraepithelial lesions,LSIL),相當(dāng)于宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIn)I級,即 CInI;高度鱗狀上皮內(nèi)病變(highgrade squamous intraepithelial lesions,HSIL),相當(dāng)于CInⅡ、CInⅢ和原位癌;鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma,SCC);不典型腺上皮細(xì)胞(AGC)和腺癌。TCT異常是指ASCUS及以上病變。

    1.2.3 陰道鏡檢查及宮頸活檢 檢查前24 h內(nèi)無性生活、陰道沖洗或上藥、宮頸刮片和雙合診。充分暴露宮頸陰道部,用棉球擦凈宮頸及陰道分泌物。先用低倍鏡觀察宮頸外形、顏色、血管及有無白斑。再于宮頸表面涂3%醋酸溶液,30~60 s后20倍鏡下觀察,轉(zhuǎn)化區(qū)出現(xiàn)白色上皮、白斑、點(diǎn)狀血管、鑲嵌、各種異型血管及腦回狀改變等視為異常。繼以復(fù)方碘溶液棉球浸濕宮頸,病變上皮涂碘后不著色,為碘試驗陰性。鏡下觀察碘不著色區(qū)域的分布,在異常圖像部位或可疑病變部位取多點(diǎn)活檢。如未發(fā)現(xiàn)異常則常規(guī)在宮頸3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)四處取材。所取標(biāo)本包括宮頸上皮基底層,用1%甲醛溶液固定后送病理學(xué)檢查。由病理科醫(yī)生作出病理學(xué)診斷,包括正常或慢性宮頸炎、CIn(分為I~Ⅲ級)及宮頸癌。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析處理。以病理活檢結(jié)果作為確診標(biāo)準(zhǔn),篩查試驗真陽性指CInⅡ及以上病變。以敏感性及特異性作為篩查試驗的評價指標(biāo),對TCT及HR-HPV的檢測效果進(jìn)行評價。敏感性、特異性計算公式:敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%;特異性 =真陰性/(真陰性 +假陽性)×100%。計數(shù)資料的顯著性檢驗采用卡方檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 TCT、HR-HPV及宮頸活檢病理學(xué)檢查結(jié)果本組資料中,TCT異常者136例,占7.20%(136/1 890),其中 ASCUS 105 例,LSIL 13 例,HSIL 17例,SCC 1例。HR-HPV陽性者 99例,占 5.24%(99/1 890),ASCUS 中42 例,LSIL 中8 例,HSIL 中12例,SCC陽性1例,另36例HR-HPV陽性者TCT未見異常。陰道鏡下宮頸活檢或?qū)m頸管搔刮172例,病理學(xué)結(jié)果顯示:慢性宮頸炎76例(ASCUS中61例,LSIL 中2例,TCT 未見異常 13 例);CInI56例(ASCUS中32 例,LSIL 中4 例,HSIL 中3 例,TCT未見異常17例);CInⅡ ~Ⅲ 34例(ASCUS中12例,LSIL中 5例,HSIL中 11例,TCT未見異常 6例),SCC 6 例(LSIL 中 2 例,HSIL 中 3 例,SCC 1例)。HR-HPV陽性率隨著細(xì)胞學(xué)異常及CIn級別的增高而增加;病理學(xué)≥CInⅡ者HPV感染率明顯高于CInI及以下病變者,差異有顯著性(χ2=13.273,P=0.000)。見表1。

    2.2 TCT、HR-HPV及二者聯(lián)合檢測對≥CINⅡ病變的診斷效果比較 HR-HPV檢測及TCT聯(lián)合HR-HPV檢測對診斷≥CInⅡ病變的敏感性均明顯高于 TCT檢測,差異有顯著性(χ2=25.963,26.593,P=0.000,0.000),但特異性均低于TCT檢測(χ2=77.876,79.628,P=0.000,0.000)。二者聯(lián)合檢測的敏感性略高于HR-HPV檢測(92.50%vs 82.50%,P >0.05)。見表 2。

    表1 TCT、HR-HPV及宮頸活檢病理學(xué)檢查結(jié)果/例

    表2 TCT、HR-HPV及二者聯(lián)合檢測對≥CINⅡ病變的診斷效果比較

    2.3 ASCUS患者HR-HPV陽性組與陰性組間病理學(xué)結(jié)果比較 105例ASCUS患者中,HR-HPV陽性者42例,陽性率40%(42/105)。HR-HPV陽性組≥CInⅡ病變的檢出率為 23.81%(10/42),HRHPV陰性組≥CInⅡ病變的檢出率為3.17%(2/63),兩組間比較差異有顯著性(χ2=10.600,P=0.001)。見表 3。

    表3 ASCUS患者HR-HPV陽性組與陰性組間病理學(xué)結(jié)果比較/例(%)

    3 討論

    眾所周知,CIn是與宮頸癌密切相關(guān)的一組宮頸病變,尤其高級別CIn具有癌變潛能,可發(fā)展為浸潤癌,被視為癌前病變。近年來,國內(nèi)外對宮頸癌的防治研究取得了重大突破,首先是明確了病因,即持續(xù)性HR-HPV感染是導(dǎo)致宮頸癌的必要條件;其次,宮頸癌的篩查及早診早治方法亦取得重大進(jìn)展[4-7]。TCT是目前國際上比較先進(jìn)的一種宮頸癌細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)之一,是宮頸癌主要的篩查手段,其采用高精密度過濾膜核心技術(shù)和微電腦自動化控制系統(tǒng),彌補(bǔ)了傳統(tǒng)巴氏涂片細(xì)胞學(xué)檢查的缺陷,明顯提高癌變細(xì)胞的檢出率,尤其對高級別病變,減少了漏診率[8-9]。本資料也顯示TCT具有較高檢出率,其中LSIL、HSIL及 SCC與宮頸活檢病理學(xué)結(jié)果的符合率分別為53.85%、82.35%和100%,提示TCT對宮頸癌前病變和宮頸癌的診斷具有較高的準(zhǔn)確率,這可能與TCT制片過程的優(yōu)化,以及CIn級別越高,其細(xì)胞異型性越明顯有關(guān)。但每種方法技術(shù)都有其優(yōu)點(diǎn)和局限性,本資料顯示TCT特異性為97.73%,而敏感性僅為37.50%,與文獻(xiàn)報道相符[1-2]。由于 TCT存在一定局限性,故2003年美國FDA批準(zhǔn)TCT聯(lián)合HPV檢測用于30歲及以上女性宮頸癌篩查。

    大量的流行病學(xué)調(diào)查研究與生物學(xué)資料都證明HR-HPV持續(xù)感染是宮頸癌前病變和宮頸浸潤癌發(fā)生的必要條件,認(rèn)為沒有HPV感染,宮頸癌就不可能發(fā)生[4-5]。HR-HPV檢測是直接針對病因的檢查,本研究采用HC-2檢測了與宮頸癌發(fā)病密切相關(guān)的13種高危型別的HPV,結(jié)果顯示HR-HPV的檢出率隨著宮頸病變的嚴(yán)重程度增加而增加,其對篩查≥CInⅡ病變的敏感度明顯高于TCT檢測,能夠?qū)⒁呀?jīng)患宮頸癌或癌前病變的人群以及存在發(fā)病高風(fēng)險的人群篩選出來,與文獻(xiàn)報道一致[10-11]。另外,本資料顯示TCT聯(lián)合HPV檢測的敏感度亦明顯提高,且假陰性率較低,進(jìn)一步降低了漏診率,提高了篩查宮頸病變的準(zhǔn)確性。但HRHPV檢測作為篩查宮頸疾病的一種手段,亦有其不足之處,即多種檢測HR-HPV的方法研究均提示其敏感性較高,而特異性較低[6],本資料HC-2檢測結(jié)果亦是如此。隨著研究的深入,國際上有更先進(jìn)的分子技術(shù)——病毒和細(xì)胞的生物標(biāo)志物(如HPV E6/E7mRNA 的表達(dá),HPV 蛋白,p16(INK4a)和Ki67,TOP2A和MCM2的細(xì)胞因子及DNA甲基化譜等)已開始或準(zhǔn)備開始用于檢測不同型別的HPV,以期進(jìn)一步提高篩查的敏感性和特異性,加強(qiáng)對可能發(fā)展為浸潤性宮頸癌的高風(fēng)險宮頸病變的認(rèn)識,并通過接種不同型別的HPV疫苗來阻止病變發(fā)展[12-14]。若其臨床實用性能得到進(jìn)一步證實,則可使宮頸癌的篩查和早期診斷治療達(dá)到一個更新的水平。

    ASCUS即未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞,指鱗狀上皮內(nèi)有異常改變,但從異常細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量上又不足以確定病變的程度,故它是一個描述性診斷,是對存在病變危險的提示而不是對病變的明確診斷。本研究 ASCUS的發(fā)生率為5.56%(105/1 890),其中 HR-HPV 陽性率 40%。HR-HPV陽性者≥CInⅡ病變的發(fā)生率為23.81%,明顯高于HR-HPV陰性者(3.17%)。因此,對HRHPV陽性的ASCUS患者必須進(jìn)一步行陰道鏡及宮頸活組織檢查以明確診斷,防止病變進(jìn)一步發(fā)展。本組63例HR-HPV陰性的ASCUS患者中,組織學(xué)診斷大部分為良性病變(84.13%),CInI檢出率12.70%,CInⅡ檢出率僅 3.17%,未檢出 CInⅢ及SCC。由于HR-HPV陰性患者高級別的CIn發(fā)生率低,且CInI約60%以上會自然消退,僅有15%的病變可能會繼續(xù)發(fā)展,因此,對于HR-HPV陰性的ASCUS患者可不必立即行陰道鏡和活檢,并不會增加患者高級別CIn和宮頸癌的發(fā)生風(fēng)險,但需定期隨訪檢測 TCT 及 HR-HPV[15]。

    總之,TCT是目前宮頸病變首選的初篩方法,但有其局限性。而HR-HPV檢測是有效的篩查手段,如果二者結(jié)合用于宮頸疾病的篩查,可彌補(bǔ)相互的缺點(diǎn)和不足,提高篩查的敏感性和準(zhǔn)確性,進(jìn)一步降低漏診率。同時,HR-HPV檢測對ASCUS患者亦起著良好的分流作用,可使一半以上的ASCUS患者免于陰道鏡和活檢,減輕了患者的心理負(fù)擔(dān),節(jié)省了大量的人力和物力資源。

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