采用卵圓形橋體改善橋體齦端齦乳頭形態(tài)

丁澤生，唐旭炎，沈 軍，何 熔

(1.安徽醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院，安徽 合肥 230032;2.安徽醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院，安徽省口腔疾病研究中心實驗室，安徽合肥 230022)

伴隨著牙齒的缺失，就會出現(xiàn)牙槽骨的吸收，牙周正常解剖形態(tài)的喪失，缺牙區(qū)牙槽黏膜會變得平坦，牙齦乳頭形態(tài)消失，牙槽嵴變窄，甚至會被被覆黏膜覆蓋，最終成為松軟的牙槽嵴，此形態(tài)若不加以處理和改變而制作修復體，則橋體齦緣與鄰牙之間就會存在三角形間隙，俗稱“黑三角”［1-2］。那么如何在前牙美學區(qū)域解決這個問題并修復缺失牙，對口腔醫(yī)生來說是一個挑戰(zhàn)。

在修復中，臨床遇到的患者往往由于種植費用昂貴和需手術操作而選擇傳統(tǒng)的固定義齒修復。國內對于卵圓形橋體報道的的文獻較少，國內學者多集中在對固定橋橋體組織面的形態(tài)和材料研究，前牙區(qū)橋體形態(tài)大多選擇為改良蓋嵴式，材料為全瓷或烤瓷，有利于牙槽黏膜健康［3-5］。國外學者多選擇延期擠壓牙槽黏膜，對橋體下黏膜病理學改變研究較多［6-7］。

臨床上患者來就診時，往往由于殘根或殘冠無法保留而選擇拔除。拔除后等待3個月時間再來修復，則牙槽嵴已平坦，在前牙區(qū)修復影響美觀。國內外對拔牙后即刻制作卵圓形橋體擠壓齦乳頭形態(tài)報道較少。本文通過此種方法解決2個問題，一是解決延期修復后黑三角的形成，二是解決拔牙后缺牙影響患者美觀。

1 資料與方法

1.1 材料和器械 造牙粉自凝型(上海)，義齒基托樹脂Ⅱ型(自凝型)(上海)，分離劑(上海)，翡翠齒科藻酸鹽印模材料(天津)，醫(yī)用模型石膏粉(安徽)，賀利氏牙科模型石膏(上海)，氧化鋅丁香油水門汀(上海)，DMG硅橡膠印模材料(德國)。

1.2 研究對象 選擇10例(男3例，女7例，年齡20～40歲，均知情同意)的前牙欲拔除的患者作為研究對象。納入標準:(1)X線片示牙槽嵴高度未明顯降低，兩側基牙根尖未見異常影像;(2)兩側的基牙沒有牙周疾病;(3)患者不愿接受采用種植修復而采用固定橋修復。

1.3 實驗步驟 兩側基牙常規(guī)備牙，翡翠齒科藻酸鹽印模材料取模，醫(yī)用模型石膏粉灌模，拔除患牙。

石膏硬固后，在石膏模型上去掉欲拔牙石膏，紅筆標記出橋體齦緣的位置和形態(tài)，與兩側基牙齦緣相互協(xié)調。

用雕刻刀沿著標記線刮除深約1.0 mm的窩，似卵圓形［8］。然后在石膏模型上涂上一層分離劑，并用氣槍均勻輕吹干。

選擇與患者基牙顏色接近的造牙粉，造牙粉與義齒基托樹脂Ⅱ型混合制作臨時冠橋，等待臨時冠硬固后調磨其形態(tài)。

在患者口腔中試戴制作完成的臨時冠，修整橋體齦端齦緣形態(tài)，完成后拋光臨時冠。

選擇氧化鋅丁香油水門汀將臨時冠黏結在兩側基牙上。

囑患者試戴 2周、1、3、6、12月復診評價美學修復效果。并記錄以下指標:牙齦指數(shù)［9-10］和牙齦乳頭水平高度［11-12］。

1.4 評價標準 牙齦指數(shù)分0～3度。0=無炎癥:牙齦健康;1=輕度炎癥:牙齦顏色有輕度改變并出現(xiàn)輕度水腫，探針不出血;2=中度炎癥:牙齦顏色發(fā)紅，水腫光亮，探診出血;3=重度炎癥:牙齦明顯紅腫或有潰瘍，并有自動出血的傾向。

牙間乳頭高度分0～Ⅳ度。0度=無牙間乳頭;I度=牙間乳頭未達到接觸點長度1/2;Ⅱ度=牙間乳頭超其1/2但未達到接觸點;Ⅲ度=牙間乳頭充滿鄰間隙達到接觸點;Ⅳ度=牙間乳頭超過接觸點。

1.5 病例 見圖1～10。

2 結果

拔牙后患者均無不良感受，拔牙創(chuàng)愈合良好，對修復效果感到滿意。1年隨訪，橋體齦緣形態(tài)良好，缺牙區(qū)黏膜未見異常。10例患者中，8例患者牙齦指數(shù)為0度，2例為1度;9例患者牙齦乳頭水平高度為Ⅲ度，1例為Ⅱ度。見表1。

表1 10例患者1年后牙齦指數(shù)(GI)和牙齦乳頭水平高度

3 討論

隨著醫(yī)療水平的進步和患者審美意識的提高，對缺失牙的修復一方面要滿足功能要求，另一方面兼顧美觀需求［13］。在前牙區(qū)，修復對這些要求更加的嚴格。目前種植技術日趨成熟，已滿足了前牙缺失患者的美觀和功能兩方面要求，但是由于種植的費用比較昂貴和需要手術操作而仍然傾向于選擇傳統(tǒng)的固定修復。

以前修復缺失牙時，修復醫(yī)生往往關注的是基牙的條件，如有無牙體和牙周疾病，牙齒的形態(tài)和顏色。而對缺失牙修復時的橋體齦端形態(tài)沒有給予足夠的關注。對于牙齦健康、形態(tài)正常的缺牙區(qū)，一般修復效果較好，而當其形態(tài)異常時則效果較差。臨床上缺牙較長時間，平坦的牙槽嵴不加以處理和改變而直接制作修復體，則橋體齦緣與鄰牙之間很容易形成三角形間隙，俗稱“黑三角”。這樣不但影響美觀，而且易積存食物殘渣導致口腔異味。因此在修復前牙時，必須高度重視固定橋橋體齦緣的形態(tài)，才能制作出美學修復體。鑒于此本文通過制作卵圓形橋體，借助其擠壓之力在一定時間里使拔牙窩黏膜發(fā)生形態(tài)上的改變，達到美學修復的目的。

運用這種方法的優(yōu)點有:拔除患者的患牙以后，制作卵圓形橋體，可以保持患者的面部美觀、語言和咀嚼功能;戴上臨時冠可以有保護傷口、壓迫止血、減輕患者疼痛、促進傷口愈合的作用;拔牙后戴上臨時冠，恢復了生理性功能刺激.可防止廢用性萎縮，減緩牙槽嵴的吸收。

初戴時注意事項:24 h內吃流質或半流質食物，防止刺激傷口，造成患者疼痛;患者應定期復查。由于牙槽骨吸收，卵圓形橋體會與牙槽嵴之間出現(xiàn)間隙，應及時進行重襯和調整咬合，防止間隙影響美觀和積存食物。

固定橋的質量以及遠期療效與橋體齦端的密合程度密切相關。橋體齦端與牙槽嵴頂黏膜之間既不能有縫隙，也不應壓迫黏膜，應輕微接觸［14］。如果橋體齦端與牙槽嵴頂黏膜間有微小間隙，可造成菌斑聚集，僅靠刷牙很難保持牙齒清潔，則導致口腔局部組織炎癥。相反如果橋體齦端與牙槽嵴頂黏膜接觸過緊，牙槽黏膜則承受較大的壓力，影響?zhàn)つぱ貉h(huán)，持續(xù)一段時間就會引起牙槽黏膜炎癥性的改變，甚至造成黏膜褥瘡性潰瘍和牙槽骨吸收［3-5，15］。在本方法中，擠壓初期黏膜會出現(xiàn)炎性反應，復診時可以磨除橋體組織面少許自凝塑料，經過一段時間擠壓后，黏膜逐漸適應到穩(wěn)定期時，黏膜基本無炎癥。

牙齦健康時，牙齦組織是由環(huán)繞牙齒頸部邊緣的游離齦，延伸到膜齦聯(lián)合線的附著齦，以及附著齦根方的牙槽黏膜組成。游離齦的根向延伸方向是從齦緣向秞牙骨質界延伸，它環(huán)繞牙頸部輪廓線一周。它的高度和齦溝的深度相同(1～2 mm)，厚度因人而異。牙齒頰舌面的牙齦較薄，鄰面牙齦較厚。附著齦是牙周組織中從游離齦的最底端延伸到膜齦聯(lián)合線的部分。它通常是粉紅色的，和鮮紅色的牙槽黏膜區(qū)別明顯。附著齦表面被覆的是角化上皮，所以特別適合承擔咀嚼和刷牙產生的沖擊力量。附著齦的高度不定，它和牙齒在牙弓中的位置及肌內在頜骨上的附著點有關。牙槽黏膜有相當豐富的血供，被覆非角化上皮，牙槽黏膜呈現(xiàn)暗紅的顏色和光澤的表面。健康的牙齦組織緊密地附著于其下方的硬組織上。牙齦厚度從附著齦到游離齦逐漸變薄，決定著其形態(tài)。牙周組織健康時，牙齦邊緣和其下方的牙槽嵴均沿著釉牙骨質界的波浪狀弧線走行。頰側牙齦的位置相對于鄰面區(qū)更偏向根方。牙齦的外形和其下方骨嵴的走行相呼應，呈現(xiàn)出這種典型的波浪狀邊緣，也因此在鄰接區(qū)形成明顯的牙齦乳頭形態(tài)。牙齦乳頭的形態(tài)在前牙區(qū)相對尖銳，在磨牙區(qū)較低平。牙齦的波浪狀形態(tài)不僅取決于牙齒在牙弓中的位置和排列，同時也受牙齒形態(tài)和鄰牙鄰接區(qū)位置的影響。

本臨床試驗中，2例患者出現(xiàn)牙齦輕度炎癥，主要是因為患者口腔衛(wèi)生差，未保持良好的口腔衛(wèi)生。1例出現(xiàn)牙間乳頭超其1/2但未達接觸點，主要是口腔患者口腔衛(wèi)生一般，相鄰兩個修復體之間鄰接點偏向切端。Tarnow等［12］首先研究發(fā)現(xiàn):兩個天然牙之間當牙冠鄰面接觸點到牙槽嵴頂?shù)木嚯x不大于5 mm時，齦乳頭的存在率為98%;當距離升至6 mm時，存在率卻降至56%;距離為7 mm時，僅有27%的人存在牙間乳頭。

經擠壓后，拔牙窩區(qū)黏膜發(fā)生一定的形態(tài)學改變。對于拔牙后，卵圓形橋體對牙槽黏膜及牙槽骨的組織學變化有待于進一步研究。

［1］Comut A，Mehra M，Saito H.Pontic site development with a root submergence technique for a screw-retained prosthesis in the anterior maxilla［J］.JProsthet Dent，2013，110(5):337-343.

［2］Dylina TJ.Contour determination for ovate pontic［J］.J Prothet Dent，1999，82(2):136-142.

［3］汪振華，王金玉，劉素輝，等.固定橋橋體齦底形態(tài)對接觸區(qū)黏膜微生態(tài)影響的研究［J］.中華口腔醫(yī)學雜志，2005，40(3):227-229.

［4］汪振華，馬 雷.金瓷橋3種橋體齦端形態(tài)的臨床應用［J］.新疆醫(yī)科大學學報，2005，28(10):949-951.

［5］張 劍.固定橋橋體齦端形態(tài)對牙周組織影響的臨床研究［J］.首都醫(yī)科大學學報，2013，34(3):458-460.

［6］Nicola UZ，Carlo PM，Tord B.The ovate pontic design:A histologic observation in humans［J］.J Prosthet Dent，2002，88(4):375-380.

［7］Orsini G，Murmura G，Artese L，et al.Tissue healing under provisional restorations with ovate pontics:A pilot human histological study［J］.J Prosthet Dent，2006，96(4):252-257.

［8］王新知.口腔固定修復中的美學重建［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:282-283.

［9］Silness J，Gustasen F，Mangersnes K.The relationship between pontic hygiene and mucosal inflammation in fixed bridge recipients［J］.J Periodontal Res，1982，17(4):434-439.

［10］孟煥新.牙周病學［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:120.

［11］Goaslind GD，Robertson，Mahan CJ，et al.Thickness of facial gingival［J］.JPeriodontal，1977，48(12):768-771.

［12］Tarnow DP，Magner AW，F(xiàn)letcher P.Theeffect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla［J］.JPeriodontol，1992，63(12):995-996.

［13］凌 歷，王星南，許 洪.烤瓷熔附金屬在前牙修復中的美學應用［J］.中華醫(yī)學美學美容雜志，2002，8(4):209-210.

［14］Tolboe H，Isidor F，Budtz-Jorgenson E，et al.Influence of pontic material on alveolar mucosal conditions［J］.Scand J Dent Res，1988，96(5):442-447.

［15］岳 進，常 纓，陸 遜.15例固定義齒橋體區(qū)域黏膜組織慢性炎癥的原因分析［J］.寧夏醫(yī)科大學學報，2009，31(5):629-630.