腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)在胰腺癌患者疼痛管理中的應(yīng)用

魏小麗，向 梅，龔 偉，許東強(qiáng)

(襄陽市中心醫(yī)院腫瘤科，湖北襄陽 441021)

近年來，有部分學(xué)者將疼痛列為第五生命體征，同時，醫(yī)學(xué)上對疼痛的關(guān)注亦逐年增多。胰腺癌是世界范圍內(nèi)臨床常見的消化道惡性腫瘤，近年來的發(fā)病率上升明顯，占消化道惡性腫瘤的8% ～10%，占全身惡性腫瘤1% ～4%［1］。胰腺癌五年生存率低于5%，在癌癥導(dǎo)致死亡的所有疾病中，胰腺癌高居第四位［1］。無法切除的胰腺癌平均生存時間僅為5.8月，可切除的平均生存時間亦僅為12～15.9月［2］。75%的患者在確診時就存在疼痛，末期患者超過90%存在疼痛［3］。胰腺癌的疼痛可來源于內(nèi)臟、軀體或神經(jīng)，組織破壞、炎癥、胰管堵塞或外滲等均可引起疼痛［4］。胰腺癌疼痛是癌性疼痛中程度最為劇烈的疼痛之一，也是近65%的胰腺癌患者最重要的臨床表現(xiàn)之一［5］。嚴(yán)重的疼痛使患者逐漸喪失對生活的熱情、降低其生活質(zhì)量并惡化情緒狀態(tài)，甚至有患者因無法忍受疼痛而試圖自殺［6］。因此，疼痛管理對此類患者至關(guān)重要。目前，并不主張忍耐疼痛，合理的控制疼痛不僅能促進(jìn)患者舒適，而且能促進(jìn)疾病康復(fù)。胰腺癌疼痛的治療方式包括藥物治療、手術(shù)及介入治療、神經(jīng)阻滯治療、高能聚焦超聲治療、連續(xù)硬外麻醉、放射治療、中醫(yī)治療、心理治療及其他鎮(zhèn)痛方法如脊髓丘腦側(cè)束丘腦核團(tuán)切除術(shù)等［7－8］。在這些治療方案中，神經(jīng)阻滯治療被證實(shí)為一種有效控制疼痛的方案［8］。本研究旨在探討采用腹腔神經(jīng)叢阻滯治療控制胰腺癌疼痛的效果，以期為今后胰腺癌患者的疼痛控制方式提供理論和實(shí)踐支持。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 采用便利取樣方法，選擇2012年3月—2014年10月在我院就診的100例采用腹腔神經(jīng)叢阻滯胰腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)臨床、影像學(xué)和病理學(xué)確診為胰腺癌(包括胰頭、胰體、胰尾)的患者、可進(jìn)行語言交流、18周歲以上、知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)確診患有其他嚴(yán)重軀體疾病、服用止痛藥者、存在腹腔神經(jīng)叢阻滯禁忌證者、有精神病史者、認(rèn)知障礙者。其中男60例(60%)，女40例(40%)，年齡38 ～72(55.27 ±3.49)歲;婚姻狀況:已婚92例(92%)，未婚、喪偶及離異8例(8%);文化程度:小學(xué)及以下9例(9%)，初中22例(22%)，高中及中專34例(34%)，大專24例(24%)，本科及以上11例(11%);宗教信仰:88例無宗教信仰(88%)，12例信仰佛教(12%);家庭人均月收入:≤2 000元36例(36%)，2 001～4 999元47例(47%)，≥5 000元17例(17%);醫(yī)療費(fèi)用來源:公費(fèi)、醫(yī)保及新農(nóng)合69例(69%)，自費(fèi)31例(31%);職業(yè):在職45例(45%)，非在職55例(55%);癌癥部位:胰頭74例(74%)，胰體16例(16%)，胰尾10例(10%);癌癥分類:導(dǎo)管細(xì)胞腺癌67例(67%)，黏液性囊腺癌21例(21%)，腺泡細(xì)胞癌12例(12%);癌癥分期:I期:13例(13%)，Ⅱ期:32例(32%)，Ⅲ期:31例(41%)，Ⅳ期:14例(14%)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 本研究主要通過病房面對面訪談的方式及問卷法獲得調(diào)查內(nèi)容，采用查閱患者病歷和隨診資料獲得臨床資料。本研究的研究工具由2份調(diào)查表、1份病歷資料及1份知情同意書組成，即自行設(shè)計的一般資料調(diào)查表、簡明疼痛問卷和手術(shù)過程及術(shù)后并發(fā)癥等病歷資料。

(1)一般資料問卷:由研究者自行設(shè)計，調(diào)查患者的年齡、性別、文化程度、宗教信仰、婚姻狀況、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用來源、是否服用止痛藥物及藥物名稱、既往患病史、癌癥部位、癌癥類型等。

(2)簡明疼痛問卷(brief pain inventory，BPI)，用于評估患者治療前后的疼痛和影響程度。該問卷由WHO的疼痛研究小組與癌癥癥狀評估小組共同制定，用來評估患者的疼痛情況，評估疼痛部位，疼痛程度(包括目前疼痛程度和過去24 h內(nèi)最嚴(yán)重、最輕微、平均疼痛程度)，過去24 h內(nèi)接受疼痛治療后的緩解程度，過去24 h內(nèi)疼痛對日常生活、情緒、行走能力、工作、人際關(guān)系、睡眠和生活樂趣7個方面的影響程度［9］。其中疼痛及其影響程度均采用0～10分評分，得分越高，疼痛程度越高，疼痛影響越嚴(yán)重。疼痛程度的4個條目平均分被作為總體疼痛程度。疼痛影響的7個條目平均分作為總體影響程度。有學(xué)者用簡明疼痛問卷中文版調(diào)查癌癥患者疼痛情況，具有良好的內(nèi)在一致性和重測信度［10］。

1.2.2 手術(shù)方法 常見的神經(jīng)阻滯治療胰腺癌疼痛方法有4種［7］:(1)胰周神經(jīng)切斷術(shù):切斷胰腺的痛覺傳導(dǎo)通路，保留其他腹部臟器神經(jīng)支配的完整性，部分患者有疼痛復(fù)發(fā)。(2)化學(xué)性腹腔內(nèi)臟神經(jīng)去除術(shù):用乙醇作化學(xué)性內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)切除術(shù)可以減少疼痛，但易復(fù)發(fā)，病死率為3.1%，并發(fā)癥35%。(3)經(jīng)皮穿刺腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)(NCPB):國內(nèi)外多采用在B超，X線，CT、MRI導(dǎo)向下的腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)(neurolytic celiac plexus block，NCPB)，取得了較好的臨床效果，較其他方法相比，NCPB迄今仍為處理胰腺癌頑固性疼痛的重要措施。(4)胸腔鏡直視下胸內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù):盡管NCPB較開腹手術(shù)微創(chuàng)，但由于操作技巧問題和阻斷療效不確切，人們嘗試在胸內(nèi)臟神經(jīng)層面來控制胰腺癌疼痛。采用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化的內(nèi)臟神經(jīng)阻滯術(shù)可以明顯緩解腺癌患者疼痛，減輕麻醉止痛藥劑量及便秘等不良反應(yīng)，可作為止痛的輔助方法，但不能代替NCPB，且無改善患者生存量和延長患者生存時期。

本研究采用經(jīng)皮穿刺腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)。符合條件的患者進(jìn)入本研究，接受腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)?；颊吒┡P，橫斷掃描T12～L2，確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針路線。用5 mL 1%的利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)周圍進(jìn)行局部麻醉，用23G穿刺針進(jìn)行穿刺直至針頭觸及椎盤后繼續(xù)進(jìn)針穿透椎盤。通過CT確認(rèn)針頭到達(dá)腹腔動脈或腸系膜動脈根部腹主動脈前方，抽吸無回血后注入4 mL造影劑及1 mL 10%利多卡因，觀察患者即刻疼痛緩解情況。如果造影劑在靶向區(qū)域內(nèi)散播無異常，30 min后注入99.5%的酒精5～15 mL。所有患者均在入院時填寫一般資料問卷及簡明疼痛問卷，其中疾病相關(guān)內(nèi)容由研究者填寫;接受腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)后3 d填寫簡明疼痛問卷。

1.2.3 資料收集過程 (1)2012年3月—2014年10月，研究者按納入排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對象、收集資料并進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，測量本次調(diào)查中所使用測量工具的信度和效度。(2)調(diào)查前與患者溝通，主要向研究對象解釋本次研究的目的及意義，調(diào)查資料匿名填寫，保證調(diào)查對象的隱私，以征得患者的合作。(3)將調(diào)查表裝訂成冊，由調(diào)查者發(fā)放給研究對象。在調(diào)查者在場的情況下，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語解釋問卷的填寫方法和注意事項，要求研究對象獨(dú)立完成量表的填寫，不清楚的問題可由調(diào)查者解釋后再填寫(調(diào)查者對不同研究對象所提出問題的解釋保持一致性)，如因疾病引起的癥狀或其他因素導(dǎo)致不方便填寫的患者，由調(diào)查者逐條詢問并記錄。一般資料調(diào)查表中的疾病部分由研究者根據(jù)病案記錄和詢問研究對象后自行填寫。(4)所有調(diào)查表當(dāng)場收回，立即檢查完成情況，及時補(bǔ)漏和糾正錯誤，以確定資料合格，并感謝研究對象的合作和對本研究的支持。(5)對回收的調(diào)查表進(jìn)行評價，剔除無效調(diào)查表，準(zhǔn)備好所有資料以進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有資料量化后輸入電腦，采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計描述和分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)和率進(jìn)行描述;采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析。所有數(shù)據(jù)由兩人分別錄入電腦，兩人分別進(jìn)行分析，核實(shí)分析結(jié)果。

2 結(jié)果

進(jìn)入本研究的患者均存在中度以上的疼痛。入院時總體疼痛程度得分為(6.67±1.12)分。其中疼痛部位右上腹71例(71%)，左上腹16例(16%)，中腹13例(13%)。目前疼痛程度得分為(6.21±1.49)分，過去 24 h最劇烈疼痛得分為(7.33 ±2.10)分，最輕微疼痛得分為(5.29 ±1.02)分，平均得分為(6.73±1.73)分?？傮w疼痛影響得分為(5.81±2.19)分。腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)后總體疼痛程度得分為(2.11±0.49)分。其中疼痛部位穿刺點(diǎn)32例(32%)，右上腹44例(44%)，左上腹12例(12%)，中腹12例(12%)。目前疼痛程度得分為(2.05±0.41)分，過去24 h最劇烈疼痛得分為(3.27 ±0.82)分，最輕微疼痛得分為(1.72 ±0.37)分，平均得分為(2.25±0.26)分?？傮w疼痛影響得分為(1.98±0.51)分。入院時及術(shù)后3 d的總體疼痛程度、總體疼痛影響、過去24 h疼痛緩解程度得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，表明腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)可以減輕胰腺癌患者的疼痛疼度，降低疼痛對患者的不良影響，有助于疼痛的緩解。具體結(jié)果詳見表1。

表1 患者的疼痛情況及入院時和阻滯術(shù)后疼痛情況對比

在本研究中，其中7例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血，6例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍淤血，出院前癥狀均消失;3例出現(xiàn)穿刺后腰痛，3 d后消失;1例出現(xiàn)下肢感覺過敏，1 d后消失;2例穿刺后出現(xiàn)下肢活動障礙，肌力降低，物理治療后2 d恢復(fù)。

3 討論

胰腺癌患者疼痛程度劇烈。在本研究中，所有患者均存在疼痛，患者的總體疼痛程度得分為(6.67±1.12)分，表明患者的疼痛程度劇烈;過去24 h最輕微的疼痛程度得分亦高達(dá)(5.29±1.02)分，表明患者的疼痛幾乎沒有完全緩解的時候。在董鳳齊［11］的研究中，同樣采用簡明疼痛問卷，61.72%的患者存在疼痛，總體疼痛得分為(5.43±3.05)分，最輕微疼痛程度得分為(4.17 ±2.56)分，患者的疼痛程度同樣劇烈，但低于本研究結(jié)果。分析原因可能為:本研究的研究對象均為進(jìn)行腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)的患者，并非胰腺癌患者的總體，需要進(jìn)行阻滯術(shù)的患者均存在疼痛，因此疼痛得分高于總體胰腺癌患者疼痛得分。在Seicean等［12］的研究中，采用 BPI，患者的疼痛得分為(6.00 ±1.03)分，采用神經(jīng)阻滯治療后疼痛緩解程度為(90±15.4)%，與本研究結(jié)果相似。胰腺癌患者的疼痛程度劇烈，患者治療前疼痛難以緩解，即使疼痛最輕微的程度亦達(dá)中度疼痛以上。

疼痛對胰腺癌患者的不良影響嚴(yán)重。在本研究中，患者的疼痛影響總體得分為(5.81±2.19)分，即使影響最小的行走能力得分亦高達(dá)(3.22±1.01)分，表明疼痛對胰腺癌患者造成的不良影響十分嚴(yán)重。Seicean等［12］的研究中，疼痛對日常生活、行走能力、日常工作、情緒、生活興趣、與他人關(guān)系及睡眠得分分別為(7.75 ±2.17)、(4.56 ±2.80)、(7.94 ± 2.32)、(7.25 ± 2.01)、(7.69 ±1.44)、(5.31 ±3.04)及(8.19 ±1.26)分，疼痛對患者的影響十分嚴(yán)重，其嚴(yán)重程度高于本研究;在董鳳齊［11］的研究中，疼痛影響程度得分為(4.72±2.94)分，低于本研究結(jié)果。分析原因可能為:Seicean的研究對象為歐洲人群(羅馬尼亞)，本研究為中國人群，存在文化差異，中國文化更趨向于忍耐;本研究樣本量為100，Seicean樣本量為32例，其樣本量較小，結(jié)果可能有偏倚。董鳳齊的研究對象為全體胰腺癌患者，本研究的研究對象為采用腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)的患者。不論哪個研究，胰腺癌疼痛對患者造成的不良影響均十分嚴(yán)重。由此可見，患者的生活質(zhì)量受到極大影響。在本研究中，治療前的患者大多精神疲倦，對外界缺乏興趣，缺乏交流的欲望，食欲欠佳、難以維持正常工作。部分患者甚至脾氣暴躁，難以溝通。

腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)能緩解患者疼痛，減輕疼痛影響。在本研究中，疼痛得分由(6.67±1.12)分降低至(2.11 ±0.49)分，疼痛影響由(5.81 ±2.19)分降低至(1.98±0.51)分，過去24 h疼痛緩解程度由(41.15 ±5.13)%上升至(79.36 ±6.73)%，腹腔神經(jīng)叢阻滯治療對胰腺癌患者疼痛控制有效。在本研究中，腹腔神經(jīng)阻滯術(shù)能明顯減輕患者疼痛程度、降低疼痛的影響并提高疼痛的緩解程度，與Seicean 等［12－13］、Si-Jie 等［14］的研究結(jié)果相似。上腹部內(nèi)臟損傷引發(fā)內(nèi)臟疼痛信號，由交感神經(jīng)傳導(dǎo)至腹腔神經(jīng)叢和位于T12～L2腹腔動脈前外側(cè)的神經(jīng)節(jié)［15］。軀體和神經(jīng)疼痛可能是由于腫瘤對周圍腹膜、腹膜后腔、骨頭和腰骶神經(jīng)叢的壓迫引起［16］。因此，進(jìn)行腹腔神經(jīng)叢阻滯治療可能減輕患者的疼痛。術(shù)后疼痛對患者的影響亦明顯減輕。疼痛對日常生活、行走能力、日常工作、情緒、生活興趣、與他人關(guān)系及睡眠的影響明顯小于治療前。

胰腺癌患者疼痛程度劇烈，未經(jīng)處理少有疼痛緩解的時候，即使緩解時亦存在中度以上疼痛。胰腺癌的疼痛嚴(yán)重影響患者的日常生活、日常工作、情緒、睡眠、生活興趣、與他人關(guān)系及行走能力，對患者生活帶來不良影響。本研究證實(shí)，腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)是有效控制患者的疼痛的治療方案。但本研究并未觀察患者進(jìn)行腹腔神經(jīng)阻滯術(shù)后的并發(fā)癥，評價時間為術(shù)后3 d，對于遠(yuǎn)期疼痛控制效果及患者生存時間影響缺乏數(shù)據(jù)和事實(shí)支持。在今后的研究中，應(yīng)進(jìn)行腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)遠(yuǎn)期治療效果、并發(fā)癥及患者的生存時間的觀測，以獲得進(jìn)一步的數(shù)據(jù)支持。在護(hù)理中，胰腺癌患者的疼痛劇烈，護(hù)理人員應(yīng)理解并認(rèn)可患者的疼痛感受，給予情感和心理支持，鼓勵患者積極采取措施對抗疼痛，并給予疼痛可控的信心?？刹捎锰弁丛u估表格記錄患者的疼痛，定時進(jìn)行疼痛評估，以觀察治療效果。同時護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者家屬充分理解患者的疼痛，鼓勵家屬陪護(hù)，減輕患者的孤獨(dú)感。腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)后指導(dǎo)患者正確的體位，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后應(yīng)積極觀察患者的并發(fā)癥和治療效果，及時發(fā)現(xiàn)并配合醫(yī)生正確處理。

［1］Lau MK，Davila JA，Shaib YH.Incidence and survival of pancreatic head and body and tail cancers:a population－based study in the United States［J］.Pancreas，2010，39(4):458 －462.

［2］Morgan KA，Adams DB.Solid tumors of the body and tail of the pancreas［J］.Surg Clin North Am，2010，90(2):287 －307.

［3］Yan BM，Myers RP.Neurolytic celiac plexus block for pain control in unresectable pancreatic cancer［J］.Am J Gastroenterol，2007，102(2):430－438.

［4］Erdek MA，King LM，Ellsworth SG.Pain management and palliative care in pancreatic cancer［J］.Curr Probl Cancer，2013，37(5):266－272.

［5］賈 林，鄭建軍，尚鴛鴛，等.胰腺癌疼痛的發(fā)病率及其臨床特征［J］.中華胰腺病雜志，2009，9(5):294 －296.

［6］Edrington J，Sun A，Wong C，et al.A pilot study of relationships among pain characteristics，mood disturbances，and acculturation in a community sample of Chinese American patients with cancer［J］.Oncol Nurs Forum，2010，37(2):172 －181.

［7］李婕琳.胰腺癌疼痛治療方法簡要綜述［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8(6):36 －38.

［8］杜冠峰，何宇愿，諶江城，等.中藥鎮(zhèn)痛活性成分經(jīng)皮給藥研究進(jìn)展［J］.安徽醫(yī)藥，2015，19(1):1 －4.

［9］Hameed M，Hameed H，Erdek M.Pain management in pancreatic cancer［J］.Cancers(Basel)，2010，3(1):43 －60.

［10］Kumar SP.Utilization of brief pain inventory as an assessment tool for pain in patients with cancer:a focused review［J］.Indian JPalliat Care，2011，17(2):108 －115.

［11］董鳳齊.胰腺癌患者疼痛狀況與疾病不確定感和希望水平的相關(guān)性研究［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2013，29(17):20 －23.

［12］Seicean A，Cainap C，Gulei I，et al.Pain palliation by endoscopic ultrasound－guided celiac plexus neurolysis in patients with unresectable pancreatic cancer［J］.JGastrointestin Liver Dis，2013，22(1):59－64.

［13］Seicean A.Celiac plexus neurolysis in pancreatic cancer:the endoscopic ultrasound approach［J］.World J Gastroenterol，2014，20(1):110－117.

［14］Si-Jie H，Wei-Jia X，Yang D，et al.How to improve the efficacy of endoscopic ultrasound－guided celiac plexus neurolysis in pain management in patients with pancreatic cancer:analysis in a single center［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2014，24(1):31－35.

［15］Penman ID.Coeliac plexus neurolysis［J］.Best Pract Res Clin Gastroenterol，2009，23(5):761 －766.

［16］Blazy A，George B，Albert O.Pain management in patients with pancreatic cancer［J］.Rev Infirm，2011，169(24):24 － 26.