某院I類切口清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理性分析

楊靜謨，徐維平，周芮伊，商玉萍

(1.安徽省腫瘤醫(yī)院，安徽合肥 230031;2.安徽省立醫(yī)院，安徽 合肥 230001;3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥 230012)

手術(shù)部位感染(SSI)是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥，相關(guān)數(shù)據(jù)表明SSI約占外科患者醫(yī)院感染的35% ～40%［1］，而術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物可使術(shù)后切口感染率顯著降低［2］。因此，圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物對(duì)預(yù)防患者術(shù)后感染，降低患者醫(yī)療費(fèi)用等具有重要意義，然而抗菌藥物在圍手術(shù)期的不合理應(yīng)用，可導(dǎo)致二重感染，并可誘發(fā)細(xì)菌耐藥［3－4］?？咕幬镌趪中g(shù)期的不合理應(yīng)用，甚至濫用現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，主要表現(xiàn)在手術(shù)預(yù)防給藥時(shí)機(jī)不合理，預(yù)防使用抗菌藥檔次過高，藥物選擇錯(cuò)誤，預(yù)防使用時(shí)間過長(zhǎng)等，這些不合理現(xiàn)象可引起患者體內(nèi)菌群失調(diào)，并導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)，加大患者院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，延遲手術(shù)患者住院時(shí)間等危害［5－6］。為了解本院清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物情況，本文根據(jù)現(xiàn)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》等文件要求，對(duì)本院2014年7—12月外科系統(tǒng)I 類切口清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防抗菌用藥的情況進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)整理統(tǒng)計(jì)、分析，以期為進(jìn)一步促進(jìn)我院臨床清潔手術(shù)的合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 在我院I類切口清潔手術(shù)出院病歷中剔除手術(shù)前存在感染病歷后，隨機(jī)從2014年7—12月等距抽取有效病歷共計(jì)300份，其中年齡分布范圍4～89歲，平均年齡為(45.82±16.04)歲，住院天數(shù) 2～29 d，平均天數(shù)為(11.16 ±5.26)d。

1.2 調(diào)查表設(shè)計(jì)與填寫 設(shè)計(jì)清潔手術(shù)病例預(yù)防使用抗菌藥物情況抽查表，并記錄以下主要內(nèi)容，包括:(1)基本信息:住院號(hào)、患者年齡、住院天數(shù)、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等;(2)用藥情況:藥品名稱、劑型、給藥途徑、使用療程、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及聯(lián)合用藥、更換抗菌藥物情況等結(jié)果，在復(fù)核無(wú)誤后，錄入電子文檔以便進(jìn)一步歸納分析評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》和《抗菌藥物防治外科感染指導(dǎo)意見》并結(jié)合醫(yī)院臨床實(shí)際情況制定清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，見表1。參照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)提供的世界衛(wèi)生組織(WHO)抗菌藥限定日劑量(DDD值)，并以WHO推薦的DDD值分析方法進(jìn)行分析。以藥物利用指數(shù)(DUI)來(lái)判斷用藥合理性，DUI≤1 為合理［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)及計(jì)算方法 研究數(shù)據(jù)均為計(jì)量資料，文中對(duì)抗菌藥物使用率、DDD值、DUI值、抗菌藥物聯(lián)用比率、抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)等指標(biāo)加以比較，其中用藥頻度(DDDs)=藥物的總用量/該藥的 DDD值，DUI=DDDs/實(shí)際用藥時(shí)間。

表1 圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 清潔手術(shù)病歷一般情況 抽取的300份有效病歷中，其中年齡分布范圍4～89歲，平均年齡為(45.82±16.04)歲，住院天數(shù)2 ～29 d，總平均住院天數(shù)為(11.16 ±5.26)d，總平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(83.14±44.39)min，預(yù)防使用抗生素藥物共計(jì)48例，抗菌藥物清潔手術(shù)預(yù)防使用率為16.00%，結(jié)果詳見表2。

表2 手術(shù)一般情況及抗菌藥物使用率

2.2 清潔手術(shù)抗菌藥使用情況 在48例應(yīng)用抗菌藥物病歷中，主要涉及4類8種藥物，其中抗菌藥物單用44例次，占91.67%;二聯(lián)用藥4例次，占8.33%，無(wú)三聯(lián)用藥。抗菌藥物使用頻次及其DDD、DDDs與DUI統(tǒng)計(jì)結(jié)果詳見表3，抗菌藥物聯(lián)用情況詳見表4。

表3 抗菌藥物使用頻次及其DDD、DDDs與DUI統(tǒng)計(jì)

表4 抗菌藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計(jì)

2.3 圍手術(shù)期用藥時(shí)機(jī)及療程 根據(jù)所抽取清潔手術(shù)中所記錄的手術(shù)時(shí)間、抗菌藥物醫(yī)囑時(shí)間及實(shí)際使用時(shí)間記錄，將將用藥實(shí)際分為術(shù)前、術(shù)后用藥。在所涉及的48例應(yīng)用抗菌藥物病歷中，術(shù)前用藥共計(jì)43例，占89.58%;術(shù)后＞2 d用藥共計(jì)14例，占29.17%。結(jié)果詳見表5。

表5 48例圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)及術(shù)后時(shí)間

2.4 不合理預(yù)防用藥情況 根據(jù)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)對(duì)300份有效病歷中48例預(yù)防使用藥物情況進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，我院抗菌藥物聯(lián)合用藥指征、用藥適應(yīng)證、給藥時(shí)機(jī)、預(yù)防給藥品種的選擇和預(yù)防用藥時(shí)間的不合理率分別為:4.17%、10.42%、14.58%、18.75%和 27.08%，結(jié)果詳見表 6。

表6 清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物不合理情況統(tǒng)計(jì)表

3 分析與討論

抗菌藥物的不合理現(xiàn)象在我國(guó)普遍存在，與世界上其他國(guó)家相比，我國(guó)的抗菌藥物消耗量高，病原菌的耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重［8－9］。衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)》和《細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)》數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)象，集中表現(xiàn)在圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物方面，如抗菌藥物品種選擇不合理，給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)，療程過長(zhǎng)以及不合理聯(lián)合用藥等。我院I類切口清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物基本符合國(guó)家要求，這可能與我院制定的3種I類切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物實(shí)施細(xì)則及采取的綜合干預(yù)管理措施有關(guān)［10］。

3.1 抗菌藥物使用率 圍手術(shù)期合理的使用抗菌藥物是預(yù)防和降低術(shù)后切口感染的有效方法之一，但是對(duì)于清潔手術(shù)而言，嚴(yán)格的無(wú)菌操作和術(shù)者手術(shù)技巧更為重要［11］。本次調(diào)查的300份出院病歷中，我院清潔手術(shù)抗菌藥物使用率為16.0%，其中單用抗生素比例約為91.67%，二聯(lián)用藥占8.33%，基本符合本院內(nèi)相關(guān)文件的要求。

3.2 抗菌藥物的DUI 絕大多數(shù)抗菌藥物的DUI≤1，表明用藥基本合理，而頭孢呋辛、氟氯西林和去甲萬(wàn)古霉素的＞1，說(shuō)明用藥不合理。DUI＞1說(shuō)明用藥劑量超過了推薦的限定日劑量，該指標(biāo)只能在用藥劑量有一定的提示，而不能完全反映藥物的選擇是否合理。同時(shí)，細(xì)菌耐藥也對(duì)藥物劑量的增加有很大的影響。

3.3 給藥時(shí)機(jī)與療程 圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵。術(shù)前0.5～2 h給藥更符合藥代動(dòng)力學(xué)特征［12］，切口暴露時(shí)局部組織已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。用藥時(shí)間過早，藥物被機(jī)體代謝，血藥濃度降低，當(dāng)?shù)陀谟行舛葧r(shí)難以達(dá)到預(yù)防感染的目的，且易造成細(xì)菌耐藥［13］。本次調(diào)查中，48例圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的病例中，有41例預(yù)防給藥時(shí)機(jī)合理，占85.42%。本次調(diào)查中，29.1%患者術(shù)后24 h內(nèi)未停藥，抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)間過長(zhǎng)不僅會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并且易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。因此，圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)和療程尚需加強(qiáng)監(jiān)管。

3.4 藥物的選擇 按照圍手術(shù)期用藥基本原則，應(yīng)根據(jù)手術(shù)后感染病原菌的可能性來(lái)選擇抗菌藥物。對(duì)于清潔手術(shù)而言，首選一代、二代頭孢菌素，并避免使用超廣譜抗菌藥物。本次用藥品種統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，我院大部分手術(shù)選擇藥物品種是合理的。

4 結(jié)論

本院大部分清潔手術(shù)能規(guī)范使用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染，預(yù)防性使用抗菌藥物在用藥適應(yīng)證、聯(lián)合用藥指征和給藥時(shí)機(jī)控制較好。在預(yù)防給藥品種的選擇和預(yù)防用藥時(shí)間的控制方面稍弱。對(duì)此，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用管理，規(guī)范臨床用藥行為，使抗菌藥物的應(yīng)用更加安全，有效，合理。

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