249例急性腎損傷發(fā)病情況調查及相關因素分析

張 坤，吳永貴，鄭 闊，周榮軍，余冠華，龔睿瓊，張 煒

(1.太和縣中醫(yī)院腎病科，安徽阜陽 236600;2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎臟科，安徽合肥 230032)

急性腎損傷(AKI)是一種發(fā)病率和死亡率都很高的臨床疾病，是住院患者常見的并發(fā)癥，可直接導致患者住院費用的增加，并且存活病人遠期死亡率和慢性腎臟病發(fā)生率都顯著提高［1］。2012年3月，國際改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)發(fā)布了“KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南”［2］，旨在提高醫(yī)務工作者對(AKI)的診療水平。如何防治AKI的發(fā)生、發(fā)展已成為當前腎臟病研究工作中的一個重點［3］。我們回顧性分析了太和縣中醫(yī)院住院患者的臨床資料，篩檢出AKI患者，調查縣級醫(yī)院AKI的發(fā)病率、病因、死亡率和診療現(xiàn)狀。

1 對象與方法

1.1 對象 觀察對象為太和縣中醫(yī)院(皖西北地區(qū)一家有30余個科室的縣級三級甲等中醫(yī)院)2013年1月1日—2013年12月31日全年住院治療的成年患者。篩選出符合下列條件的臨床病例(住院期間應為≤3個月):48 h內血肌酐上升≥26.5 μmol·L－1;7 d 內血肌酐上升 ＞50%;住院期間血肌酐上升≥26.5μmol·L－1;住院期間血肌酐上升＞50%;住院期間血肌酐下降≥26.5μmol·L－1;住院期間血肌酐下降＞50%;分為院外獲得的AKI(社區(qū)獲得性或其他醫(yī)院的院內獲得性轉到本院)和院內獲得的AKI。初步排除標準:患者肌酐均值在60μmol·L－1以下波動，則直接去除此例患者。此外，低于45μmol·L－1的血肌酐檢測值按照“45μmol·L－1”處理。查閱病例，進一步排除標準:入院前已經為CKD－5期、伴或不伴維持性血液透析患者;本次住院期間腎臟切除(包括腎臟全部或部分切除術)、前后血肌酐升高的患者;本次住院行腎移植術、前后血肌酐變化的患者;偶發(fā)的血肌酐降低，臨床及實驗室均無法解釋，予以排除。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 復習入選患者的住院病史，記錄如下個人信息:姓名，性別，出生日期，民族，本人電話號碼，其他聯(lián)系電話，職業(yè)，身份證號碼，現(xiàn)住址。

1.2.2 住院基本信息 病歷號，入院日期，出院日期，主要診斷，住院期間是否住過ICU等。

1.2.3 基礎疾病史 高血壓，糖尿病，冠心病，慢性肝病(各種慢性肝炎、肝硬化)，惡性腫瘤，慢性腎臟病等。

1.2.4 發(fā)生AKI之前及當時是否存在下列致病因素 腎臟低灌注因素，血容量不足等;腎損傷藥物或毒物史;手術和/或創(chuàng)傷性操作。

1.2.5 AKI的病因 分為腎前性，腎實質性，腎后性。

1.2.6 臨床項目 AKI的診斷及漏診率及分期;尿量監(jiān)測;AKI的治療是否腎內科會診;腎臟病的預后及死亡率及隨訪率。

1.2.7 統(tǒng)計學方法 將所調查數(shù)據錄入 Epidata 3.1軟件進行統(tǒng)計學處理。采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據分析。用多因素Logistic回歸分析方法。

2 結果

2.1 AKI患者基本資料及發(fā)生率

2.1.1 基本資料 研究期間全院住院患者共52 131例，252例出現(xiàn)AKI，病史缺失或不完整者共3例。249例AKI患者最終組成了本研究的研究隊列。男性患者165例，女性患者84例，男女患病比例1.96∶1。院內獲得性AKI共58例，院外獲得性AKI共191例。

2.1.2 合并基礎疾病情況 合并高血壓112例，糖尿病55例，冠心病18例，慢性肝病26例，惡性腫瘤43例，慢性腎臟病71例。

2.1.3 科室分布 內科患者166例(66.67%)，其中腎臟科最多，79例，其次感染科(肝病科)26例，腫瘤科25例;ICU患者50例(20.08%);婦產科患者3 例(1.20%);外科患者30 例(12.05%)。

2.1.4 AKI發(fā)生率 占同期全院住院患者的0.48%。年齡越大，AKI發(fā)生率越高。見表1。

表1 249例AKI住院患者的年齡分布

2.2 AKI發(fā)生原因

2.2.1 AKI發(fā)生之前及當時發(fā)生如下因素 院內獲得的AKI中血容量不足41例。院外AKI血容量不足140例，心搏出量下降30例。

2.2.2 發(fā)生AKI之前及當時有以下因素 院內獲得的AKI中氨基糖苷類抗生素11例，利尿劑或脫水藥34例，β-內酰胺類15例，解熱鎮(zhèn)痛藥29例，化療藥8例，腎毒性中藥5例，混合應用達49例。院外AKI中解熱鎮(zhèn)痛藥63例，氨基糖苷類抗生素11例，利尿劑或脫水藥30例，β-內酰胺類45例，腎毒性中藥4例，混合應用達36例。

2.2.3 AKI之前及當時以下手術和/或創(chuàng)傷性操作院內獲得的AKI中手術16例;冠脈造影或支架置入術5例。院外AKI中手術10例;冠脈造影或支架置入術3例。

2.3 病歷中對于AKI的診斷情況 有90例以下任一診斷:急性腎損傷、急性腎功能不全、急性腎衰竭、慢性腎臟病基礎上急性加重、慢性腎功能不全基礎上急性加重;有5例病歷首頁無上述診斷，但是病程記錄中有如上任一診斷;有43例首頁、病程均無上述診斷，但是病程記錄中提到血肌酐的升高，需關注腎功能變化;有113例首頁、病程均無上述診斷，且病程中未關注肌酐的升高、腎功能的變化;僅有51例病例診斷了AKI，診斷率為20.48%。只有147例患者腎內科會診。

2.4 尿量監(jiān)測 未記錄尿量125例;每天小于400 mL(少尿)25例;每天小于100 mL(無尿)9例。

2.5 AKI的病因分布及分期 腎前性81例;腎實質性158例;腎后性10例。AKII期112例，Ⅱ期61例，Ⅲ期76例。

2.6 AKI患者的預后 249例AKI患者在出院時存活145例(58.23%)，死亡 28 例 (11.24%)，自動出院76例(30.53%)。I期死亡5例，Ⅱ期死亡10例，Ⅲ期死亡13例。AKI患者I、Ⅱ、Ⅲ期病死率分別為4.46% 、16.39%和 17.10% 。同期全院共死亡78例，全院死亡率0.15%。

2.7 AKIⅡ～Ⅲ期的獨立危險因素 以輕度AKI(I期)和中重度AKI(Ⅱ+Ⅲ期)兩組作為應變量，按患者的年齡分成14～40、41～60、61～80和≥81歲4個區(qū)段。將性別、年齡，高血壓、冠心病、慢性腎臟病、糖尿病、慢性肝病、惡性腫瘤等各臨床因素作為自變量，與預后單因素分析進行比較，使用二分類Logistic回歸做多因素分析(表2)結果顯示:慢性腎臟病、慢性肝病、年齡是發(fā)展成中重度AKI的獨立危險因素(P＜0.05)。

表2 影響患者預后的單因素Logistic回歸分析

3 討論

本組資料顯示AKI的發(fā)病率為0.48%。低于綜合性醫(yī)院中急性腎損傷AKI的發(fā)病率3%～10%［1］，原因考慮可能為我院危重病病人少于綜合性醫(yī)院和部分病人癥狀不典型，醫(yī)生未予重視造成住院期間只檢查一次腎功能有關。李云生等報道基層醫(yī)院 AKI發(fā)病率為 0.19%［4］。但縣級醫(yī)院AKI的發(fā)生率，目前還沒有準確的數(shù)字。我們還發(fā)現(xiàn)，AKI的發(fā)生率男性住院患者多于女性，這與國內外的資料相類似，而AKI是否多發(fā)于男性，尚有待進一步研究［5］。

本研究結果顯示我院AKI以院外獲得性為主，其中藥物因素是導致院外獲得性AKI的常見原因。同文獻報道一致［6－7］。其中，非甾體抗炎藥是最常見的原因，考慮我院患者以農村病人為主，多數(shù)中老年病人因渾身疼痛等疾病長期濫服非甾體抗炎藥。另外跟不合理使用抗生素，以及混合應用有關。

我院AKI分布以內科為主，與綜合性醫(yī)院報道不同［8］，綜合性醫(yī)院AKI分布以外科較多?？紤]與綜合性醫(yī)院重大手術較多有關。據報道，重大手術和/或擴容可造成和加重急性腎損傷［9］。

研究表明只要發(fā)生AKI，不僅會明顯增加患者短期死亡率，且無論腎功能是否恢復，都可能對患者遠期預后(包括遠期生存率、慢性腎臟病的發(fā)病率及心功能不全的發(fā)病率)產生不良影響。傳統(tǒng)觀點認為AKI通常是臨床可逆的。但是近年來相關研究發(fā)現(xiàn)，與非AKI患者比較，在排除其他因素影響后，AKI患者進入 CKD4期或發(fā)生終末期腎病(ESRD)的風險增加。AKI患者預后不容樂觀，我院研究結果顯示AKI患者病死率為11.24%。據報道重癥AKI患者的病死率高達30% ～80%。另外存活的AKI患者中，約50%者遺留永久性腎損傷 ，部分患者需要終身行透析治療［1］。因此，AKI是涉及眾多臨床學科的常見危重病癥，早期預防、診斷及治療尤為關鍵。有人認為，尿腎損傷分子-1(KIM-1)和胱抑素C(CysC)可以作為檢測急性重癥胰腺炎(SAP)合并急性腎損傷(AKI)的早期生物標記物［10］。2011年的系統(tǒng)評價指出早期介入能改善重癥AKI患者的預后［11］，但前尚缺乏公認的判斷介入時機的標準。多數(shù)本身無腎臟疾病的患者腎功能可恢復到病前水平，脫離腎臟替代治療［12］。有研究顯示，腎后性AKI患者在解除梗阻因素后還可以繼續(xù)造成慢性腎臟損害［13］。目前還沒有有效藥物治療AKI。據報道，左旋肉堿可改善順鉑誘導的腎損傷［14］，但需要進一步臨床驗證。

本研究結果顯示年齡、慢性肝病、慢性腎臟病是發(fā)展成是中重度AKI(Ⅱ+Ⅲ期)的獨立危險因素。分析原因可能為年齡越大，其多合并多種疾病，并且常常多種藥物聯(lián)合治療。另外老年人全身器官功能退化，生理功能減退，腎臟儲備和代償能力下降，自我調節(jié)機制損傷，對疾病的反應及發(fā)生損傷后修復能力下降，對各種損傷因素更敏感有關。我院感染科患者以慢性肝病為主，并且終末期危重肝病較多見，由于肝硬化的進行性血管擴張狀態(tài)導致了相對低血容量以及進食減少，嘔吐，腹瀉，利尿劑應用不當造成腎臟低灌注，因基礎肝病療效欠佳造成這種現(xiàn)象會持久存在。慢性肝病患者一旦有效血容量減少，或合并自發(fā)性細菌性腹膜炎則極易造成和加速AKI進展［15］。由于慢性腎臟病患者存在基礎腎臟病變，故一些較弱的刺激就可以引起AKI的發(fā)生，并且更易發(fā)展成中重度AKI。

近年來AKI發(fā)病呈不斷增高趨勢，其中一個原因是人口老齡化，老年AKI的患者群體在增加［16］。在臨床上應盡可能避免使用腎毒性藥物，由于老年人易患多種疾病，共患率高，可能需要多種藥物聯(lián)合使用，此時應盡量使用腎毒性小的藥物，根據病情篩選藥物種類，避免過多用藥，根據患者的估計腎小球濾過率調整藥物的使用劑量及頻率，并定期監(jiān)測腎功能，謹慎使用非甾體類抗炎藥等。使用造影劑、化療藥物后以及橫紋肌溶解等情況下，要注意及時的水化，避免長時間毒素對腎臟組織的損傷。另外對老年人特別是患糖尿病、營養(yǎng)不良的老年人應重視感染的防治，積極糾正免疫功能低下，合理使用抗生素，還應特別注意感染性休克等腎外器官功能衰竭的預防避免腎前性因素。還需要注意維持老年患者血流動力學穩(wěn)定，保證足夠的腎臟血流灌注。

本研究結果顯示相關臨床醫(yī)生對AKI的診斷不規(guī)范，病程中有對肌酐的升高、尿量和腎功能的變化記錄不全現(xiàn)象，另外腎病科醫(yī)師會診率不高，沒有長期的隨訪。

綜上所述，AKI在基層住院患者中并不少見，病死率較高?；颊哳A后與腎損害以及全身疾病的嚴重程度密切相關。真正要實現(xiàn)國際腎臟病學會提出“0 by 25”“至2025年沒有人不必要地死于可治療的急性腎衰竭”目標，這就要求廣大醫(yī)務工作者應充分認識AKI的定義和分期標準，做到有效預防AKI向Ⅱ期和Ⅲ期的發(fā)展以及早期診斷和治療，從而改善患者的預后，減輕患者痛苦，減少社會負擔。

［1］丁小強.深入研究并努力提高急性腎損傷科研和臨床診治水平［J］.上海醫(yī)學，2013，36(3):177 －178.

［2］Kindey Disease Improving Global Outcomes(KDIGO)Acute Kindey Injury Work Group.KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury［J］.Kidney Int Supplements，2012，2:1 －138.

［3］Bellomo R，Kellum JA，Ronco C.Acute kindey injury［J］.Lancet，2012，380(9843):756 －766.

［4］李云生，王文龍，程勇軍，等.568例基層醫(yī)院急性腎衰竭患者病因及其危險因素分析［J］.中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2010，11(4):330－333.

［5］劉 運，楊立川，藏 麗，等.危重患者急性腎損傷危險因素分析［J］.中國實用內科雜志，2012，32(1):65－67 .

［6］劉志紅，許書添.急性腎損傷:提高認識，加強防治［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2013，22(1):1 －2.

［7］池楊峰，彭 文.抗生素致急性腎損傷及中西醫(yī)治療研究進展［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2014，34(3):380 －384.

［8］陸任華，方 燕，高嘉元，等.住院患者急性腎損傷發(fā)病情況及危險因素分析［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2011，23(7):413－417.

［9］章 蔚，方 才，謝言虎.不同劑量6%羥乙基淀粉130/0.4預先給藥對大鼠內毒素性急性腎損傷的影響［J］.安徽醫(yī)科大學學報，2007，42(6):672 －675.

［10］柯貴寶，胡小麗，馬 龍，等.KIM-1和CysC在重癥急性胰腺炎合并急性腎損傷中的早期診斷價值［J］.安徽醫(yī)藥，2015，19(2):314－316.

［11］Karvellas CJ，F(xiàn)arhat MR，Sajjad I，et al.A comparison of early versus late initiation of renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury:a system－atic review and metaanalysis［J］.Crit Care，2011，15(1):R72.

［12］葉寅寅，吳永貴.橫紋肌溶解癥并發(fā)急性腎衰竭的研究進展［J］.安徽醫(yī)學，2010，31(12):1541 －1542.

［13］Basile DP，F(xiàn)riedrich JL，Spahie J，et al.Impaired endothelial proliferation and mesenchymal transition contribute to vascular rarefaction following acute kidney injury［J］.Am J Physiol Renal Physiol，2011，300(3):F721 － F733.

［14］李 敏，那 宇，高建軍.左旋肉堿改善順鉑誘導腎損傷機制的相關研究［J］.安徽醫(yī)藥，2015，19(1):10 －13.

［15］王宇明，朱 鵬.終末期肝病中的急性腎損傷與肝腎綜合征［J］.中華肝臟病雜志，2013，21(3):173 －176.

［16］姜物華，丁小強.老年急性腎損傷的防治特點［J］.中國實用內科雜志，2014，34(12):1147 －1150.