完全性腭裂術(shù)后兒童嗓音主、客觀評(píng)估及相關(guān)性分析①

梁峻波，高曉慧，張艷麗，王勇麗，萬(wàn)勤，周勵(lì)

完全性腭裂術(shù)后兒童嗓音主、客觀評(píng)估及相關(guān)性分析①

梁峻波1，高曉慧1，張艷麗1，王勇麗1，萬(wàn)勤1，周勵(lì)2

目的從主觀和客觀兩個(gè)方面研究完全性腭裂術(shù)后兒童的嗓音特點(diǎn)，并探索主、客觀各評(píng)估結(jié)果的相關(guān)性。方法對(duì)30例完全性術(shù)后腭裂兒童和34例正常兒童的自然/a/音進(jìn)行電聲門圖分析，并比較兩類兒童的差異；對(duì)腭裂兒童長(zhǎng)音/a/進(jìn)行GRBAS(嘶啞度、粗糙度、氣息度、緊張度、無(wú)力度)聽(tīng)主觀評(píng)估，并分析其主、客觀各評(píng)估結(jié)果的相關(guān)性。結(jié)果完全性腭裂術(shù)后兒童的基頻(F0)、諧噪比(HNR)分別小于普通兒童，其振幅微擾(shimmer)、基頻微擾(jitter)和標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量(NNE)均明顯大于普通兒童，其鼻流量大于普通兒童。完全性術(shù)后腭裂兒童的主觀評(píng)估中G、R評(píng)級(jí)主要為1級(jí)、2級(jí)，不足一半的腭裂兒童存在氣息音、且評(píng)級(jí)主要為1級(jí)、2級(jí)。完全性術(shù)后腭裂兒童GRBAS評(píng)級(jí)中除G、R、B與F0存在中等程度相關(guān)外，主、客觀評(píng)估結(jié)果之間均為弱相關(guān)或極弱相關(guān)。結(jié)論完全性腭裂術(shù)后兒童發(fā)聲時(shí)聲帶振動(dòng)較普通兒童更慢，聲帶振動(dòng)的規(guī)律性更差；其嗓音的主觀及客觀評(píng)估結(jié)果均提示其存在輕、中度的嗓音音質(zhì)異常，聽(tīng)感上存在嘶啞聲、粗糙聲及一定程度的氣息聲。嗓音的主、客觀評(píng)估之間相關(guān)性低或極低。評(píng)價(jià)腭裂兒童的嗓音時(shí)，應(yīng)該綜合采用客觀和主觀的評(píng)估方法。

完全性腭裂；嗓音；主觀；客觀；相關(guān)性分析

[本文著錄格式]梁峻波，高曉慧，張艷麗，等.完全性腭裂術(shù)后兒童嗓音主、客觀評(píng)估及相關(guān)性分析[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(6):695-700.

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腭裂兒童由于腭的解剖結(jié)構(gòu)存在缺陷，發(fā)某些高壓力性輔音或需要舌、腭參與的音時(shí)，無(wú)法采用正常

的構(gòu)音方式，因此在其發(fā)聲練習(xí)中極有可能會(huì)逐漸習(xí)得代償性構(gòu)音模式，如聲門塞音、咽塞音等，這些構(gòu)音方式的構(gòu)音部位相對(duì)靠近聲帶甚至由聲帶直接參與構(gòu)音，使得腭裂兒童的聲帶負(fù)荷比普通兒童更重[1-2]。因此，腭裂兒童更容易產(chǎn)生嗓音音質(zhì)問(wèn)題[3]。國(guó)外研究還表明，手術(shù)介入時(shí)間晚、腭裂程度嚴(yán)重等都會(huì)增加腭裂兒童術(shù)后出現(xiàn)構(gòu)音問(wèn)題及嗓音問(wèn)題的幾率[1,4]。

我國(guó)經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展不均衡，很多相對(duì)偏遠(yuǎn)的地區(qū)的腭裂患者沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行腭裂手術(shù)的經(jīng)濟(jì)條件或意識(shí)，這些孩子有機(jī)會(huì)接受手術(shù)治療多得益于微笑列車等公益項(xiàng)目，這導(dǎo)致較多的孩子手術(shù)介入時(shí)間晚，存在嗓音問(wèn)題的概率相對(duì)較大，有對(duì)嗓音康復(fù)的基本需求。

國(guó)內(nèi)對(duì)腭裂兒童言語(yǔ)障礙的研究主要集中在腭裂語(yǔ)音的特征與治療[5-9]、共鳴類嗓音參數(shù)[8-9]及腭咽閉合情況等方面[10-13]，對(duì)聲門類嗓音參數(shù)研究還比較少，楊增杰等雖然進(jìn)行了腭裂兒童的聲門類嗓音聲學(xué)研究[14]，卻并未對(duì)腭裂兒童嗓音進(jìn)行聽(tīng)主觀評(píng)估；嗓音的自然特性決定了主觀聽(tīng)感知評(píng)估對(duì)嗓音特點(diǎn)分析的重要性，另一方面腭裂術(shù)后兒童口、鼻共鳴腔的形態(tài)與普通兒童存在一定差異，口腔共鳴狀態(tài)、構(gòu)音部位及構(gòu)音方式與普通兒童也極有可能不同，這些都可能會(huì)影響到腭裂兒童嗓音的主觀聽(tīng)感。因此，本研究將從主、客觀兩方面來(lái)研究腭裂兒童嗓音的特點(diǎn)、探究其嗓音主、客觀評(píng)估的相關(guān)性，以期更好地指導(dǎo)這類兒童的嗓音康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年11月～2014年1月，選擇邯鄲市中心醫(yī)院(征得該單位同意)完全性腭裂術(shù)后兒童共30例，其中男性23例、女性7例；年齡5～11歲，平均(8.80±1.89)歲；均為腭裂修復(fù)術(shù)后2～3個(gè)月且復(fù)診無(wú)穿孔及復(fù)裂，從未接受過(guò)嗓音治療，實(shí)驗(yàn)期間無(wú)過(guò)敏癥或上呼吸道感染等影響嗓音功能的疾病。

2013年12月～2014年1月，選擇普通兒童34名，來(lái)自上海市小小虎幼稚園、上海市三泉路小學(xué)、河北邯鄲市第十二中學(xué)。其中男性21名，女性13名；年齡5～11歲，平均(8.40±1.68)歲；無(wú)聽(tīng)覺(jué)和言語(yǔ)障礙史，實(shí)驗(yàn)期間無(wú)過(guò)敏癥或上呼吸道感染等影響嗓音功能的疾病。

5～11歲處于變聲期前，不同性別、不同年齡之間差異較小。且χ2檢驗(yàn)表明，兩組兒童性別無(wú)顯著性差異(P=0.31)，t檢驗(yàn)分析結(jié)果表明兩類兒童年齡無(wú)顯著性差異(P=0.46)，故不將性別、年齡作為變量加以控制。

1.2 聲音采集及參數(shù)提取

1.2.1 客觀評(píng)估方法

使用Vocal Assessment(上海泰億格電子有限公司)，測(cè)試環(huán)境噪聲控制在40 dBSPL以下，濾波器設(shè)置為egg通道(術(shù)后完全性腭裂兒童的口、鼻腔形態(tài)與普通兒童存在較大差異，為了避免共鳴腔的影響，更加客觀地分析其聲帶振動(dòng)特性，本研究選用直接從喉部采集信號(hào)的電聲門圖作為客觀測(cè)量的方法)，采樣頻率44100 Hz，麥克風(fēng)放大選擇25 dB，濾波選擇5 K。錄音時(shí)將電極片置于被試甲狀軟骨V角下1 cm左右，錄制被試自然/a/音，并用該軟件分析并提取電聲門圖參數(shù)：基頻(F0)、基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)、標(biāo)準(zhǔn)化噪聲能量(normalized noise energy, NNE)和諧噪比(harmonic to noise ratio,HNR)。

使用鼻音測(cè)量與訓(xùn)練儀(上海泰億格電子有限公司)，除濾波器設(shè)置為N/O通道外，其他設(shè)置及環(huán)境要求同Vocal Assessment，錄制被試自然/a/音，并用該軟件分析并提取其鼻流量值。

1.2.2 主觀評(píng)估方法

主觀評(píng)估采用由日本言語(yǔ)語(yǔ)音學(xué)會(huì)提出的GRBAS法[15]，包含5個(gè)參數(shù)?？偹粏《菺(grade)：對(duì)嗓音的整體主觀感知分級(jí)。粗糙度R(roughness)：發(fā)音不規(guī)則程度。氣息度B(breathiness)：氣息聲程度。無(wú)力度A(asthenia)：發(fā)音弱或無(wú)力程度。緊張度S (strain)：發(fā)音過(guò)度緊張或亢進(jìn)程度。5個(gè)參數(shù)的評(píng)估各分為4個(gè)等級(jí)：0級(jí)為正常，1級(jí)為輕度異常，2級(jí)為中度異常，3級(jí)為重度異常。

選用Realspeech-Dr.Speech(上海泰億格電子有限公司)錄制腭裂兒童自然長(zhǎng)音/a/[16-17]，評(píng)委由3名從事嗓音治療的治療師組成，將聲音樣本以3種隨機(jī)順序排列，由評(píng)委分別進(jìn)行評(píng)估，每次評(píng)估間隔1周。將3名評(píng)委的3次評(píng)估結(jié)果分別匯總，若同一評(píng)委的3次評(píng)估結(jié)果不一致，則由該評(píng)委對(duì)該聲音再次進(jìn)行評(píng)估并取值。再將3名評(píng)委的最終評(píng)估結(jié)果匯總，對(duì)于不一致的結(jié)果，由3名評(píng)委再次進(jìn)行評(píng)估，若依然不一致則采用多數(shù)評(píng)委的評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對(duì)兩類兒童的各電聲門圖參數(shù)進(jìn)行t檢驗(yàn)；對(duì)腭裂兒童主觀評(píng)

估結(jié)果與客觀參數(shù)進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，對(duì)各主觀評(píng)估結(jié)果之間進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，對(duì)各客觀參數(shù)之間進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析。顯著性水平α= 0.05。

2 結(jié)果

2.1 客觀評(píng)估結(jié)果

腭裂兒童的F0小于普通兒童(P＜0.05)，shimmer明顯大于普通兒童(P＜0.01)，jitter、NNE顯著大于普通兒童(P＜0.001)，HNR顯著小于普通兒童(P＜0.001)，鼻流量大于普通兒童(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 主觀評(píng)估結(jié)果

普通兒童的GRBAS分級(jí)均為0級(jí)。腭裂兒童的總嘶啞度G分級(jí)主要分布在1級(jí)、2級(jí)，其中1級(jí)占53.3%，2級(jí)占30%；粗糙度R分級(jí)主要分布在1級(jí)、2級(jí)，其中1級(jí)占63.3%，2級(jí)占30%；氣息度B分級(jí)中，0級(jí)占63.3%，1級(jí)占16.6%，2級(jí)占20%；緊張度A及無(wú)力度S絕大多數(shù)為0級(jí)。見(jiàn)表2。

2.3 腭裂兒童嗓音的主、客觀相關(guān)性分析

腭裂兒童嗓音的主觀評(píng)估結(jié)果中，G、R、B之間存在極強(qiáng)或強(qiáng)相關(guān)，A與B存在中等程度相關(guān)；腭裂兒童嗓音客觀參數(shù)之間，除F0、鼻流量與其他客觀參數(shù)存在極弱相關(guān)或弱相關(guān)、jitter和HNR存在極弱相關(guān)外，其他各客觀參數(shù)之間均存在極強(qiáng)或強(qiáng)相關(guān)；腭裂兒童嗓音的主觀評(píng)估結(jié)果與客觀參數(shù)之間，除G、R、B與F0中等程度相關(guān)外，主觀評(píng)估結(jié)果與其他客觀參數(shù)均僅存在極弱相關(guān)或弱相關(guān)。見(jiàn)表3。

組別普通兒童腭裂兒童t P n 34 30 F0(Hz) 271.10±20.99 255.27±28.32 2.511 0.0151 jitter(%) 0.43±0.23 0.65±0.27 -3.506 0.0008 shimmer(%) 1.86±1.32 2.27±1.39 -2.704 0.0088 NNE(dB) -24.85±5.04 -18.91±4.95 -4.74 0.0001 HNR 27.94±5.06 23.41±4.67 3.708 0.0004鼻流量(%) 20.97±5.59 24.40±6.00 2.254 0.0281

表2 腭裂兒童嗓音的主觀聽(tīng)感知評(píng)估結(jié)果

表3腭裂兒童嗓音的主、客觀相關(guān)性

3 討論

3.1 腭裂兒童客觀參數(shù)分析

腭裂兒童的鼻流量大于普通兒童；F0小于普通兒童；shimmer及NNE、jitter均明顯大于普通兒童；腭裂兒童的HNR顯著小于普通兒童。

鼻流量為鼻腔聲壓級(jí)(n)和輸出聲壓級(jí)的比值，后者是鼻腔聲壓級(jí)(n)和口腔聲壓級(jí)(o)之和[18]，主要反映發(fā)音時(shí)的腭咽閉合能力[19]。發(fā)/a/時(shí)，腭咽閉合能力越差，則鼻流量越大。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，雖然本研究中完全性腭裂兒童手術(shù)修復(fù)較好，但術(shù)后發(fā)/a/時(shí)，其腭咽閉合程度仍差于普通兒童，提示其可能存在腭咽閉合不全。以往研究也表明腭裂術(shù)后存在腭咽閉合不全的概率有10%～20%[20]。本研究中的腭裂兒童均為完全性腭裂且手術(shù)介入時(shí)間較晚，術(shù)后產(chǎn)生腭咽閉合不全的概率原則上會(huì)相對(duì)更高[13]。萬(wàn)勤等認(rèn)為術(shù)后腭咽閉合不全可能跟腭裂兒童術(shù)前腭咽部廢用或者使用不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)[21]。此外，受長(zhǎng)期構(gòu)音習(xí)慣的影響，腭裂兒童術(shù)后除存在腭咽閉合不全之外，可能同時(shí)會(huì)存在代償性構(gòu)音[22]。這些構(gòu)音習(xí)慣會(huì)導(dǎo)致術(shù)后腭裂兒童的聲帶長(zhǎng)期處于較大的負(fù)荷下，使得其持續(xù)存在嗓音音質(zhì)問(wèn)題甚至產(chǎn)生聲帶器質(zhì)性病變[3]。

F0、jitter、shimmer、NNE、HNR是研究嗓音特點(diǎn)的常用參數(shù)。其中F0與聲帶的厚度、長(zhǎng)度、單位質(zhì)量以及緊張度等有關(guān)。由實(shí)驗(yàn)結(jié)果可知，腭裂兒童的聲帶振動(dòng)速度要慢于普通兒童，這可能提示長(zhǎng)期的代

償性構(gòu)音使得腭裂兒童的聲帶單位質(zhì)量變大或者存在器質(zhì)性病變。國(guó)外研究也表明腭裂兒童好發(fā)聲帶小結(jié)等增加聲帶單位質(zhì)量的病變[3]。jitter和shimmer分別指聲帶每個(gè)振動(dòng)周期之間頻率變化的微小擾動(dòng)和振幅變化的微小擾動(dòng)，主要反映聲帶振動(dòng)的規(guī)律性[23]。NNE是指發(fā)聲過(guò)程中因聲門漏氣產(chǎn)生擾動(dòng)噪聲的程度，與聲門閉合程度有關(guān)[24]。HNR是指聲波中諧波能量與噪聲能量的比值，與聲帶的振動(dòng)方式及聲門閉合程度有關(guān)，HNR與NNE均能反映發(fā)聲時(shí)噪聲的能量。從實(shí)驗(yàn)結(jié)果來(lái)看，與普通兒童相比，腭裂兒童的聲帶振動(dòng)規(guī)律性更差；發(fā)聲時(shí)，聲門閉合也存在一定問(wèn)題，導(dǎo)致嗓音噪聲能量偏大，可能伴隨有氣息音。楊增杰等認(rèn)為腭裂兒童發(fā)聲時(shí)的噪聲能量偏大，還可能是其異常的構(gòu)音習(xí)慣使得其發(fā)聲時(shí)伴隨雜音所致[14]。Vocal Assessment電聲門圖模塊中，jitter的正常參考范圍為0～0.5，shimmer的正常參考范圍為0～2，NNE的正常參考范圍為小于-18.0。而本研究中腭裂兒童的jitter值為(0.65±0.27)，shimmer值為(2.27± 1.39)，NNE值為(-18.91±4.95)，均在正常臨界值附近，表明完全性腭裂術(shù)后兒童的嗓音異常程度僅為輕度。此外本研究中腭裂兒童各嗓音音質(zhì)參數(shù)值要明顯小于楊增杰等研究中的參數(shù)值，楊增杰等使用的聲學(xué)軟件為Praat且采集的是聲波信號(hào)，不同聲學(xué)軟件的參數(shù)公式有所差異、不同通道采集的信號(hào)也不相同，故兩實(shí)驗(yàn)的結(jié)果之間不具有可比性。

3.2 腭裂兒童嗓音主觀評(píng)估結(jié)果及各評(píng)估及測(cè)量結(jié)果的相關(guān)性分析

腭裂兒童的嗓音聽(tīng)感上主要存在嘶啞聲、粗糙聲及少數(shù)氣息聲，而很少出現(xiàn)發(fā)聲無(wú)力或發(fā)聲緊張的情況。腭裂兒童的總嘶啞度、粗糙度評(píng)級(jí)主要集中在輕度，其次是中度，而僅有不到一半的腭裂兒童出現(xiàn)輕度或中度的氣息聲，與Van Lierde等的研究結(jié)果也一致[3]。也與本實(shí)驗(yàn)中完全性腭裂術(shù)后兒童的嗓音的客觀評(píng)估結(jié)果相吻合。

腭裂兒童嗓音主觀評(píng)估結(jié)果中，G、R、B之間存在極強(qiáng)或強(qiáng)相關(guān)；除鼻流量和F0外，腭裂兒童客觀參數(shù)之間大多存在強(qiáng)或極強(qiáng)相關(guān)；除G、R、B與F0中等程度負(fù)相關(guān)外，主觀評(píng)估結(jié)果與其他客觀參數(shù)均不存在相關(guān)性或低相關(guān)。長(zhǎng)期的代償性構(gòu)音習(xí)慣使得腭裂兒童聲帶長(zhǎng)期處于較重的負(fù)荷之下，聲帶單位質(zhì)量增大或發(fā)生病變，從而導(dǎo)致聲帶振動(dòng)速度變慢、聲帶振動(dòng)規(guī)律性降低，在主觀聽(tīng)感上表現(xiàn)為存在嘶啞聲或粗糙聲等，因此G、R、B與F0存在中等程度的負(fù)相關(guān)。但本研究中腭裂兒童嗓音的主觀評(píng)估結(jié)果與其他客觀參數(shù)之間僅存在弱相關(guān)或極弱相關(guān)。本研究采用電聲門圖分析直接從腭裂兒童喉部采集信號(hào)，分析并提取反映聲帶振動(dòng)規(guī)律性的參數(shù)，而且嗓音的電聲門圖分析已經(jīng)被應(yīng)用到很多的研究中，具有較高的信效度。蔡青等研究表明，病理嗓音的電聲門圖參數(shù)與GRBAS評(píng)級(jí)之間存在良好的相關(guān)關(guān)系[25]。與其他病理嗓音相比，存在嗓音問(wèn)題的腭裂兒童，除聲帶存在異常外，其共鳴功能及構(gòu)音方式也存在異常，這些都可能會(huì)影響其嗓音的主觀聽(tīng)感，這可能是導(dǎo)致本研究中腭裂兒童嗓音主、客觀評(píng)估結(jié)果相關(guān)性較低的原因。

鼻音功能亢進(jìn)是完全性腭裂術(shù)后兒童常見(jiàn)的共鳴功能異常。鼻流量是反應(yīng)腭裂兒童鼻腔共鳴功能的重要參數(shù)，從鼻流量與主觀評(píng)估結(jié)果之間較低的相關(guān)性來(lái)看，本研究中完全性腭裂術(shù)后兒童的鼻腔共鳴狀態(tài)可能并沒(méi)有對(duì)腭裂兒童嗓音的主觀聽(tīng)感存在很大影響。由此推測(cè)，本研究中腭裂兒童的嗓音主觀聽(tīng)感可能與代償性構(gòu)音習(xí)慣、手術(shù)后其異常的口腔形狀有關(guān)或受各因素的綜合影響，具體影響機(jī)制還需要進(jìn)一步地研究去證實(shí)。

綜上所述，完全性腭裂術(shù)后兒童發(fā)聲時(shí)聲帶振動(dòng)較普通兒童更慢，其嗓音的主觀及客觀評(píng)估結(jié)果均顯示其存在輕、中度音質(zhì)異常，聽(tīng)感上為嘶啞聲、粗糙聲及一定程度的氣息聲，其嗓音的主、客觀評(píng)估之間存在較低或極低的相關(guān)。全面的嗓音評(píng)估，應(yīng)該采用綜合嗓音評(píng)估的方法。

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Subjective and Objective Evaluation of Voice Quality and Correlation Analysis in Children post Operation for Complete Cleft Palate

LIANG Jun-bo1,GAO Xiao-hui1,ZHANG Yan-li1,WANG Yong-li1,WAN Qin1,ZHOU Li2
1.Key Laboratory of Speech and Hearing Sciences of Ministry of Education,East China Normal University,Shanghai 200062,China;2.ENT Department,Changhai Hospital of Shanghai,Shanghai 200433,China

Objective To analyze the voice quality of children post operation for complete cleft palate through subjective and objective evaluation and explore the correlation between them.Methods Electroglottography analysis was used in the natural sound/a/of 30 postoperative children with complete cleft palate and 34 normal children,and the difference was compared.The natural prolonged sound/a/was assessed with GRBAS(grade,roughness,breathiness,asthenia,strain)in the children with complete cleft palate,and the correlation between the subjective and objective results was analyzed.Results F0,harmonic to noise ratio(HNR)were less,and the shimmer,jitter,normalized noise energy(NNE)and nasalance was greater in postoperative children with complete cleft palate than in normal children.For the children with complete cleft palate,G and R mainly rated as levels 1 and 2,B also rated as levels 1 and 2 in less than half of the children.There were low or very low correlation between all subjective and objective results,excepted G,R,B and F0,which showed moderate correlation.Conclusion The vocal cords vibrate slowly and irregularly in postoperative children with complete cleft palate,suggesting mild and moderate voice disorder,and they sound hoarsely with roughness and breathiness.There are poor correlations between the subjective and objective assessment,and need to be used in combination for the children with complete cleft palate.

complete cleft palate;voice;subjectivity;objectivity;correlation analysis

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.06.013

R782.2

A

1006-9771(2015)06-0695-06

2015-02-03

2015-04-20)

國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目(No.81301678)。

1.華東師范大學(xué)言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)康復(fù)科學(xué)系，上海市200062；2.長(zhǎng)海醫(yī)院耳鼻咽喉科，上海市200433。作者簡(jiǎn)介：梁峻波(1992-)，男，漢族，江西萍鄉(xiāng)市人，碩士，主要研究方向：腭裂兒童的言語(yǔ)障礙特征研究與矯治。通訊作者：萬(wàn)勤，女，博士，副教授。E-mail:ada.wan@hotmail.com。