針刺推拿對痙攣型腦性癱瘓尖足的影響①

向俊璐，周文智，田萍，楊力，楊霞

針刺推拿對痙攣型腦性癱瘓尖足的影響①

向俊璐，周文智，田萍，楊力，楊霞

目的觀察針刺推拿治療痙攣型腦癱尖足的臨床療效。方法納入的49例患兒按就診先后順序分為治療組(n=24)和對照組(n=25)。對照組接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，治療組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的同時給予針刺推拿治療，共3個月。治療前后采用綜合痙攣量表(CSS)和踝關(guān)節(jié)被動背屈角度測量進行評定。結(jié)果治療后兩組患兒踝關(guān)節(jié)被動背屈角度、CSS評分結(jié)果顯著優(yōu)于治療前(P＜0.001)；治療組顯著優(yōu)于對照組(P＜0.001)。治療組總有效率95.6%，對照組總有效率78.26%(P＜0.05)。結(jié)論在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上配合針刺推拿，可更有效改善痙攣型腦癱尖足。

腦性癱瘓；痙攣型；尖足；針刺；推拿

[本文著錄格式]向俊璐，周文智，田萍，等.針刺推拿對痙攣型腦性癱瘓尖足的影響[J].中國康復(fù)理論與實踐,2015,21(3): 334-337.

CITED AS:Xiang JL,Zhou WZ,Tian P,et al.Effect of acupuncture and massage on tiptoe in children with spastic cerebral palsy[J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(3):334-337.

腦癱是自受孕開始至嬰兒期非進行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為運動障礙及姿勢異常，是當(dāng)今兒童致殘的主要原因之一[1]。1998年報道，我國腦癱患病率為1.92‰，其中以痙攣型最多見，占全部腦癱患兒總數(shù)的50%～80%[2-3]。此種類型主要以肌張力增高，關(guān)節(jié)活動度減小，腱反射亢進為主要臨床特征，尤以尖足最為多見。臨床治療療效慢，周期長，費用高，易反復(fù)，給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟和心理負擔(dān)。我們采用針刺推拿配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對54例尖足腦癱患兒進行治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院兒童康復(fù)科門診符合痙攣型腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)患兒54例，按照就診先后順序分為治療組和對照組各27例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2006年第二屆全國兒童康復(fù)、第九屆全國小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會議確定的痙攣型腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡10個月～4歲；③粗大運動功能分級系統(tǒng)(gross motor function classification system,GMFCS)為Ⅱ～Ⅲ級，足背屈角＞70°；④患兒家長簽署知情同意書，能夠接受規(guī)定的治療方案及要求。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴先天遺傳代謝疾病、腦腫瘤、腦積水等神經(jīng)外科疾病；②并發(fā)嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官器質(zhì)性疾病或精神病，及嚴(yán)重癲癇；③對針刺不能耐受；④有出血傾向，凝血功能差；⑤3個月內(nèi)接受過A型肉毒毒素治療或者手術(shù)治療；⑥伴視、聽覺障礙及嚴(yán)重的智力障礙，影響康復(fù)測評的患者。

剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：①入選后自行中斷治療；②治療期間依從性差、不能堅持治療，或出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者；③病情惡化或出現(xiàn)其他并發(fā)癥者；④因各種原因未能完成治療過程。

治療組脫落和剔除3例，完成24例(45足)，對照組脫落和剔除2例，完成25例(46足)。兩組患者性別、年齡比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

對照組接受基于神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法(Bobath法)的運動功能訓(xùn)練。每次40 min，每天1次，每周治療5次，連續(xù)治療3個月。

治療組在對照組基礎(chǔ)上增加頭針和推拿治療。

頭針取穴運動區(qū)(焦氏，結(jié)合功能障礙部位選取相應(yīng)節(jié)段)、平衡區(qū)(焦氏)、百會、四神聰、腦三針。選用直徑0.30 mm長25 mm環(huán)球牌普通不銹鋼毫針平刺，進針深度20～25 mm，進針后每穴小幅度捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法5 s，留針1 h。每天1次。每周治療5次，連續(xù)治療3個月。

推拿治療患兒取仰臥位，以較輕柔的手法按揉小腿三頭肌及脛骨后肌等痙攣肌群；點揉委中、承山、太溪、昆侖等穴，拿捏跟腱100次；以稍重手法按揉脛骨前肌、拇長伸肌、趾長伸肌等小腿前部肌群；點按足三里、陽陵泉、三陰交、解溪、太沖等穴。最后對跟腱進行牽拉，向脛骨及膝關(guān)節(jié)方向按壓2～3 min。每次20 min，每天1次。每周治療5次，連續(xù)治療3個月。

1.3 評定方法

分別于治療前后，采用以下方法對患兒進行評定、測量。

1.3.1 綜合痙攣量表(CSS)

適用于下肢痙攣的評定，特別是踝關(guān)節(jié)痙攣的評定，包括跟腱反射、小腿三頭肌的肌張力及踝陣攣。①跟腱反射：0分無反射，1分反射減弱，2分反射正常，3分反射活躍，4分反射亢進。②踝跖屈肌群肌張力：0分無阻力(軟癱)；2分阻力降低(低張力)；4分正常阻力；6分阻力輕到中度增加，尚可完成踝關(guān)節(jié)全范圍的被動活動；8分阻力重度(明顯)增加，不能或很難完成踝關(guān)節(jié)全范圍的被動活動。③踝陣攣：1分無陣攣；2分陣攣1～2次；3分陣攣2次以上；4分陣攣持續(xù)，超過30 s。判斷標(biāo)準(zhǔn)：7分及以下無痙攣，8～9分輕度痙攣；10～12分中度痙攣；13～16分重度痙攣[5]。

1.3.2 踝關(guān)節(jié)被動背屈角度測量

患兒仰臥位，屈膝屈髖90°，測量者一手握患兒小腿部，另一手掌跟緊貼患兒足跟，以第5跖骨與小腿縱軸延長線在足底的交點為軸心，小腿縱軸為固定臂，第5跖骨縱軸為移動臂，用中等壓力將患兒足背推向膝關(guān)節(jié)方向，助手應(yīng)用關(guān)節(jié)角度量角器測量固定臂與移動臂之間的夾角[6]。

1.3.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：CSS評分7分以下或CSS評分減少≥4分或足背屈角減少＞10°。有效：CSS評分減少≥1分或足背屈角減少5～9°。無效：CSS評分無減少或足背屈角無變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 CSS

治療前兩組CSS評分無顯著性差異(P＞0.05)；治療后兩組CSS評分均顯著低于治療前(P＜0.001)，治療組治療后CSS評分顯著低于對照組(P＜0.001)；治療前后差值治療組顯著高于對照組(P＜0.001)。見表2。

2.2 踝關(guān)節(jié)被動背屈角度

治療前兩組踝關(guān)節(jié)被動背屈角度無顯著性差異(P＞0.05)；治療后兩組踝關(guān)節(jié)被動背屈角度均顯著高于治療前(P＜0.001)，治療組治療后踝關(guān)節(jié)被動背屈角度明顯高于對照組(P＜0.01)；治療前后差值治療組顯著高于對照組(P＜0.001)。見表3。

2.3 臨床療效

兩組患兒治療后總有效率有顯著性差異(P＜0.05)。見表4。

表2 兩組患兒治療前后CSS評分比較

表3 兩組患兒治療前后踝關(guān)節(jié)被動背屈角度比較(°)

表4 兩組患兒臨床療效比較(n)

2.4 安全性

治療過程中，少數(shù)患兒出現(xiàn)拔針后局部出血，用消毒棉簽按壓后止血。兩組患者均未出現(xiàn)對意識、感覺、睡眠、脈搏、心率、呼吸等的不良影響，未出現(xiàn)暈針、滯針、斷針等不良反應(yīng)。

3 討論

痙攣型腦癱是小兒腦癱臨床最常見的類型。痙攣的發(fā)病機理尚未完全闡明，一般認(rèn)為是由于上運動神經(jīng)元損傷，使其對下運動神經(jīng)元的抑制作用減弱引起[7]。皮層的下行抑制作用受阻，而腦干的下行易化作用正常甚至增強，導(dǎo)致γ-反射活躍亢進[8]，出現(xiàn)肌張力增高、關(guān)節(jié)活動度降低、肢體活動受限、姿勢異常和關(guān)節(jié)攣縮畸形等臨床表現(xiàn)，從而導(dǎo)致運動發(fā)育明顯遲滯，爬、坐、行走都明顯遲于正常發(fā)育階段。臨床典型特征即為尖足，表現(xiàn)為在站立時僅能以足尖著地，踝關(guān)節(jié)過度跖屈而背屈不全，足跟不能正常負重著地，患足跟腱攣縮變短，對患者站立的穩(wěn)定性和步態(tài)造成影響[9]。如何有效緩解痙攣、改善尖足、增加踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動度，是治療痙攣性腦癱不可忽略的重要內(nèi)容。

目前常用治療痙攣型腦癱的方法主要包括康復(fù)治療、口服藥物控制、鞘內(nèi)注射巴氯芬(intrathecal baelofen,ITB)、矯形術(shù)、周圍神經(jīng)選擇性部分切斷術(shù)(selective peripheral neurotomy,SPN)、選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)(selective posterior rhizotomy,SPR)、肌肉注射A型肉毒素(BTX-A)以及矯形器治療等。物理療法、運動療法療效確切，但療程相對較長，起效緩慢，對年齡較大的兒童療效較差；口服肌肉松弛劑雖然可以短時間內(nèi)起到較好療效，但治療劑量下容易出現(xiàn)肌無力、嗜睡，甚至誘發(fā)癲癇等不良反應(yīng)，從而影響綜合療效[10]；SPN和SPR等手術(shù)方法適應(yīng)證選擇較為嚴(yán)格、費用較高、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多，影響其臨床應(yīng)用及推廣[11-13]；鞘內(nèi)注射巴氯芬對年齡較大，重癥臥床的腦癱患兒有良好療效，但價格昂貴，可出現(xiàn)惡心、嗜睡、肌張力過低、癲癇發(fā)作、局部感染、腦膜炎、腦脊液滲出等副作用[14-16]。

針刺療法在治療腦癱各種障礙的康復(fù)中運用較為廣泛，尤其是針對運動障礙的研究，研究證實，針灸治療腦癱的臨床療效顯著[17-21]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒腦癱主要病因為先天稟賦不足，肝腎虧虛，后天失養(yǎng)或瘀血內(nèi)阻，五臟精氣不能上榮元神之府所致[22]。其病在腦，應(yīng)在四肢。腦為元神之府，頭為諸陽之會，而督脈又能總督一身之陽氣。本研究所選的頭針穴位是根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，結(jié)合現(xiàn)代大腦皮層功能定位理論，通過臨床經(jīng)驗總結(jié)所得。針刺頭部穴區(qū)可以反射性調(diào)節(jié)大腦皮層功能，改善其缺血缺氧狀態(tài)，增加病灶部位腦血流量，激活腦組織壞死區(qū)周圍可逆性的腦細胞[23]，以替代受損的大腦功能區(qū)，促進腦癱患兒大腦功能的代償，最終建立正常的運動模式。

推拿療法具有疏經(jīng)通絡(luò)、理筋復(fù)位、舒筋緩急、滑利關(guān)節(jié)、松解粘連的功能，在我國腦癱康復(fù)治療中得到廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，推拿療法能加強骨骼肌蛋白合成[24]，改善局部血液供應(yīng)，減輕肌纖維間結(jié)締組織增生，增加肌肉的延展性，有效地調(diào)節(jié)肌肉關(guān)節(jié)的功能，達到運動力學(xué)結(jié)構(gòu)的重新平衡[25]。本研究所使用的手法以痙攣局部刺激為主，一方面以較柔緩的手法揉按小腿三頭肌(即足太陽膀胱經(jīng)循行部位)，起到直接緩解痙攣的目的；另一方面以稍重的手法揉按脛骨前肌(即足陽明胃經(jīng)的循行部位)，通過加強拮抗肌的肌力，對抗小腿三頭肌痙攣，起到間接緩解小腿三頭肌痙攣的作用。在操作過程中，不斷糾

正異常的肌肉、異常的姿勢，預(yù)防畸形加重，促進患兒建立正常的運動發(fā)育模式。

本研究顯示，有康復(fù)訓(xùn)練的同時，結(jié)合針刺、推拿可以更有效地改善尖足患兒踝關(guān)節(jié)活動度，緩解關(guān)節(jié)痙攣。安全可靠，適合臨床推廣應(yīng)用。

本研究仍存在一些問題，如針刺處方的個性化與療效的關(guān)系，以及其緩解痙攣狀態(tài)的確切作用機制等，有待進一步研究。

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Effect ofAcupuncture and Massage on Tiptoe in Children with Spastic Cerebral Palsy

XIANG Jun-lu,ZHOU Wen-zhi,TIAN Ping,YANG LI,YANG Xia
The Rehabilitation Department of Chengdu Women's and Children's Central Hospital,Chengdu,Sichuan 610000, China

Objective To observe the effect of acupuncture and massage on tiptoe in children with spastic cerebral palsy.Methods 49 children with spastic cerebral palsy were divided into treatment group(n=24)and control group(n=25)in accordance with the order of visiting.The control group accepted routine rehabilitation,and the treatment group accepted acupuncture and massage in addition.They were assessed with Composite Spasticity Scale(CSS),the angle of ankle passive dorsiflexion before and after treatment.Results The scores of CSS and the angle of ankle passive dorsiflexion improved in both groups after treatment(P＜0.001),and improved more in the treatment group than in the control group(P＜0.001).The rate of improvement was 95.6%in the treatment group,and 78.26%in the control group(P＜0.05). ConclusionAcupuncture and massage may further improve the correcting of the tiptoe in children with spastic cerebral palsy.

cerebral palsy;spastic;tiptoe;acupuncture;massage

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.03.022

R742.3

A

1006-9771(2015)03-0334-04

2014-10-09

2015-02-25)

成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川成都市610000。作者簡介：向俊璐(1988-)，女，漢族，湖南古丈縣人，碩士研究生，醫(yī)師，主要研究方向：腦性癱瘓的康復(fù)治療。通訊作者：周文智。E-mail:zhgzhenjiu@sina.com。