低頻經(jīng)皮穴位電刺激對軟癱期腦卒中患者手和上肢功能的影響①

唐朝正，李春燕，張曉莉，王金宇，劉智嵐，何志杰，吳毅,3，賈杰

低頻經(jīng)皮穴位電刺激對軟癱期腦卒中患者手和上肢功能的影響①

唐朝正1，李春燕2，張曉莉1，王金宇4，劉智嵐1，何志杰1，吳毅1,3，賈杰1

目的探討低頻經(jīng)皮穴位電刺激對腦卒中后軟癱期患者手和上肢功能的影響。方法32例軟癱期腦卒中患者隨機分為治療組(n=16)和對照組(n=16)。兩組患者均接受常規(guī)康復(fù)，治療組在此基礎(chǔ)上增加經(jīng)皮穴位電刺激，共6周。分別于治療前及治療2周、4周和6周時采用Fug1-Meyer量表上肢部分(FMA-UE)、運動功能狀態(tài)量表(MSS)和改良Barthel指數(shù)(MBI)對患者進行評定。結(jié)果治療2周、4周及6周后，治療組FMA-UE、MSS和MBI評分均較治療前提高，且呈上升趨勢(P＜0.05)；組間比較顯示，治療4周后治療組MBI評分較對照組提高(P＜0.05)，治療6周后治療組各指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。結(jié)論經(jīng)皮穴位電刺激可進一步促進軟癱期腦卒中患者手和上肢功能的恢復(fù)。

腦卒中；經(jīng)皮穴位電刺激；手功能；上肢

[本文著錄格式]唐朝正，李春燕，張曉莉，等.低頻經(jīng)皮穴位電刺激對軟癱期腦卒中患者手和上肢功能的影響[J].中國康復(fù)理論與實踐,2015,21(3):252-255.

CITED AS:Tang CZ,Li CY,Zhang XL,et al.Effects of low frequency transcutaneous electric acupoint stimulation on hand and upper extremity dysfunction post stroke[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(3):252-255.

腦卒中后患者多遺留偏側(cè)肢體功能障礙，其中上肢功能往往比下肢功能更難恢復(fù)。加強上肢功能康復(fù)，尤其是手功能的康復(fù)，成為改善腦卒中患者預(yù)后的關(guān)鍵[1]。

抓握、持物是手的基本功能。研究發(fā)現(xiàn)，約5%～20%的腦卒中患者能夠達到手功能的完全或近似完全恢復(fù)[2]，而嚴(yán)重的手功能障礙將影響患者的日常生活活動能力和社會參與能力[3]。

經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation,TEAS)將低頻電刺激與中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的腧穴相結(jié)合，是一種通過穴位將特定的低頻脈沖電流輸入人體以治療疾病的電療方法[4-5]。TEAS作為一種表面刺激，具有無創(chuàng)、無痛、操作簡便、易于量化和標(biāo)準(zhǔn)化等特點，在腦卒中后上肢功能障礙中的臨床應(yīng)用越來越多。腦卒中后前3個月是腦重塑和功能恢復(fù)的最佳時期[6]。本研究就腦卒中后軟癱期上肢功能障礙患者進行TEAS，觀察其對軟癱期腦卒中患者手功能的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年7月～2014年10月在本科住院及門診治療的軟癱期偏癱腦卒中患者32例，均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的各類腦血管病診斷要點，病灶部位經(jīng)頭顱CT或MRI證實。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～80歲；②病程2～12周；③患手Brunnstrom分級Ⅰ～Ⅱ期；④認(rèn)知功能基本正常，不影響臨床評估和治療；⑤首次發(fā)生腦卒中或既往發(fā)生過腔隙性梗死而無后遺癥存在；⑥本人或其直系親屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)感覺性失語、精神障礙等疾患，不能配合檢查及治療者；②有癲癇病史或嚴(yán)重的心、肝、腎和造血系統(tǒng)原發(fā)疾?。虎壑匾K器功能衰竭或病情危重；④本次入組時正在接受其他臨床干預(yù)；⑤不能完成基本療程，依從性不好；⑥體內(nèi)有起搏器或上肢有金屬植入物。

采用中心電話隨機法將受試者分為治療組(n=16)和對照組(n=16)。隨機數(shù)的產(chǎn)生和對應(yīng)干預(yù)方式的分配由不參與本次研究的課題組成員承擔(dān)；入組后各研究點的治療師通過短信方式獲取該患者的隨機號及干預(yù)方式。

治療前兩組患者的一般資料、病情嚴(yán)重程度、卒中類型、發(fā)病時間和患手Brunnstrom分級等無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 治療方法

兩組患者均接受臨床常規(guī)康復(fù)治療，治療組患者在對照組基礎(chǔ)上增加經(jīng)皮穴位電刺激治療。共6周。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)

主要包括神經(jīng)發(fā)育療法、關(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練、本體感覺神經(jīng)肌肉促進療法、神經(jīng)肌肉電刺激和氣泵治療，運動療法每次40 min，氣泵治療每次20 min，每周5次。其他康復(fù)治療包括站立床、平衡訓(xùn)練、坐站轉(zhuǎn)換訓(xùn)練和日常生活活動訓(xùn)練等。

1.2.2 經(jīng)皮穴位電刺激

TEAS采用本科與上海諾誠電生理有限公司聯(lián)合研制的MyoNet-COW經(jīng)皮電神經(jīng)刺激儀。刺激參數(shù)：針灸模式，頻率2 Hz，脈寬200 μs，連續(xù)刺激，電流強度以引起肌肉抽動和患者能耐受為度?；颊咦换蜓雠P位，75%酒精穴位脫脂，正負(fù)電極分別貼于患側(cè)上肢手三里穴和外關(guān)穴。每次30 min，每周5次。

1.3 評定方法

采用Fug1-Meyer評定上肢部分(FugI-Meyer Assessment of upper extremity,FMA-UE)和運動功能狀態(tài)量表(Motor Status Scale,MSS)評定患肢的運動功能；采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)評定患者的日常生活活動能力。評估工作分別在入組后和治療2周、4周和6周時進行。評定者對患者分組不知情。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

表1 兩組患者一般資料比較

2 結(jié)果

治療組1例在接受電刺激10 d后因轉(zhuǎn)院脫落。兩組治療前FMA-UE、MSS和MBI評分組間均無顯著性差異(P＞0.05)。治療2周、4周及6周后，兩組FMA-UE、MSS和MBI評分均較治療前提高，且呈上升趨勢(P＜0.05)；組間比較顯示，治療4周后治療組MBI評分較對照組提高(P＜0.05)，治療6周后治療組各指標(biāo)均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2～表4。

表2 兩組患者治療前后FMA-UE評分比較

表3 兩組患者治療前后MSS評分比較

表4 兩組患者治療前后MBI評分比較

3 討論

手功能障礙是腦卒中后主要功能障礙之一，研究發(fā)現(xiàn)，超過65%的腦卒中患者無法在日常生活活動中運用偏癱側(cè)上肢[7]，而患側(cè)上肢功能的提高又主要取決于患手功能的恢復(fù)[8]。因此，早期干預(yù)時盡可能地提高患手功能，對改善患者的生活質(zhì)量和參與能力具有重要意義。已有研究表明，康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合TEAS能夠進一步促進腦卒中后上肢功能改善[9,13]，但多集中于痙攣期，對于軟癱期的治療未見相關(guān)臨床報道。

本研究采用本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科與上海諾誠電生理有限公司聯(lián)合研制的MyoNet-COW經(jīng)皮電神經(jīng)刺激儀進行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)6周治療后，治療組較對照組能更進一步改善腦卒中后軟癱期手功能障礙。

TEAS將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)運用到現(xiàn)代康復(fù)治療中。中醫(yī)理論認(rèn)為，軟癱期以肌力減弱、肌張力低下為主，屬“痿證”范疇。根據(jù)“治痿獨取陽明”的原則，多選用手足陽明經(jīng)穴為主。手陽明經(jīng)穴手三里主治手臂不仁，肘攣不伸；外關(guān)屬手少陽三焦經(jīng)，為八脈交會穴，通于陽維脈，可調(diào)節(jié)六陽經(jīng)經(jīng)氣，主治上肢痿痹不遂等病癥。從解剖學(xué)來看，手三里穴下主要肌肉為橈側(cè)腕長、短伸肌、旋后?。煌怅P(guān)穴下主要肌肉為小指伸肌、指伸肌、示指伸肌。經(jīng)皮穴位電刺激作用于手三里、外關(guān)兩穴能刺激穴下肌肉引起手背伸，從而拮抗痙攣期屈肌張力過高引起的手痙攣；同時針刺樣的電刺激與針灸類似，因此TEAS能發(fā)揮電刺激與穴位的功效從而促進腦卒中后肢體功能的恢復(fù)。

TEAS作為一種安全、有效的康復(fù)治療手段在臨床上廣泛運用。王東山等發(fā)現(xiàn)，單側(cè)或雙側(cè)TAES治療均能改善腦卒中患者偏癱上肢的功能，但雙側(cè)TAES治療對患側(cè)上肢功能的改善更明顯[9]。Au-Yeung等將73例發(fā)病時間＜46 h的腦卒中偏癱患者隨機分為TEAS組(n=21)、安慰組(n=23)和對照組(n=29)，使用頻率為20 Hz，脈寬為200 μs的經(jīng)皮電刺激作用于風(fēng)池、肩髃、曲池、合谷四穴，每次60 min，每周5次，連續(xù)4周。結(jié)果顯示，TEAS組患者的握力、捏力和上肢動作研究量表(Action Research Arm Test, ARAT)評分均高于其余兩組[10]。Ng等的研究也證實，TEAS結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練治療能有效改善慢性期腦卒中患者的下肢痙攣和運動功能[11-12]。

近年來，關(guān)于經(jīng)皮神經(jīng)電刺激的腦機制研究取得一些新發(fā)現(xiàn)。Jiang等對18名健康受試者進行MRI掃描時發(fā)現(xiàn)，盡管手針、電針、TEAS都能增加腦網(wǎng)絡(luò)的固有連接，但TEAS尤其能增加感覺網(wǎng)絡(luò)的功能連接[14]。作者進一步采用功能MRI觀察TEAS引起的腦功能變化，發(fā)現(xiàn)TEAS刺激30 min后，全腦平均腦血流量減少，尤其在初級軀體感覺皮層(SⅠ)、腦島(insula)、顳上回(STG)、枕葉中回(MOG)和額下回(IFG)局部腦血流明顯降低[15]。Yuan等探討TEAS對老年髖置換術(shù)患者腦組織的保護作用，選取雙側(cè)魚腰、風(fēng)池穴，在麻醉前給予TEAS治療30 min，發(fā)現(xiàn)TEAS可降低腦氧攝取率[16]，這可能是TEAS腦保護的機制。Xiang等對猴的大腦進行PET掃描時發(fā)現(xiàn)，低頻TEAS能夠顯著增加前扣帶皮層、尾狀核、殼核、顳

葉皮層、杏仁核區(qū)的μ-阿片受體(μ-opioid receptor, MOR)的結(jié)合電位，而多個腦區(qū)MOR活性增加與疼痛和感覺密切相關(guān)[17]。魏妮等研究也發(fā)現(xiàn)，單次TEAS 45 min能改善腦卒中患者偏癱上肢的體感誘發(fā)電位，顯著縮短N9、N20的潛伏期和提高N9、N20的波幅[18]。

綜上所述，TEAS改善功能恢復(fù)的腦機制可能涉及：①增加腦區(qū)網(wǎng)絡(luò)連接，尤其是感覺網(wǎng)絡(luò)的功能連接；②減少非相關(guān)腦區(qū)血流，降低腦氧攝取率，產(chǎn)生腦保護；③增加腦電活動、改善體感誘發(fā)電位和激活腦細(xì)胞。本研究發(fā)現(xiàn)，6周TEAS治療能夠提高上肢功能，改善日常生活活動能力，可能與TEAS促進中樞腦功能重塑有關(guān)。

腦卒中后軟癱是由于腦損傷造成低級中樞突然失去高級中樞的控制，而其自身對運動的控制能力尚未重建所致，這與基底神經(jīng)節(jié)、內(nèi)外側(cè)囊、頂葉的破壞密切相關(guān)[19]。對于手Brunnstrom分級Ⅰ～Ⅱ期的軟癱患者，其主要治療目標(biāo)是盡快促進患者肌張力和感覺功能的恢復(fù)。經(jīng)皮電刺激不僅能刺激運動纖維產(chǎn)生肌肉收縮，還能刺激感覺神經(jīng)纖維，向中樞輸入皮膚感覺、運動覺和本體感覺的信息沖動，從而加強感覺網(wǎng)絡(luò)的功能連接。此外，經(jīng)皮電刺激的這種重復(fù)外周刺激還可通過促使鄰近完好的神經(jīng)元功能重建，或較低級中樞神經(jīng)系統(tǒng)部分代償、軸突發(fā)芽等，促進中樞運動控制能力的恢復(fù)和正常運動模式的建立[20]。本研究電刺激位于背側(cè)伸肌上的手三里、外關(guān)，可以拮抗腦卒中患者常出現(xiàn)的屈腕、屈指模式，其功能恢復(fù)的機制可能是通過刺激患者外周神經(jīng)，加強感覺運動纖維的信號傳導(dǎo)，增強癱瘓肌群的肌力，增加大腦的功能連接，從而提高患者的運動功能。

本研究也存在一定局限性。有報道顯示，針刺手三陰經(jīng)穴較針刺手陽明經(jīng)穴更能改善腦卒中后軟癱期的手功能障礙[21]。本研究缺乏相應(yīng)經(jīng)穴的比較。此外，研究缺乏與其他相關(guān)電刺激的比較，如電針、神經(jīng)肌肉電刺激等，尚需進一步研究。

[1]唐朝正,丁政,李春燕,等.運動想象結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練對慢性期腦卒中患者上肢功能影響的隨機對照研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2014,36(11):832-837.

[2]Alon G,Levitt AF,McCarthy PA.Functional electrical stimulation enhancement of upper extremity functional recovery during stroke rehabilitation:a pilot study[J].Neurorehabil Neural Repair,2007,21(3): 207-215.

[3]World Health Organization.International Classification of Functioning, Disability,and Health:Children&Youth Version:ICF-CY[M].Geneva:World Health Organization,2007.

[4]Zheng CH,Zhang J,Wu J,et al.The effect of transcutaneous electrical acupoint stimulation on pregnancy rates in women undergoing in vitro fertilization:a study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials,2014,15:162.

[5]唐朝正,賈杰.經(jīng)皮電神經(jīng)刺激在腦卒中后上肢功能障礙中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)理論與實踐,2014,20(4):306-310.

[6]Quinn TJ,Paolucci S,Sunnerhagen KS,et al.Evidence-based stroke rehabilitation:an expanded guidance document from the european stroke organisation(ESO)guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008[J].J Rehabil Med,2009,41(2):99-111.

[7]Mayo NE,Wood-Dauphinee S,C?té R,et al.Activity,participation,and quality of life 6 months poststroke[J].Arch Phys Med Rehabil,2002, 83(8):1035-1042.

[8]Kwakkel G,Kollen B.Predicting improvement in the upper paretic limb after stroke:a longitudinal prospective study[J].Restor Neurol Neurosci,2007,25(5-6):453-460.

[9]王東山,燕鐵斌,陳月桂.單側(cè)與雙側(cè)上肢經(jīng)皮穴位電刺激對腦卒中患者上肢功能影響的隨機對照研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2010,25 (1):46-49.

[10]Au-Yeung SS,Hui-Chan CW.Electrical acupoint stimulation of the affected arm in acute stroke:a placebo-controlled randomized clinical trial[J].Clin Rehabil,2014,28(2):149-158.

[11]Ng SS,Hui-Chan CW.Transcutaneous electrical stimulation on acupoints combined with task-related training to improve motor function and walking performance in an individual 7 years poststroke:a case study[J].J Neurol Phys Ther,2010,34(4):208-213.

[12]Ng SS,Hui-Chan CW.Transcutaneous electrical nerve stimulation combined with task-related training improves lower limb functions in subjects with chronic stroke[J].Stroke,2007,38(11):2953-2959.

[13]Sonde L,Kalimo H,Fernaeus SE,et al.Low TENS treatment on post-stroke paretic arm:a three-year follow-up[J].Clin Rehabil,2000, 14(1):14-19.

[14]Jiang Y,Wang H,Liu Z,et al.Manipulation of and sustained effects on the human brain induced by different modalities of acupuncture:an fMRI study[J].PLoS One,2013,8(6):e66815.

[15]Jiang Y,Hao Y,Zhang Y,et al.Thirty minute transcutaneous electric acupoint stimulation modulates resting state brain activities:a perfusion and BOLD fMRI study[J].Brain Res,2012,1457:13-25.

[16]Yuan L,Tang W,Wang J,et al.[Effects of transcutaneous electrical acupoint stimulation combined with general anesthesia on cerebral oxygen metabolism in elderly hip replacement patients during controlled hypotension][J].Zhen Ci Yan Jiu,2014,39(1):7-11,19.

[17]Xiang XH,Chen YM,Zhang JM,et al.Low and high frequency transcutaneous electrical acupoint stimulation induces different effects on cerebral mu-opioid receptor availability in rhesus monkeys[J].J Neurosci Res,2014,92(5):555-563.

[18]魏妮,燕鐵斌,Hui-Chan CWY,et al.經(jīng)皮電神經(jīng)刺激穴位治療對腦卒中患者偏癱側(cè)上肢體感誘發(fā)電位的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2007,22(10):871-873.

[19]Lo AC,Guarino PD,Richards LG,et al.Robot-assisted therapy for long-term upper-limb impairment after stroke[J].N Engl J Med,2010, 362(19):1772-1783.

[20]Wolf SL,Winstein CJ,Miller JP,et al.Retention of upper limb function in stroke survivors who have received constraint-induced movement therapy:the EXCITE randomised trial[J].Lancet Neurol,2008,7 (1):33-40.

[21]周翠俠,崔曉,倪歡歡,等.針刺手三陰經(jīng)穴結(jié)合功能訓(xùn)練改善腦卒中軟癱手功能的療效觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2012,27(5):448-451.

Effects of Low Frequency Transcutaneous Electric Acupoint Stimulation on Hand and Upper Extremity Dysfunction post Stroke

TANG Chao-zheng,LI Chun-yan,ZHANG Xiao-li,WANG Jin-yu,LIU Zhi-lan,HE Zhi-jie,WU Yi,JIA jie
1.Department of Rehabilitation Medicine,Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai 200040,China;2.Fujian University of Traditional Chinese Medcine,Fuzhou,Fujian 350000,China;3.Yonghe Hospital of Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai 200070,China;4.Department of Brain Disorder,Liuzhou Hospital of Traditional Chinese Medcine,Liuzhou,Guangxi 545001,China

Objective To explore the effects of transcutaneous electrical acupoint stimulation(TEAS)on paralytic hand and upper limb of stroke patients.Methods 32 patients were randomly divided into the treatment group(n=16)and the control group(n=16).All the patients accepted routine rehabilitation,and the patients in the treatment group accepted TEAS in addition for 6 weeks.They were assessed with Fug1-Meyer Assessment of upper extremities(FMA-UE),motor status scale(MSS)and Modified Barthel Index(MBI)before and 2,4, 6 weeks after treatment.Results All the measures improved in both groups after 2,4,and 6 weeks of treatment(P＜0.05),while the scores of MBI improved more in the treatment group than in the control group 4 weeks after treatment(P＜0.05),and all the measures improved more in treatment group than in the control group 6 weeks after treatment(P＜0.05).Conclusion TEAS may promote the recovery of flaccid hand and upper extremity function post stroke.

stroke;transcutaneous electric acupoint stimulation;hand function;upper extremity

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.03.002

R743.3

A

1006-9771(2015)03-0252-04

2014-11-18

2015-02-16)

1.“十二五”國家科技支撐項目(No.2013BAI10B03)；2.國際合作青年基金項目(No.31450110072)；3.國家自然科學(xué)青年基金項目(No.81401859)；4.上海市科委生物醫(yī)藥重大項目(No.10DZ1950800)。

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)科，上海市200040；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州市350000；3.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院永和分院，上海市200070；4.廣西柳州市中醫(yī)院腦病科，廣西柳州市545001。作者簡介：唐朝正(1990-)，男，貴州遵義市人，碩士研究生，主要研究方向：腦卒中后手功能障礙的康復(fù)治療。通訊作者：賈杰，女，副教授，碩士生導(dǎo)師。E-mail:shannonjj@126.com。