王 芳,徐福霞,路 崢
(安徽省第二人民醫(yī)院,安徽合肥 230041)
異常子宮出血(AUB)是婦科常見的癥狀和體征,指與正常月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量任何1項(xiàng)不符的、源自子宮腔的異常出血[1]。其病因較復(fù)雜,常見原因有子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜局灶性病變等。臨床表現(xiàn)為周期紊亂,經(jīng)量增多、經(jīng)期延長等,部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重的貧血。傳統(tǒng)治療以緩解癥狀,給予藥物和診刮治療,無效者只得切除子宮[2]。20% ~25%的子宮切除術(shù)是為了控制月經(jīng)過多或無婦科器質(zhì)性病變的AUB[3]。因而尋找一種安全有效的保守治療方法成為婦產(chǎn)科醫(yī)師在臨床工作中需要解決的問題。本文對(duì)我院自2013年1月—2014年11月入院的AUB患者,術(shù)后應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(曼月樂)的臨床隨訪資料行回顧性分析,探討曼月樂在治療中的療效及安全性。
1.1 一般資料 選擇自2013年1月—2014年11月我院收治的AUB患者,年齡30~50歲,平均年齡45.2歲。超聲排除盆腔疾病,子宮肌瘤患者,所有患者均已婚已育,無生育要求。病程6個(gè)月至3年,表現(xiàn)為周期紊亂或縮短,經(jīng)期延長、經(jīng)量增多等,部分患者伴不同程度的貧血。
1.2 方法 所有患者經(jīng)宮腔鏡檢查,病理為分泌期或增生期子宮內(nèi)膜9例;子宮內(nèi)膜簡單型增生過長23例(AUB-E);子宮內(nèi)膜簡單型增生過長伴子宮內(nèi)膜息肉形成17例;子宮內(nèi)膜息肉12例(AUB-P)。術(shù)后5~7 d放置曼月樂(德國先靈SCHERING公司生產(chǎn),有效期5年,每日釋放20μg的左炔諾孕酮),放置曼月樂后不采用其他避孕措施及服用其它相關(guān)藥物。
1.3 療效判定指標(biāo) 患者分別在宮內(nèi)放置曼月樂后的第3、6、12個(gè)月接受隨訪。隨訪內(nèi)容包括經(jīng)陰道超聲記錄患者子宮內(nèi)膜厚度、血常規(guī)評(píng)估紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白水平,詢問記錄經(jīng)期時(shí)間、經(jīng)量、不良反應(yīng)等。月經(jīng)量:統(tǒng)計(jì)采用計(jì)量式衛(wèi)生巾稱重。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料以(±s)表示,經(jīng)過正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn),如果正態(tài)分布,同組處理前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。如果非正態(tài)分布,采用非參數(shù)檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 經(jīng)期時(shí)間及經(jīng)量 患者放置曼月樂后第3、6、12個(gè)月的月經(jīng)量與放置前比較,經(jīng)期縮短及經(jīng)量顯著減少,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
2.2 子宮內(nèi)膜厚度 患者放置曼月樂前子宮內(nèi)膜厚度為(15.7 ±3.93)mm,治療后第3、6、12 個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度分別為(6.3 ±1.71)、(5.2 ±0.92)、(4.4 ±0.70)mm,與放置前比較,子宮內(nèi)膜厚度顯著減小,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
表1 放置曼月樂前及放置后第3、6、12個(gè)月經(jīng)期時(shí)間及經(jīng)量比較
2.3 紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白水平 患者放置曼月樂后第3、6、12個(gè)月紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白水平與放置前比較均有提高,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 放置曼月樂前及放置后第3、6、12個(gè)月紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白水平比較
2.4 不良反應(yīng) 61例患者中無1例失訪。放置后3個(gè)月6例不規(guī)則陰道流血或點(diǎn)滴出血,對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。2例自覺輕微腹墜,1例輕微腰酸,均未處理,癥狀無加重。1例超聲提示環(huán)位稍下移,患者無癥狀,行超聲隨訪。放置后6個(gè)月,1例輕微腹墜,1例輕微腰酸,未處理,隨訪。放置后12個(gè)月僅有1例輕微腰酸,未處理,繼續(xù)隨訪,見表3。
表3 放置曼月樂后不良反應(yīng)/n
AUB是婦科常見疾病,據(jù)報(bào)道在育齡期女性中占30%,在月經(jīng)紊亂婦女中占60%[2]。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常,如周期紊亂或周期縮短、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或不規(guī)則出血等,長期出血易導(dǎo)致婦科炎癥及貧血等,嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量和健康。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[4],子宮內(nèi)膜局部雌孕激素受體比例失調(diào),可致局部黏膜呈現(xiàn)過度增生而形成息肉,子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)與雌激素水平過高又缺少孕激素轉(zhuǎn)化導(dǎo)致的內(nèi)膜增生過長有關(guān)。其傳統(tǒng)的治療方法有藥物治療和手術(shù)治療,藥物治療包括口服避孕藥、激素類藥物、非甾體抗炎藥,目前各種藥物治療的效果均不穩(wěn)定,部分患者治療效果不佳或癥狀反復(fù)復(fù)發(fā),同時(shí)長期大劑量口服孕激素有體質(zhì)量增加、水腫和頭痛等不良反應(yīng),患者依從性下降。手術(shù)治療有刮宮術(shù)、子宮內(nèi)膜電切術(shù)、子宮切除術(shù)等。刮宮術(shù)是傳統(tǒng)的治療方法,通過刮除子宮內(nèi)膜及息肉暫時(shí)止血,因盲刮,易漏刮病灶,術(shù)后復(fù)發(fā)率高,造成患者多次刮宮或最終行子宮切除。宮腔鏡電切術(shù)可看到息肉的數(shù)量、大小和位置,遺漏病灶的幾率較小,但存在宮腔黏連等手術(shù)并發(fā)癥及子宮內(nèi)膜受損致永久性失去生育能力。選擇前兩種手術(shù)方式的患者,術(shù)后均易復(fù)發(fā),部分患者需要再次手術(shù),或最終選擇子宮切除。切除子宮存在手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥、治療費(fèi)用高及住院時(shí)間長等問題。LNG-IUS被認(rèn)為是在眾多治療AUB方法中最為有效的一種方法[5]。本研究表明,放置曼月樂后3個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度較放置前明顯變薄,且患者出血癥狀改善,血紅蛋白升高。與子宮內(nèi)膜電切或子宮切除等手術(shù)治療相比,放置曼月樂更簡便、安全、經(jīng)濟(jì),且治療的可逆行性和可重復(fù)性好[6]。與口服藥物治療相比,曼月樂局部用藥可避免全身用藥導(dǎo)致的不良反應(yīng),患者治療依從性提高。
左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)最早在1990年被用于避孕,目前全世界有4億LNG-IUS使用者[7]。為 T型塑料支架IUD,含52 mg左炔諾孕酮,置入宮腔后以每天20μg劑量釋放藥物,在宮腔內(nèi)形成局部高濃度水平的孕酮,抑制雌激素受體,使子宮內(nèi)膜對(duì)血液循環(huán)中的雌激素失去敏感性,從而發(fā)揮較強(qiáng)的內(nèi)膜增生拮抗作用[8]。本研究表明,將曼月樂用于治療子宮內(nèi)膜增殖或息肉引起的AUB,可有效減少月經(jīng)量,從而減少手術(shù)機(jī)會(huì)。LNG-IUS對(duì)卵巢功能影響小,月經(jīng)量明顯減少和閉經(jīng),主要是由于局部LNG對(duì)子宮內(nèi)膜的直接抑制,而不是通過對(duì)卵巢排卵功能的抑制。因此,LNG-IUS既能有效避孕,又可顯著減少經(jīng)量,一次放置可持續(xù)5年,避免AUB患者反復(fù)就診及長期用藥甚至手術(shù)切除子宮,減少手術(shù)并發(fā)癥及治療費(fèi)用,提高患者治療的依從性[9]。
不規(guī)則點(diǎn)滴出血是放置曼月樂后常見的不良反應(yīng),尤其前3個(gè)月至6個(gè)月內(nèi)明顯,原因可能與單純?cè)屑に厮碌耐黄菩猿鲅嘘P(guān)。還可能與機(jī)械性壓迫刺激,局部炎性反應(yīng)有關(guān)。本研究顯示放置曼月樂后不規(guī)則陰道流血及點(diǎn)滴出血是主要的并發(fā)癥,發(fā)生率為9.84%,但隨著時(shí)間的延長,癥狀逐漸改善,一般放置半年后癥狀基本消失[10-11]。本研究中僅1例患者彩超提示環(huán)位稍下移,因患者無任何異常癥狀,婦檢未見尾絲延長,給予隨訪,未行處理。少數(shù)患者雖有不規(guī)則流血或點(diǎn)滴出血及腹墜腰酸的不良反應(yīng),但癥狀輕微,經(jīng)對(duì)癥處理,多在6個(gè)月癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn),還有少部分患者出現(xiàn)繼發(fā)性閉經(jīng),但不影響相關(guān)激素的分泌和正常卵巢功能,患者不會(huì)出現(xiàn)其他內(nèi)分泌異常的癥狀和體征[12]。
綜上所述,宮內(nèi)放置曼月樂治療AUB-P和AUB-E安全有效,不良反應(yīng)少,依從性良好,可保留子宮,療效滿意,具有較高的臨床價(jià)值。但因樣本量較小及研究時(shí)間較短,可擴(kuò)大樣本及獲得長期隨訪資料進(jìn)行更深入地研究。
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