標(biāo)準(zhǔn)化的股四頭肌鍛煉對(duì)半月板損傷微創(chuàng)手術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能的影響

汪亞兵，李倫蘭，吳昕霞，陳德霞，施廣玲，任 曼，歐阿敏

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1.運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡病區(qū);2.護(hù)理部，安徽合肥 230022)

半月板損傷在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷中最為常見，是骨科的常見病、多發(fā)病。近年來，隨著骨科微創(chuàng)化的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡已經(jīng)成為半月板損傷的主要診療技術(shù)［1］。半月板損傷和手術(shù)均可導(dǎo)致股四頭肌萎縮，而股四頭肌萎縮會(huì)加重半月板損傷的癥狀，這是膝關(guān)節(jié)損傷惡性循環(huán)中的重要一環(huán)。我科收治的半月板損傷患者中，有90%左右患者伴有股四頭肌不同程度的萎縮，嚴(yán)重影響患肢術(shù)后功能的恢復(fù)。早期正確、積極的股四頭肌功能鍛煉，可有效預(yù)防肌肉萎縮，增強(qiáng)肌力和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而打破惡性循環(huán)［2］，但常規(guī)的股四頭肌功能鍛煉未進(jìn)行專門評(píng)估和指導(dǎo)，缺乏科學(xué)性、規(guī)律性和有效性，康復(fù)效果較差。我科自2014年1月利用品管圈對(duì)股四頭肌功能鍛煉進(jìn)行質(zhì)量控制，制定了標(biāo)準(zhǔn)化股四頭肌功能鍛煉流程及規(guī)范的鍛煉指導(dǎo)手冊(cè)，運(yùn)用于臨床的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，提高了膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果，總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2014年1—6月份我科收治的121例半月板損傷患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn):(1)明確自身病情并同意參加本次研究;(2)年齡≥7歲;(3)神志清楚，具備良好的語言溝通及理解能力;(4)具有小學(xué)或小學(xué)以上文化程度;(5)不伴有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷及膝關(guān)節(jié)周圍骨折。本研究，以2014年1—3月份入院的61例患者作為對(duì)照組，4—6月份入院的60例患者作為試驗(yàn)組。兩組患者一般資料見表1，可見兩組患者在年齡、性別、病程、文化程度、術(shù)前股四頭肌肌力及Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分等各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，且兩組患者手術(shù)方式均為半月板部分切除并成形。

表1 兩組患者一般資料比較結(jié)果

1.2 方法 對(duì)照組患者按常規(guī)健康教育路徑給予股四頭肌鍛煉指導(dǎo)，術(shù)前教會(huì)患者鍛煉的方法，術(shù)后予每日2次的功能鍛煉督導(dǎo)。試驗(yàn)組患者根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化股四頭肌功能鍛煉方法與流程給予系統(tǒng)的、漸進(jìn)式全程綜合干預(yù)指導(dǎo)。

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)化股四頭肌鍛煉方法 見表2。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)化股四頭肌鍛煉流程 第一階段(手術(shù)前)患者入院后即由責(zé)任護(hù)士通過圖片、宣傳手冊(cè)及口頭講解等方式向患者介紹股四頭肌鍛煉的方法及意義;術(shù)前1 d由1名護(hù)士對(duì)患者及主要陪伴的家屬進(jìn)行集中視頻宣教(包括膝關(guān)節(jié)的基本構(gòu)造、半月板功能及特點(diǎn)、股四頭肌作用及鍛煉意義、鍛煉方法、強(qiáng)度和頻率等，見表2，宣教后再由責(zé)任護(hù)士對(duì)每位患者進(jìn)行檢查，直至每名患者基本掌握。

第二階段(手術(shù)日至出院前)責(zé)任護(hù)士根據(jù)床頭懸掛的股四頭肌功能鍛煉掌握率評(píng)分表每天檢查和督導(dǎo)患者股四頭肌鍛煉方法的掌握及執(zhí)行情況，及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估記錄患者功能鍛煉掌握情況。每天鍛煉的強(qiáng)度視患者病情而定，遵循循序漸進(jìn)原則。

表2 標(biāo)準(zhǔn)化的股四頭肌鍛煉方法

第三階段(患者出院當(dāng)日)責(zé)任護(hù)士為出院患者發(fā)放功能鍛煉指導(dǎo)手冊(cè)，結(jié)合患者病情協(xié)同醫(yī)生為患者制定出院后康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，建立患者健康信息檔案:(1)患者一般情況和疾病的相關(guān)資料、電話、郵箱等;(2)干預(yù)內(nèi)容、患者對(duì)鍛煉掌握情況;(3)回訪時(shí)間、患者復(fù)查時(shí)間、復(fù)查時(shí)主要的癥狀及體征、肢體功能恢復(fù)情況、患者功能鍛煉的依從性等。第四階段(出院后)分別在患者出院后半個(gè)月、1個(gè)月、2個(gè)月通過電話，QQ，微信等方式繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行功能鍛煉督導(dǎo)，患者術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查時(shí)，配合主管醫(yī)生對(duì)每位患者進(jìn)行Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及股四頭肌肌力測(cè)定，評(píng)定股四頭肌肌力和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分表［3］，Lysholm評(píng)分表是目前國際上比較通用的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，包括8個(gè)因子:即跛行、支撐、絞鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯及下蹲，滿分為100分，分為4個(gè)等級(jí):85分以上為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為尚可，60以下為差。

1.3.2 股四頭肌肌力測(cè)定 股四頭肌徒手肌力測(cè)定方法和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中國骨科康復(fù)學(xué)》［4］進(jìn)行，具體方法為:0～1級(jí):患者仰臥位，讓其伸展膝關(guān)節(jié)，在髕韌帶上方可觸及肌腱或股四頭肌收縮，有收縮為1級(jí)，無收縮為0級(jí);2級(jí):患者側(cè)臥位，非檢下肢呈屈髖屈膝位位于下方，檢查者雙手托起被檢下肢并固定大腿，髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)屈曲90°。在解除肢體重力影響下可完成全關(guān)節(jié)范圍的伸膝動(dòng)作;3級(jí):患者坐位，解除阻力，能克服肢體重力的影響，完成膝關(guān)節(jié)伸展的全關(guān)節(jié)范圍的運(yùn)動(dòng)并能維持其體位者;5級(jí)與4級(jí):患者坐位，能對(duì)抗最大阻力，完成膝關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)范圍的伸展運(yùn)動(dòng)并能維持其體位者為5級(jí)，能對(duì)抗強(qiáng)至中等阻力完成以上運(yùn)動(dòng)并維持其體位者為4級(jí)。分別于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)使用EpiData3.0進(jìn)行雙人錄入和核對(duì)，使用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究中患者Lysholm總的評(píng)分和各因子評(píng)分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組患者Lysholm總的評(píng)分和各因子評(píng)分比較采用t檢驗(yàn)，肌力比較等計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。取P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能情況 試驗(yàn)組患者術(shù)后3個(gè)月Lysholm總的評(píng)分和各因子評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后3個(gè)月Lysholm評(píng)分及各因子評(píng)分比較

2.2 兩組患者術(shù)后股四頭肌肌力情況 試驗(yàn)組患者術(shù)后3個(gè)月股四頭肌肌力明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后3個(gè)月股四頭肌肌力徒手測(cè)定結(jié)果比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)是全身最復(fù)雜的負(fù)重關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)損傷后在組織學(xué)上的纖維化出現(xiàn)較早，如不早期活動(dòng)，大約4 d即可出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限［5］。手術(shù)只是盡量重建和恢復(fù)維持關(guān)節(jié)靜態(tài)穩(wěn)定的解剖結(jié)構(gòu)，而肌肉是維持關(guān)節(jié)功能的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置。肌肉功能的降低直接導(dǎo)致關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中的不穩(wěn)定并伴發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和功能障礙，對(duì)膝關(guān)節(jié)而言，尤其影響其站立、行走、下蹲等維持日常活動(dòng)的功能［6-7］。股四頭肌是運(yùn)動(dòng)和穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)最重要的肌肉［8］，良好的股四頭肌功能將提供更好的肌肉力量并能更好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能［9-10］。而常規(guī)的股四頭肌功能鍛煉指導(dǎo)只停留在教會(huì)患者鍛煉的方法，對(duì)鍛煉的強(qiáng)度、次數(shù)及時(shí)間沒做明確的說明，醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)也缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致患者術(shù)后肢體功能恢復(fù)不盡理想。

在本研究中，標(biāo)準(zhǔn)化的股四頭肌功能鍛煉強(qiáng)調(diào)方法和流程的標(biāo)準(zhǔn)化。方法上分類更加明確，如股四頭肌等長(zhǎng)和等張訓(xùn)練的各種方法中，對(duì)鍛煉的時(shí)間、次數(shù)、強(qiáng)度等都有明確規(guī)定，使鍛煉指導(dǎo)更加具體、精確，容易掌握，提高了患者功能鍛煉的依從性。流程上從不同的時(shí)間節(jié)點(diǎn)入手，患者入院后立即對(duì)其進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉的宣教，使其基本掌握功能鍛煉的方法和意義，術(shù)前1 d再利用視頻進(jìn)行全方位的功能鍛煉宣教及指導(dǎo)，如疾病的相關(guān)知識(shí)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、股四頭肌功能鍛煉的方法及意義等，強(qiáng)化了患者對(duì)術(shù)后康復(fù)重要性的認(rèn)識(shí)，使得患者術(shù)前就能夠積極主動(dòng)的進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后利用股四頭肌功能鍛煉掌握評(píng)估表，檢查和督導(dǎo)患者每天鍛煉方法的掌握及執(zhí)行情況，保證其功能鍛煉的及時(shí)性和有效性。有研究表明［11］，術(shù)后及出院后的功能鍛煉是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的重中之重，術(shù)后早期功能鍛煉不僅可以改善膝關(guān)節(jié)功能，還可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中將康復(fù)功能鍛煉指導(dǎo)延續(xù)到出院后3個(gè)月，通過各種方式如QQ、電話、微信等對(duì)患者進(jìn)行督導(dǎo)，保障了膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的有效性和連續(xù)性。由表3可見，試驗(yàn)組患者膝關(guān)節(jié)功能總得分及各維度得分均較對(duì)照組高(P＜0.05)，提示系統(tǒng)的、標(biāo)準(zhǔn)化的全程綜合干預(yù)指導(dǎo)可改善半月板損傷微創(chuàng)手術(shù)患者膝關(guān)節(jié)的功能，尤其是下蹲、爬樓、疼痛等維度得分明顯高于對(duì)照組，大大降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有效的提高了患者術(shù)后日常生活能力，與楊偉毅等［12］的研究相同。

另外，肌肉是關(guān)節(jié)的保護(hù)傘，肌力的強(qiáng)弱直接關(guān)系到關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中的穩(wěn)定性，因此，肌力的訓(xùn)練應(yīng)貫穿康復(fù)的全程，尤其是膝關(guān)節(jié)損傷患者。在本研究中發(fā)現(xiàn)給予患者科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)、全程的股四頭肌訓(xùn)練康復(fù)指導(dǎo)，明顯提高了患者的股四頭肌肌力，保證了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。由表4所示，試驗(yàn)組患者術(shù)后3個(gè)月股四頭肌肌力達(dá)Ⅴ級(jí)者明顯高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，與江麗嬌等［13］的研究相似。

總結(jié)如下:我科利用新的質(zhì)量管理工具制定的標(biāo)準(zhǔn)化股四頭肌功能鍛煉方法和流程，運(yùn)用于臨床康復(fù)指導(dǎo)，能夠有效地增強(qiáng)患肢股四頭肌肌力，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進(jìn)了膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，同時(shí)也提高了患者對(duì)手術(shù)效果的整體評(píng)價(jià)，值得重視與借鑒。但在這項(xiàng)研究中也發(fā)現(xiàn)了一些問題，中國的康復(fù)醫(yī)學(xué)尚處于起步階段，甚至在大型綜合醫(yī)院中，康復(fù)治療師還未能介入骨科病房，骨科醫(yī)護(hù)人員缺乏康復(fù)專業(yè)知識(shí)，因此在指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉時(shí)受到一定的限制;在出院隨訪中，由于護(hù)士責(zé)任心的參差不齊，不能完全保證所收集資料的完整性和真實(shí)性;膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分，是一個(gè)偏向主觀的評(píng)定工具，由于患者文化水平和理解能力的差異，使得術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)定缺乏一定的準(zhǔn)確性。這些都使得臨床康復(fù)工作的開展受到一定的限制，值得我們進(jìn)一步改善和探索。

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