回顧性研究慢性心力衰竭患者合并貧血的臨床特點(diǎn)

陳 東，嚴(yán) 激，潘文博，鐘萬(wàn)生

(1.合肥市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，安徽合肥 230022;2.安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科，安徽合肥 230010)

慢性心力衰竭是臨床常見的危重病，系不同病因引起器質(zhì)性心血管病的主要綜合征［1］，無論從疾病的痛苦，經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，治療情況等方面均給患者和家庭及社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。通過臨床觀察和既往相關(guān)性資料研究表明，心衰患者合并貧血比例甚高，兩者相互關(guān)聯(lián)，相輔相成，尤其部分患者長(zhǎng)期運(yùn)用抗血小板聚集與抗凝藥物，給臨床帶來很多實(shí)際性問題，故本文有必要研究心衰患者合并貧血的特點(diǎn)。現(xiàn)回顧性研究240份病歷資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性調(diào)查2013年合肥市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科住院收治240例病歷資料，其中120例為出院明確診斷慢性心力衰竭(根據(jù)紐約心功能分級(jí)［1］，分為Ⅱ～Ⅳ級(jí))，并設(shè)其實(shí)驗(yàn)組，另120例心功能正常者設(shè)對(duì)照組，男性患者126例，女性患者114例，實(shí)驗(yàn)組平均年齡(73.9±11.97)歲，對(duì)照組平均年齡(65±13.14)歲。實(shí)驗(yàn)組中致慢性心衰病因中冠心病67例(缺血性心肌病3例)，擴(kuò)張性心肌病11例，高血壓性心臟病6例，心律失常22例，風(fēng)心4例，心臟瓣膜病2例，不明原因心衰8例，對(duì)照組心功能正常者主要病因?yàn)楣谛牟『透哐獕翰〉取?/p>

1.2 實(shí)驗(yàn)組入選標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)驗(yàn)組入選者病因?yàn)楣谛牟?，高血壓性心臟病，擴(kuò)張性心肌病，風(fēng)濕性心肌病，老年性瓣膜性心臟病等疾病致心衰。入院心臟彩超提示左室舒張末內(nèi)徑大于53 cm，射血分?jǐn)?shù)小于55%，或BNP明顯升高，臨床癥狀符合美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)的心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)，平素正規(guī)口服相關(guān)性疾病藥物可控制病情患者，對(duì)照組入選者排除心衰，或入院心臟彩超提示左室舒張末內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)正常、BNP提示正常，主要病因高血壓病，冠心病，心律失常等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)驗(yàn)組排除近期有急性心肌梗死，急性心力衰竭，急性心肌炎患者，排除有腎臟疾病引起貧血，原發(fā)性血液性疾病，惡性腫瘤，妊娠，各種原因引起繼發(fā)性貧血，行外科手術(shù)引起貧血，肺部疾病引起貧血等。對(duì)照組入選者排除心衰。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)按照美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)的心功能分級(jí)進(jìn)行診斷［1］，貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照8年制內(nèi)科學(xué)第2版的診斷標(biāo)準(zhǔn):成年男性Hb＜120 g·L-1，RBC ＜4.5×1012·L-1;成年女性 Hb＜110 g·L-1，RBC ＜4.0 ×1012·L-1為貧血。按照美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)的心功能分級(jí)進(jìn)行診斷［1］，標(biāo)準(zhǔn)按照8年制內(nèi)科學(xué)第2版的診斷標(biāo)準(zhǔn):Ⅱ級(jí):日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀(呼吸困難，乏力)，Ⅲ級(jí):低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀，Ⅳ級(jí):休息時(shí)亦有充血性心力衰竭癥狀。BNP測(cè)定大于100 ng·L-1，心臟彩超提示左室舒張末內(nèi)徑大于53 cm，射血分?jǐn)?shù)小于55%，部分患者全胸片協(xié)助直觀心臟大小與肺淤血程度。

1.5 方法 心臟檢測(cè)采用Philips HD15型彩色多普勒超聲，參考同步記錄心電圖，機(jī)內(nèi)軟件自動(dòng)計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，測(cè)量左室舒張末內(nèi)徑;BNP測(cè)定采用Triage MEfer Plus分析儀測(cè)定。全胸片為飛天公司提供的DR。血常規(guī):入院次日清晨6:00取空腹靜脈血送檢，采用氯化高鐵血紅蛋白法。血肌酐采用空腹常規(guī)方法進(jìn)行。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)分析。滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間則行單因素方差分析。多重比較為L(zhǎng)SD或SNK法(若方差不齊時(shí))。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組間的貧血狀況比較 性別與肌酐經(jīng)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，紅細(xì)胞與白細(xì)胞經(jīng)比較P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血紅蛋白、射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末內(nèi)徑、年齡、尿素氮經(jīng)比較P＜0.01有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1～3。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組間貧血相關(guān)性指標(biāo)的比較

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組間貧血相關(guān)性指標(biāo)的比較

表3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組間貧血相關(guān)性指標(biāo)的比較

2.2 不同級(jí)別心功能與對(duì)照組組內(nèi)貧血狀況的比較 白細(xì)胞(心功能Ⅱ與Ⅳ級(jí):P＜0.05;心功能Ⅲ級(jí)與對(duì)照組:P＜0.05;心功能Ⅳ及與對(duì)照組:P＜0.01，余相互比較 P＞0.05)、紅細(xì)胞(心功能Ⅲ與對(duì)照組:P＜0.05，余相互比較P＞0.05)、血紅蛋白(心功能Ⅱ級(jí)與對(duì)照組:P ＜0.01，心功能Ⅲ級(jí)與對(duì)照組:P＜0.01，心功能 IV級(jí)與對(duì)照組:P＜0.01，余相互比較 P＞0.05)，紅細(xì)胞壓積(心功能 III級(jí)與對(duì)照組:P＜0.01，心功能IV與對(duì)照組:P＜0.05，余相互比較P＞0.05)、血小板計(jì)數(shù)(心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)與對(duì)照組比較均P＜0.01，余相互比較 P＞0.05)，左室舒張末內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)及尿素氮(心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)與對(duì)照組比較均P＜0.01，余相互比較P＞0.05)、肌酐(心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)與心功能Ⅳ級(jí)比較 P ＜0.01，心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)與對(duì)照組經(jīng)比較 P ＜0.05，余相互比較 P ＞0.05)，見表4～6。

表4 不同心功能和對(duì)照組組內(nèi)貧血相關(guān)性指標(biāo)比較

表5 不同心功能和對(duì)照組組內(nèi)貧血相關(guān)性指標(biāo)比較

表6 不同心功能和對(duì)照組組內(nèi)貧血相關(guān)性指標(biāo)比較

3 討論

慢性心力衰竭患者合并貧血發(fā)生率約9% ～70%［2-3］，目前的機(jī)制可能為:(1)長(zhǎng)期服用拜阿司匹林等藥物致消化道慢性出血引起貧血;(2)心功能欠佳致腎灌注不足，促紅細(xì)胞生成素減少引起貧血［4-5］;(3)長(zhǎng)期運(yùn)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)致內(nèi)源性EPO合成障礙［6］;(4)胃腸淤血致長(zhǎng)期飲食欠佳(鐵和葉酸缺乏)引起貧血;(5)炎癥因子(TINα，IL-1等)生成增加，抑制EPO對(duì)骨髓促造血活度［7］，同時(shí)抑制紅細(xì)胞鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，降低鐵在紅細(xì)胞生成中的生物利用度造成貧血;(6)終末期心力衰竭的患者，血容量負(fù)荷增加致血液稀釋引起貧血［8］;(7)心衰致尿蛋白，EPO，轉(zhuǎn)鐵蛋白從尿液中丟失，引起貧血［9］;(8)其它，如運(yùn)用B他受體阻滯劑，紅細(xì)胞攜氧總量的下降等原因［10］。本文研究240份病歷資料，就相關(guān)性特點(diǎn)敘述如下，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組統(tǒng)計(jì)比較結(jié)果，性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明心衰患者合并貧血在男女性別上無明顯差異性，而紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)，射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末內(nèi)徑、年齡、尿素氮經(jīng)比較P＜0.05或P＜0.01有統(tǒng)計(jì)及顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明心衰患者合并貧血年齡偏大者多見，心衰高于心功能正?；颊?，且比例較大。心臟的射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末內(nèi)徑統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)此點(diǎn)，隨射血分?jǐn)?shù)和左室舒張末內(nèi)徑的減少和增大，紅細(xì)胞與血紅蛋白減低，但是尿素氮雖然有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肌酐并無意義，其結(jié)果表明:(1)心衰一定合并腎功能損害未必絕對(duì)存在，尤其心功能Ⅱ級(jí)和部分Ⅲ級(jí)患者，其點(diǎn)證實(shí)腎功能損害不是心力衰竭合并貧血唯一病因;(2)臨床觀察發(fā)現(xiàn)心力衰竭合并腎功能損害檢查結(jié)果，單項(xiàng)指標(biāo)升高屢見不鮮;(3)部分心衰患者腎功能損害早期檢查指標(biāo)升高不明顯;(4)結(jié)合本實(shí)驗(yàn)病例數(shù)據(jù)分布特征，心功能Ⅳ級(jí)樣本量稍有偏少，心功能Ⅲ樣本量稍顯偏多;(5)本文不同心功能和對(duì)照組組內(nèi)比較，尿素氮和肌酐均高于對(duì)照組。綜合上述結(jié)果，筆者認(rèn)為心衰腎功能損害并貧血存在，多見心功能Ⅳ和病情加重心功能Ⅲ級(jí)患者。不同級(jí)別心功能與對(duì)照組組內(nèi)貧血狀況的比較，不同級(jí)別心功能經(jīng)兩兩比較后得出，貧血并沒有隨心功能等級(jí)升高，貧血相關(guān)性指標(biāo)與其呈現(xiàn)正線性相關(guān)(心功能之間統(tǒng)計(jì)比較均P＞0.05)，但是結(jié)果均支持實(shí)驗(yàn)組貧血明顯高于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)上述t檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，另從上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果，心功能Ⅲ和Ⅳ級(jí)與對(duì)照組相關(guān)性更為明顯，表明心功能較重患者貧血更為明顯。綜合上述;心衰合并貧血遠(yuǎn)高于心功能正?；颊?，心功能Ⅲ和Ⅳ級(jí)更為明顯，但并不是隨心功能等級(jí)升高，貧血程度一定呈現(xiàn)正線性相關(guān)，針對(duì)上述研究結(jié)果和貧血情況，臨床對(duì)慢性心衰患者貧血［10］應(yīng)予以足夠重視與解決，目前主要針對(duì)性治療和運(yùn)用鐵劑，葉酸及EPO，抑制炎癥因子，早日改善心衰癥狀，健康教育實(shí)施等，F(xiàn)AIRHF實(shí)驗(yàn)曾研究表明［11］，予以心衰組和對(duì)照組在雙盲隨即等情況下靜脈補(bǔ)充鐵劑，實(shí)驗(yàn)結(jié)果CHF組有50%患者心功能改善，對(duì)照組為28%，Mancini等也曾經(jīng)進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)，對(duì)照，雙盲實(shí)驗(yàn)［12］，觀察鐵劑和EPO治療實(shí)驗(yàn)組合并貧血患者，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組Hb升高，6分鐘步行實(shí)驗(yàn)，峰值耗氧量等明顯升高，故完善的治療心衰合并貧血，影響心衰患者的預(yù)后和再入院率［13］。

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