顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染相關(guān)因素分析及防治措施

雍成明，楊代明，宣家龍，徐 兵，袁榮強(qiáng)

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽巢湖 238000)

隨著醫(yī)療條件和技術(shù)的進(jìn)步，以及醫(yī)療規(guī)范的加強(qiáng)，顱腦手術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，但術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，危及生命。文獻(xiàn)報道，顱內(nèi)感染發(fā)生率達(dá)2.0%～6%，如不能有效控制顱內(nèi)感染，將對患者造成極大的傷害，感染嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡［1-2］。因此了解顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染的相關(guān)因素，對于如何降低術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率具有重要臨床意義。本文用病例對照研究的方法分析了我院65例在全麻下行開顱手術(shù)術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的相關(guān)因素，相關(guān)結(jié)果整理報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院神經(jīng)外科2011年7月—2014年12月開顱術(shù)后感染患者65例作為感染組，男42例，女23例;19～60歲24例，大于60歲41例;另外選擇同期455例開顱術(shù)后未發(fā)生顱內(nèi)感染的患者為未感染組，男305例，女150例;19～60歲320例，大于60歲135例 。手術(shù)類型:開放性顱腦外傷78例、閉合性顱腦外傷294例、高血壓腦出血120例、腦腫瘤及其他手術(shù)28例。詳細(xì)記錄患者術(shù)前GCS評分、手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)部位及手術(shù)方式、血糖水平、營養(yǎng)狀況、年齡、中樞神經(jīng)系統(tǒng)外是否合并感染、有無腦室外引流，腦脊液漏、是否二次手術(shù)等情況。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］主要通過臨床表現(xiàn)、腦脊液檢測及血象、影像學(xué)表現(xiàn)三方面診斷。臨床表現(xiàn):術(shù)后患者體溫持續(xù)升高、嘔吐、頭痛、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)、腦膜刺激征(+);常規(guī)性腰穿腦脊液檢查中白細(xì)胞＞10×106·L-1，主要為多核細(xì)胞，糖 ＜2.5 mmol·L-1，蛋白 ＞0.45 g·L-1;血常規(guī)檢查，白細(xì)胞＞10×109·L-1;患者腦脊液培養(yǎng)結(jié)果為陽性確診為顱內(nèi)感染;頭顱CT或MRI提示顱內(nèi)感染。

1.3 方法 制定并完善顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查表，有專個小組負(fù)責(zé)，對兩組患者資料進(jìn)行收集整理相關(guān)因素。

1.4 治療方法及治療效果評定療效 治療方法:術(shù)后65例顱內(nèi)感染患者常規(guī)行甘露醇脫水降顱壓、輔以白蛋白、速尿使用等;腰大池引流、鞘內(nèi)注射抗生素，臨床經(jīng)驗用藥首選萬古霉素及美羅培南，根據(jù)腦脊液培養(yǎng)藥敏結(jié)果使用敏感抗菌藥物治療，每次置管時間＜7 d，拔管后若感染未被完全控制，可視具體情況行腰椎穿刺鞘內(nèi)注射抗生素;另外行營養(yǎng)支持、降溫治療、積極控制并發(fā)癥等綜合治療。治療療效:(1)痊愈:體溫正常，顱內(nèi)壓增高癥狀消失，腦膜刺激征陰性，腦脊液連續(xù)3次檢查均在正常范圍，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，CT或MRI提示顱內(nèi)感染消失;(2)顯效:患者臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，但各項指標(biāo)未完全正常;(3)無效:患者癥狀及各項指標(biāo)均未好轉(zhuǎn)，甚至有持續(xù)惡化趨勢。

1.5 統(tǒng)計分析 采用SPSS10.0軟件進(jìn)行分析。觀測資料主要為計數(shù)資料，以例或率表示，統(tǒng)計方法采用四格表資料卡方檢驗，檢驗水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 感染率 520例患者中，顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染65例，感染率為12.5%。

2.2 相關(guān)因素分析 顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生與術(shù)前GCS評分、手術(shù)持續(xù)時間、有無腦室外引流、腦脊液漏、手術(shù)部位及手術(shù)方式、血糖水平、中腦神經(jīng)系統(tǒng)外合并感染、營養(yǎng)狀況、年齡等因素相關(guān)性(P＜0.05)。見表1。

2.3 治療效果 結(jié)果65例顱內(nèi)感染患者中，出現(xiàn)高熱65例，嘔吐46例，腦膜刺激征(+)59例;血常規(guī)檢查，白細(xì)胞＞10×109·L-163例，腦脊液常規(guī)+生化:WBC＞10×106·L-153例，糖定量 ＜2.5 mmol·L-156例，蛋白定量 ＞0.45 g·L-160例;腦脊液或顱內(nèi)引流管細(xì)菌培養(yǎng)均陽性60例，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌34例，鮑曼不動桿菌11例，銅綠假單胞菌10例，肺炎克雷伯4例，屎腸球菌1例。治療效果:治療時間為10 ～21 d，平均(15.3 ±1.47)d，治療結(jié)束后5 d，評價臨床療效:痊愈57例，顯效3例，無效3例，自動出院2例。

3 討論

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科手術(shù)中最常見的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報道［4-5］神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的相關(guān)因素有十余種，本文對所報道過的相關(guān)因素進(jìn)行了單因素分析，研究表明，腦脊液漏使顱內(nèi)感染風(fēng)險增加 11.59倍［6］，感染率達(dá)到47.4%，分析原因，顱底骨折合并腦脊液漏患者可能出現(xiàn)逆行性顱內(nèi)感染，由于顱底骨折患者經(jīng)常累及副鼻竇、乳突氣房等，使顱腔與竇腔相交通，引起顱內(nèi)繼發(fā)感染，當(dāng)患者在手術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏時，細(xì)菌透過血腦屏障進(jìn)入人體后便會迅速蔓延，引發(fā)顱內(nèi)感染的幾率就會增加。練曉文等［7］研究表明術(shù)后腦脊液漏是感染的高危因素，其感染率高達(dá)30%;陳賢斌［8］在對顱腦外傷術(shù)后顱內(nèi)感染的報道中提出腦脊液漏感染率高達(dá)39.2%，與本組資料研究基本相符。因此，手術(shù)中防止腦脊液切口漏，對預(yù)防顱內(nèi)感染至關(guān)重要。

表1 顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染的相關(guān)因素分析(單因素分析)

后顱窩手術(shù)是顱內(nèi)感染的主要危險因素。后顱窩手術(shù)由于解剖結(jié)構(gòu)特殊，暴露難度大，手術(shù)時間長，增加了感染的風(fēng)險，有作者提出后顱窩部位手術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率是大腦半球手術(shù)的3倍，其感染發(fā)生率為61.1%［9］。本組資料統(tǒng)計后顱窩部位手術(shù)是顱內(nèi)感染的相關(guān)因素，其感染發(fā)生率為35.6%，此結(jié)論與文獻(xiàn)報道結(jié)果一致。

本組資料研究開放性顱腦損傷手術(shù)及顱內(nèi)腫瘤手術(shù)感染率均比閉合型顱腦損傷手術(shù)感染率高，無論是內(nèi)開放型還是外開放型顱腦損傷患者顱腔均與外界想通，且大多存在不同程度的污染，使致病菌大大增加了逆行入顱的機(jī)會，使感染率明顯增加;顱內(nèi)腫瘤手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時間長，尤其是顱底手術(shù)損傷大，出血兇險，止血困難，極大的增加了手術(shù)感染的風(fēng)險。本組資料研究開放性顱腦損傷手術(shù)感染率46.2%，顱內(nèi)腫瘤手術(shù)感染率17.9%。

術(shù)中腦組織在空氣中暴露時間較長，術(shù)后感染的可能性越大。手術(shù)時間4 h以上，顱內(nèi)感染發(fā)生率明顯增高［10］。有報道顯示手術(shù)時間≤4 h者，顱內(nèi)感染率6.9%，＞4 h者，顱內(nèi)感染率21.3%。經(jīng)過研究證實，我科顱內(nèi)感染病人手術(shù)時間大于4 h的占22.8%，手術(shù)時間越長，術(shù)后顱內(nèi)感染率越高，超過4 h顱內(nèi)感染率明顯增高，因此加強(qiáng)手術(shù)操作的精確性，術(shù)中盡量縮短手術(shù)時間，可以有效降低顱內(nèi)感染的發(fā)生率。

腦室外引流術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的幾率是未行腦室外引流患者的10倍［11］。常見原因有以下幾種:無菌觀念差，雙側(cè)同時行腦室外引流、引流管放置時間過長、引流管護(hù)理不當(dāng)、腦脊液返流等原因?qū)е嘛B內(nèi)感染機(jī)會明顯增加。本組資料顯示放置腦室外引流患者感染率為33.3%，在單因素分析中P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。我們在臨床中應(yīng)加強(qiáng)無菌觀念，嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)對腦室引流管的護(hù)理，采取單行引流管，防止腦脊液返流，根據(jù)頭顱CT影像學(xué)表現(xiàn)及早拔除引流管是降低顱內(nèi)感染的有效途徑。

老年人由于組織器官老化，免疫功能低下致身體抵抗力較弱，且多數(shù)患者處于昏迷狀態(tài)，因此，容易發(fā)生顱內(nèi)感染。本組資料顯示年齡大于60歲患者以及營養(yǎng)狀況差的患者發(fā)生感染率明顯高于對照組，其感染發(fā)生率分別為23.3%及23.9%，單因素分析P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。另外一些并發(fā)癥可使術(shù)后顱內(nèi)感染率增加［12］，糖尿病、肺部感染等可降低機(jī)體的抗感染的能力，糖尿病患者機(jī)體免疫功能低下，抵御細(xì)菌能力大大減弱，且高血糖有利于細(xì)菌繁殖，延緩手術(shù)切口的愈合，甚至不愈;顱外感染病灶如呼吸道感染在血腦屏障遭到破壞時易透過血腦屏障而侵入侵顱內(nèi)致顱內(nèi)感染。本組資料研究有合并癥的患者顱內(nèi)感染率明顯高于對照組，其發(fā)生率為16.1%。

二次手術(shù)患者的感染率明顯高于對照組，我們考慮有兩點(diǎn)原因:首先目前的神經(jīng)外科手術(shù)，術(shù)中越來越多的應(yīng)用植入性材料(止血紗布、明膠海綿、腦膜補(bǔ)片、顱骨鎖等)，盡管這些材料的組織相容性相對較好，但作為異物會引起一定的排異反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，會導(dǎo)致顱內(nèi)感染不愈，需二次手術(shù)取出人工材料;另外顱內(nèi)遲發(fā)性血腫的發(fā)生，對患者的創(chuàng)傷應(yīng)激明顯高于首次手術(shù)，使患者的機(jī)體免疫力明顯下降，大大增加了細(xì)菌入侵的機(jī)會。本組資料研究二次手術(shù)顱內(nèi)感染率為32.1%，遠(yuǎn)高于非二次手術(shù)患者。

對于顱腦術(shù)后發(fā)生的顱內(nèi)感染，應(yīng)采取綜合治療措施，包括全身營養(yǎng)支持治療、合理使用抗生素、腰大池持續(xù)外引流并鞘內(nèi)給藥、積極控制并發(fā)癥?？股氐倪x擇，首選通過血腦屏障的殺菌和廣譜抗菌藥［13］;其次聯(lián)合用藥，以藥敏試驗結(jié)果為根據(jù)更換敏感抗生素;本組資料研究均根據(jù)藥敏結(jié)果選取敏感的抗生素，我們采用美羅培南或萬古霉素靜脈滴注，輔以鞘內(nèi)注藥臨床療效滿意。對于顱腦手術(shù)的患者加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，嚴(yán)格無菌操作，選擇合理用藥方式，積極控制并發(fā)癥，加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持，從而降低術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率。

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