綜合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后上肢痙攣伴肩關(guān)節(jié)半脫位的療效①

于永紅，楊帆，周黎，趙文君，王昌盛，馮海燕，黃喆，滕思偉

綜合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后上肢痙攣伴肩關(guān)節(jié)半脫位的療效①

于永紅1a，楊帆1b，周黎1a，趙文君1c，王昌盛1d，馮海燕1a，黃喆2，滕思偉3

目的觀察在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上佩戴簡易上肢屈肌痙攣抑制器對腦卒中后上肢屈肌痙攣并發(fā)肩關(guān)節(jié)半脫位的效果。方法80例屈肌痙攣并發(fā)肩關(guān)節(jié)半脫位的腦卒中患者，等分為治療組和對照組。兩組均接受腦卒中常規(guī)治療及康復(fù)，治療組在康復(fù)時(shí)佩戴簡易上肢屈肌痙攣抑制器。治療前后測量X線片肩峰至肱骨頭間距(AHI)，采用改良Ashworth痙攣量表、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評定。結(jié)果治療2個(gè)月后，治療組AHI、改良Ashworth評分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均顯著優(yōu)于對照組(P＜0.001)。結(jié)論佩戴簡易上肢屈肌痙攣抑制器進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練能進(jìn)一步緩解腦卒中患者屈肌痙攣，減輕肩關(guān)節(jié)半脫位，改善關(guān)節(jié)功能。

腦卒中；上肢；痙攣；肩關(guān)節(jié)半脫位；康復(fù)；矯形器；簡易上肢屈肌痙攣抑制器

[本文著錄格式]于永紅，楊帆，周黎，等.簡易上肢屈肌痙攣抑制器對腦卒中后上肢痙攣伴肩關(guān)節(jié)半脫位的療效[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(1):82-84.

CITED AS:Yu YH,Yang F,Zhou L,et al.Effect of arm spasticity inhibitor on upper extremities spasticity with shoulder subluxation after stroke[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(1):82-84.

上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中患者常見的后遺癥之一，而屈肌痙攣是制約上肢運(yùn)動(dòng)功能的重要原因。我們在臨床工作中采用矯形器對上肢屈肌痙攣進(jìn)行抑制，同時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[1]。在此過程中，我們發(fā)現(xiàn)部分并發(fā)肩關(guān)節(jié)半脫位的患者，在緩解痙攣的同時(shí)，肩關(guān)節(jié)半脫位及肩痛問題也得到改善。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月～2013年12月入住承德市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的80例腦卒中偏癱患者，并發(fā)上肢屈肌痙攣及肩關(guān)節(jié)半脫位。按隨機(jī)數(shù)字表，以1∶1隨機(jī)分為治療組和對照組。

腦卒中均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確定診斷，并符合肩關(guān)節(jié)半脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；Bronnstrom分期Ⅱ～Ⅲ期。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病程超過6個(gè)月；②肘關(guān)節(jié)攣縮固定；③肩關(guān)節(jié)外傷引起的肩關(guān)節(jié)半脫位；④患側(cè)有創(chuàng)面；④認(rèn)知障礙不能配合訓(xùn)練。

治療組40例，其中男性23例，女性17例；平均年齡(54.73±7.30)歲；腦梗死21例，腦出血19例；平均病程(41.73±6.18)d；日常生活能力評分[3](29.00± 9.32)分，簡式Fugl-Meyer上肢評分[3](5.67±2.48)分。

對照組40例，其中男性22例，女性18例；平均年齡(56.42±7.05)歲；腦梗死24例，腦出血16例；平均病程(41.75±5.93)d；日常生活能力評分(26.00±8.45)分，簡式Fugl-Meyer上肢評分(5.54±2.99)分。兩組一般資料比較無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法

小家伙有智障，痛疼感雖弱，但卻極不安分，即便有他父母在身邊陪同，也不肯配合做手術(shù)。才不一會(huì)兒功夫，蔣利學(xué)便忙出了一身汗。蔣利學(xué)這才意識自己對手術(shù)的準(zhǔn)備是多么的不充足，也理解了另所醫(yī)院為什么把小家伙推薦到這兒。經(jīng)過片刻慎重的考慮，蔣利學(xué)決定立刻終止手術(shù)。

兩組患者均進(jìn)行手法刺激肩周圍穩(wěn)定肌，增加肌肉活動(dòng)度和張力，保護(hù)肩關(guān)節(jié)全范圍無痛性被動(dòng)活動(dòng)。采用以神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)為主的運(yùn)動(dòng)療法，包括肩胛帶前伸、肩胛帶后縮、肩胛帶前縮、肩胛帶后伸、上肢單側(cè)D2屈模式、上肢雙側(cè)D2伸屈模式。加強(qiáng)對肩關(guān)節(jié)的擠壓(以患者耐受為度)，以刺激本體感覺。每天1次，每次40 min。兩組患者均接受腦卒中常規(guī)治療。共治療2個(gè)月

治療組患者在手法治療后，佩戴自行設(shè)計(jì)的簡易上肢屈肌痙攣抑制器，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，共佩戴45 min，前30 min進(jìn)行功能鍛煉，后15 min休息。如有必要，休息結(jié)束后再進(jìn)行下一周期鍛煉。佩戴不宜過緊，以免造成血運(yùn)不暢[4]。

簡易上肢屈肌痙攣抑制器制作方法：用帆布或其他稍厚的面料雙層裁剪成梯形形狀，以患肢三角肌下上臂周長為上底邊長，前臂中部周長為下底邊長；每隔2～3 cm裁剪出一段夾層，其間放置竹板或木板，鈦合金板或鋁板亦可；外層縫制3～4條尼龍搭扣，將其固定于患肢上(圖1)。

圖1 簡易上肢屈肌痙攣抑制器

1.3 評定方法

治療前后在X片上測量肩峰至肱骨頭間距(acromio-humeral interval,AHI)[5]。采用改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)評定痙攣[6]，0級為0分，Ⅰ級為1分，Ⅰ+級為1.5分，Ⅱ級為2分，Ⅲ級為3分，Ⅳ級為4分。測量肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度[7]，每1o設(shè)定為1分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用二元(組間及治療前后)方差分析；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 AHI

與治療前相比，兩組治療后AHI明顯下降(P＜0.01)，治療組顯著優(yōu)于對照組(P＜0.001)。見表1。

表1 兩組患者治療前后AMI比較(mm)

表2 兩組患者治療前后MAS比較

2.3 關(guān)節(jié)活動(dòng)度

兩組治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯提高(P＜0.01)，治療組顯著優(yōu)于對照組(P＜0.001)。見表3。

表3 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

3 討論

肩關(guān)節(jié)半脫位(glenohumeral subluxation,GHS)又稱不整齊肩(malaligned shoulder)，在偏癱患者中很常見，是腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一。表現(xiàn)為肱骨頭在關(guān)節(jié)盂下滑，肩峰與肱骨頭間出現(xiàn)明顯凹陷。肩關(guān)節(jié)半脫位可能與偏癱患者的肩痛有關(guān)，可并發(fā)臂叢神經(jīng)損傷，是上肢預(yù)后差的標(biāo)志。腦卒中肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率報(bào)道差異很大(0～80%)，多在30%～50%之間[8]。

肩關(guān)節(jié)之所以容易出現(xiàn)脫位，主要與肩關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)有關(guān)。其特點(diǎn)為肱骨頭大，呈半球形，關(guān)節(jié)盂小而淺，約為肱骨頭關(guān)節(jié)面的1/3，關(guān)節(jié)囊被韌帶和肌肉覆蓋，其運(yùn)動(dòng)幅度最大。產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)半脫位的原因有肩胛骨周圍肌肉肌力和肌張力不平衡、自身重力的牽拉、肩部固定結(jié)構(gòu)作用喪失等。

肩關(guān)節(jié)半脫位容易使肩關(guān)節(jié)受到繼發(fā)性損傷而引起疼痛。只有在患肢運(yùn)動(dòng)功能明顯恢復(fù)后，肩關(guān)節(jié)半脫位才會(huì)出現(xiàn)改善。所以改善肩關(guān)節(jié)半脫位要先從肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)入手?？墒?，上肢由于屈肌痙攣，特別是肘關(guān)節(jié)屈肌痙攣導(dǎo)致上肢異常運(yùn)動(dòng)模式，肩關(guān)節(jié)不能有效和正確地運(yùn)動(dòng)，肩關(guān)節(jié)半脫位不能得到很好的改善。

簡易上肢屈肌痙攣抑制器可以緩解肘關(guān)節(jié)屈肌痙攣，或在運(yùn)動(dòng)時(shí)抑制肘關(guān)節(jié)屈肌痙攣引起上肢異常運(yùn)動(dòng)模式。靜止時(shí)可以持續(xù)、穩(wěn)定、溫和地牽伸肱二頭肌。有效的被動(dòng)牽伸可通過脊髓環(huán)路上突觸的改變而使受累肌肉放松數(shù)小時(shí)[9]。通過牽伸，有效預(yù)防肌肉短縮和關(guān)節(jié)囊攣縮，多數(shù)患者可減輕攣縮程度。抑制器也可以持續(xù)擠壓肱二頭肌肌腹，達(dá)到緩解痙攣的目的。運(yùn)動(dòng)時(shí)佩戴可防止出現(xiàn)異常模式或異常姿勢，維持關(guān)節(jié)正常的對線關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，對于上肢屈肌痙攣并發(fā)肩關(guān)節(jié)半脫位的患者，在常規(guī)治療的同時(shí)，應(yīng)用簡易上肢屈肌痙攣抑制器，可降低患者的上肢屈肌張力，緩解肩痛，肩關(guān)節(jié)半脫位復(fù)位成功率高，擴(kuò)大了關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

簡易上肢痙攣屈肌抑制器操作簡便，也有利于定時(shí)主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，解決了大多數(shù)患者不能每日進(jìn)行數(shù)小時(shí)靜力牽張治療的問題。但部分患者回歸家庭后依從性較差，對此法的遠(yuǎn)期療效未能進(jìn)行考證。

[1]于永紅.簡易上肢屈肌痙攣抑制器在康復(fù)訓(xùn)練中的療效觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,10(22):1783-1784.

[2]喬志恒,范維銘.物理治療學(xué)全書[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2001:568.

[3]繆鴻石.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范[M].北京:華夏出版社, 1999:75-78.

[4]于永紅.簡易上肢屈肌痙攣抑制器結(jié)合電腦中頻對腦卒中后肘關(guān)節(jié)康復(fù)的影響[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2014,11(16): 2231-2232.

[5]Davies PM.劉欽剛,譯.循序漸進(jìn)[M].北京:華夏出版社, 2007:281-286.

[6]南登昆.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004: 40-131.

[7]惲?xí)云?康復(fù)療法評定學(xué)[M].北京:華夏出版社,2005:65-97.

[8]王茂斌.神經(jīng)康復(fù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009: 581-582.

[9]劉衛(wèi),李玲,李薇.痙攣的治療[J].中國臨床康復(fù),2003,7(5): 707-709.

Effect of Arm Spasticity Inhibitor on Upper Extremities Spasticity with Shoulder Subluxation after Stroke

YU Yong-hong,YANG Fan,ZHOU Li,ZHAO Wen-jun,WANG Chang-sheng,FENG Hai-yan,HUANG Zhe,TENG Si-wei.Department of Neurology,the Central Hospital of Chengde,Chengde,Hebei 067000,China

Objective To observe the effect of Arm Spasticity Inhibitor worn in rehabilitation training on patients with upper extremities spasticity and shoulder subluxation after stroke.Methods 80 stroke patients with flexor spasm in upper extremities complicated with subluxation of shoulder were divided into treatment group and control group equally.Both groups accepted routine medicine and rehabilitation, and the treatment group wore the Arm Spasticity Inhibitor developed ourselves during the rehabilitation training.Their acromio-humeral interval(AHI)was measured with the X-ray;and they were assessed with modified Ashworth Scale(MAS),range of motion of shoulder (ROM)and elbow before and 2 months after treatment.Results It improved more in the AHI,score of MAS and ROM in the treatment group than in the control group after treatment(P＜0.001).Conclusion Wearing Arm Spasticity Inhibitor during rehabilitation training may release the spasticity of upper extremities and shoulder subluxation,and improve shoulder function in patients after stroke.

stroke;upper extremities;spasticity;shoulder subluxation;rehabilitation;orthosis;Arm Spasticity Inhibitor

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.01.021

R743.3

A

1006-9771(2015)01-0082-03

2014-11-13

2014-12-01)

河北省承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(No.20123102)。

1.承德市中心醫(yī)院，a.神經(jīng)內(nèi)科；b.計(jì)算機(jī)管理中心；c.康復(fù)理療科；d.神經(jīng)外科，河北承德市067000；2.承德市中醫(yī)院，河北承德市067000；3.承德市疾病預(yù)防控制中心，河北承德市067000。作者簡介：于永紅(1971-)，女，河北承德市人，主管護(hù)師，主要研究方向：腦血管病康復(fù)治療。通訊作者：楊帆(1986-)，男，河北承德市人，工程師，主要研究方向：統(tǒng)計(jì)學(xué)。E-mail:54374012@qq.com。