血栓通聯(lián)合低分子肝素治療急性冠脈綜合征的療效觀察

楊全坤

(湖南省懷化市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖南懷化 418200)

急性冠狀動脈綜合征是不穩(wěn)定心絞痛、急性非ST段抬高性心肌梗死及急性ST段抬高性心肌梗死疾病的總稱，國內(nèi)外研究顯示急性冠脈綜合征患者予以擴(kuò)冠、溶栓等對癥治療的同時聯(lián)合應(yīng)用血栓通、低分子肝素可防止冠狀動脈再閉塞，為觀察血栓通、低分子肝素在急性冠脈綜合征治療中應(yīng)用的安全性和有效性，本研究對240例治療急性冠脈綜合征患者進(jìn)行了隨訪觀察，現(xiàn)將觀察結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月至2013年9月在我院住院治療的冠狀動脈綜合征患者240例，患者均符合美國心臟病協(xié)會和美國心臟病學(xué)會2000年制定的關(guān)于急性冠狀動脈綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照入院數(shù)字表分組方法隨機(jī)分為四組:對照組60例，男36例，女24例，年齡45～69歲，平均(58.6±10.5)歲;血栓通組60 例，男32例，女28例，年齡48～73歲，平均(57.8±11.2)歲;低分子肝素組 60例，男 38例，女22例，年齡47～72 歲，平均(57.4±12.2)歲;聯(lián)合組60例，男 35例，女 25例，年齡 48～70歲，平均(58.3±10.8)歲;所有患者均有胸痛癥狀、心電圖ST及血清心肌酶水平的改變。排除標(biāo)準(zhǔn):半年曾發(fā)心肌梗死或行血管重建術(shù)、1個月內(nèi)行冠狀動脈旁路移植術(shù)，藥物過敏者，凝血功能異常者。四組患者在年齡、性別及冠心病類型等臨床資料方面差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者絕對臥床、吸氧、低鹽低脂飲食，予以首劑服用阿司匹林 300 mg、氯吡格雷300 mg，自第2天開始口服阿司匹林 100 mg·d－1、氯吡格雷 75 mg·d－1，同時每日口服阿托伐他汀20 mg，倍他樂克100 mg·d－1等藥物治療，及硝酸酯類制劑擴(kuò)冠治療，盡量將收縮壓控制在90－120 mmHg范圍內(nèi)。血栓通組在對照組治療的基礎(chǔ)上予以血栓通(麗珠集團(tuán)利民制藥廠，國藥準(zhǔn)字Z44020285)10 ml·d－1，靜滴。低分子肝素組在對照組治療的基礎(chǔ)上予以低分子肝素(深圳市天道醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056846)5 000 IU皮下注射，q12h。聯(lián)合組在對照組治療的基礎(chǔ)上予以血栓通10 mL·d－1、靜滴，低分子肝素5 000 U皮下注射，q12h。

1.3 評定指標(biāo) 隨訪記錄患者入院第1天，出院當(dāng)天心臟功能分級，行心臟彩超檢查并記錄左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每搏輸出量(SV)、每分輸出量(CO)、心臟左室舒張未內(nèi)徑(LVDD)及心電圖，觀察血小板計數(shù)的變化、記錄死亡、急性左心衰、急性冠脈綜合征再發(fā)、心肌梗死及出血狀況等不良反應(yīng)?；颊呱钯|(zhì)量治療效果評定參考Spitzer指數(shù)，包括活動能力、日常生活、健康感受、生活感受、家庭支持，分?jǐn)?shù)越高說明患者生活質(zhì)量越好，滿分為10分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行處理，計量資料以±s表示，采用單因素方差分析，治療前后組內(nèi)比較采用方差分析的組間t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組治療療效比較 所有治療結(jié)果見表1，對照組出現(xiàn)1例死亡，1例出現(xiàn)急性左心衰，治療有效率96.7%(58/60)。血栓通組再次出現(xiàn)1例急性冠脈綜合征，治療有效率98.3%(59/60)。低分子肝素組與聯(lián)合組未出現(xiàn)不良事件，治療有效率100.0%(60/60)。各組出現(xiàn)心絞痛、靜息ST-T不適差異率不明顯，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

表1 不同組間臨床療效評定

2.2 各組治療前后心功能指標(biāo)比較 所有患者治療前LVEF、SV、CO及LVDD無差異，治療后(死亡者除外)LVEF、SV及CO較治療前明顯增加，LVDD較治療前明顯降低，血栓通組和低分子肝素組治療后LVEF、SV較對照組明顯增加，聯(lián)合組治療后LVEF、SV較血栓通組和低分子肝素組明顯增加(P＜0.05)，血栓通組和低分子肝素組治療后LVDD較對照組明顯降低，聯(lián)合組治療后LVEF、SV較血栓通組和低分子肝素組明顯增加(P＜0.05)，血栓通組、低分子肝素組和聯(lián)合組治療后CO較對照組明顯增加(P＜0.05)。具體見表2。

表2 不同組間患者治療前后心功能指標(biāo)變化

2.3 各組治療后出血狀況、血小板計數(shù)的變化 四組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血，各組出血程度間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.404，P=0.236)，各組治療后血小板計數(shù)均在正常范圍，各組血小板計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 不同組間患者治療后出血狀況、血小板計數(shù)變化

2.4 各組治療后生活質(zhì)量變化的比較 血栓通組、低分子肝素組和聯(lián)合組術(shù)后在活動能力的評分明顯高于對照組，血栓通組和低分子肝素組在健康感受、生活感受的評分及總分明顯高于對照組，聯(lián)合組在健康感受、生活感受的評分及總分明顯高于血栓通組和低分子肝素組，差異經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

3 討論

急性冠脈綜合征(ACS)是由急性心肌缺血引起的一種臨床綜合征，包括急性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛，其中AMI又包括ST段抬高的心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)。其病因主要是由于動脈粥樣硬化斑塊破裂，血管內(nèi)皮下膠原組織暴露，促使血小板黏附聚集和血栓形成，從而造成冠狀動脈阻塞。引起急性冠脈綜合征的根本原因是冠狀動脈內(nèi)存在動脈粥樣硬化斑塊，而引起ACS的直接原因是動脈粥樣硬化斑塊破裂。因此預(yù)防斑塊破裂，抗凝和抗血小板是預(yù)防和治療ACS的最主要手段之一。血栓通是三七的塊根提取物，有效成分為三七總皂苷(PNS)，具有縮短凝血時間、促纖溶、使血栓溶解、改善微循環(huán)［1］、降低血液黏滯度、降低紅細(xì)胞聚集指數(shù)等功能，故血栓通能夠防止血栓的形成和血栓再發(fā)，盡早恢復(fù)有效的血液循環(huán)［2－3］。低分子肝素因其分子量低，因子Xa活性越強(qiáng)，且對凝血酶及其他凝血因子影響不大，在保持了肝素的抗血栓作用的同時，還降低了出血的危險［4－5］。目前多主張聯(lián)合用藥，我們的研究是通過應(yīng)用對急性冠脈綜合征患者，使用阿司匹林+氯吡格雷+低分子肝素+血栓通作為抗栓治療方案，在對照組治療的基礎(chǔ)上皮下注射低分子肝素的同時給予血栓通靜脈滴注。龍世平［6］應(yīng)用普通肝素和低分子肝素對患有急性冠脈綜合征的患者進(jìn)行治療，報道認(rèn)為，低分子肝素對急性冠脈綜合征患者的療效更優(yōu)。胡海東［7］研究認(rèn)為，低分子肝素(LMH)治療急性冠脈綜合征患者，可以通過抑制炎性反應(yīng)來達(dá)到抗血栓的目的。紀(jì)瑩［8］實(shí)驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為，血栓通抗血栓作用明顯，對于急性冠脈綜合征的治療是非常重要的。

表4 不同組間患者治療后生活質(zhì)量變化的比較

我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，對照組，血栓通組，低分子肝素組及聯(lián)合組的治愈率分別為96.7%，98.3%，100%，100%。說明低分子肝素可以使各種心血管事件減少，降低出血的危險性，有利于ACS病人的治療恢復(fù)。急性冠脈綜合征患者(死亡者除外)治療后較治療前LVEF、SV及CO均明顯升高，與治療前比較有顯著性差異，LVDD較治療前明顯降低。聯(lián)合組治療后的療效均明顯高于對照組，血栓通組及低分子肝素組。表明使用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、血栓通四聯(lián)聯(lián)用，降低了ACS患者的終點(diǎn)事件。與已有報道結(jié)果一致［9－12］。低分子肝素聯(lián)合使用血栓通與單獨(dú)使用血栓通或者低分子肝素對急性冠脈綜合征(ACS)患者治療效果的影響有明顯差異。本研究中四組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血，且四組患者觀察期間血小板計數(shù)無明顯變化，均在參考范圍內(nèi)。因此，低分子肝素及血栓通在降低血栓形成的發(fā)生率的同時，無出血性事件和其他不良反應(yīng)的發(fā)生，值得推廣。聯(lián)合組在健康感受、生活感受的評分及總分明顯高于血栓通組、低分子肝素組和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果提示，血栓通聯(lián)合低分子肝素治療ACS提高了日常生活能力評分，提高了急性冠脈綜合征患者的日常生活質(zhì)量。

綜上所述，血栓通聯(lián)合低分子肝素治療急性冠脈綜合征具有顯著的臨床療效和安全性，能有效的改善心臟功能、降低血小板聚集、抑制血栓形成，有較高的臨床總有效率，并且無明顯的不良反應(yīng)，有廣闊的臨床應(yīng)用前景，值得推廣和深入研究。

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