傅汝梅教授“三因制宜”治療慢性阻塞性肺疾病臨床經(jīng)驗(yàn)

黃少君，王寶愛

(?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院，海南 ?？?571100)

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傅汝梅教授“三因制宜”治療慢性阻塞性肺疾病臨床經(jīng)驗(yàn)

黃少君，王寶愛

(?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院，海南 ?？?571100)

“三因制宜”包括因時(shí)制宜、因地制宜和因人制宜，是中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治在治療上的體現(xiàn)。傅汝梅教授擅長應(yīng)用“三因制宜”理論治療慢性阻塞性肺疾病，實(shí)施個(gè)體化方式治療，積累了較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)傅老采用“三因制宜”理論治療慢性阻塞性肺疾病臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行闡述，以供參考。

慢性阻塞性肺疾??；三因制宜；傅汝梅；臨床經(jīng)驗(yàn)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)為呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，以不完全可逆的氣流受限為特征。根據(jù)世界銀行/世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究報(bào)告，預(yù)測至2020年慢性阻塞性肺病將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位[1]。根據(jù)最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，目前我國40歲以上人群慢性阻塞性肺病發(fā)病率達(dá)8.2%，患者已超過3 800萬，且已成為城市第一大、農(nóng)村第四大致死性疾病[2]。

傅汝梅教授是海南省著名老中醫(yī)，臨床40余載，擅長治療呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和婦科等疾病，是第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承導(dǎo)師。筆者跟隨傅汝梅教授門診三年，受益頗多。“三因制宜”包括因時(shí)制宜、因地制宜和因人制宜，是中醫(yī)學(xué)的整體觀念和辨證論治在治療上的體現(xiàn)。現(xiàn)將傅汝梅教授應(yīng)用“三因制宜”論治慢性阻塞性肺疾病的獨(dú)到之處介紹如下。

1 因時(shí)制宜

傅老認(rèn)為，在診療過程中，應(yīng)根據(jù)不同季節(jié)天時(shí)氣候特點(diǎn)及病期選擇適宜的治法與方藥。

1.1 根據(jù)季節(jié)特點(diǎn)調(diào)整用藥

一年中因日照時(shí)間長短的不同變化，形成春夏秋冬四季的變化。春溫、夏熱、秋涼、冬寒的氣候特點(diǎn)，對(duì)人體生理及病理變化帶來一定的影響。傅老認(rèn)為，四季氣候不同，各季節(jié)慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)也各有其特點(diǎn)。如海南春夏季雨水較多，濕氣盛，故多兼濕邪，臨床表現(xiàn)有肢體沉重、嘔惡腹脹、苔厚而膩等，治療須兼以化濕，常選用藿香、石菖蒲、豆蔻等芳香化濕之品；秋季雨水較少，燥氣盛，故多兼燥邪，臨床表現(xiàn)有鼻干咽燥、干咳少痰、苔薄少津等，治療須兼以潤燥，常選用西洋參、南沙參、玉竹、麥冬等養(yǎng)陰潤燥；冬季外感風(fēng)寒明顯，臨床表現(xiàn)有惡寒明顯、周身酸痛、痰白稀、呈泡沫狀等，治療須兼以散風(fēng)寒，常選用麻黃、桂枝、細(xì)辛等。李東垣指出：“凡用藥，若不本四時(shí)，以順為逆?！?/p>

1.2 根據(jù)病期制定治療方案

臨床認(rèn)為，慢性阻塞性肺疾病在秋冬寒冷的季節(jié)易發(fā)病，春夏溫暖的季節(jié)則易于緩解。傅老認(rèn)為，應(yīng)于春夏季疾病穩(wěn)定期扶正固本，正如“正氣存內(nèi)，邪不可干”，以減少急性發(fā)作次數(shù)，緩解疾病進(jìn)展。傅老根據(jù)《素問·四氣調(diào)神論》中的“春夏養(yǎng)陽”原則，于三伏天慢性阻塞性肺疾病緩解期采用天灸治療。三伏天自然界陽氣旺盛，人體陽氣亦旺盛，當(dāng)肌膚腠理完全開泄，所貼藥物易從皮膚滲入到穴位經(jīng)絡(luò)，通過經(jīng)絡(luò)直達(dá)病處，達(dá)到扶正祛邪的效果，可增強(qiáng)身體機(jī)能與防御能力。同時(shí)，也可以減少慢性阻塞性肺疾病秋冬季發(fā)病次數(shù)，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

傅汝梅名中醫(yī)工作室根據(jù)傅老治療慢性阻塞性肺疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)，申請(qǐng)海南省自然科學(xué)基金課題——中藥泡腳配合穴位貼敷防治慢性阻塞性肺疾病的研究，結(jié)果提示治療組患者的咯痰氣喘癥狀、3年內(nèi)慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作次數(shù)、生活質(zhì)量及肺功能等指標(biāo)均明顯改善[3]。

2 因地制宜

不同地域，地勢有高低，氣候、土質(zhì)、水質(zhì)等各有不同，因此在不同地方長期生活的居民，其生活與工作環(huán)境、生活習(xí)慣及方式各不相同，生理活動(dòng)和病理變化也各有特點(diǎn)，因此治療相同疾病也要因地制宜?！夺t(yī)學(xué)源流論》指出：“人稟天地之氣以生，故其氣隨地不同。西北之人，氣深而厚，凡受風(fēng)寒，難于透出，宜用疏通重劑；東南之人，氣浮而薄，凡遇風(fēng)寒，易于疏泄，宜用疏通輕劑。”

傅老認(rèn)為，我國地域遼闊，東西及南北的氣候環(huán)境差異較大，各地方用藥特點(diǎn)和習(xí)慣均不同。海南所處，日照時(shí)間長，瀕海傍水，雨量充沛，故氣候炎熱多濕，其體質(zhì)多為脾胃虛弱，病多夾濕，故治療慢性阻塞性肺疾病注重脾胃?！捌樯抵础?fù)健運(yùn)之常，而痰自化矣?！?/p>

3 因人制宜

傅老認(rèn)為，在診療過程中，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、體質(zhì)等不同特點(diǎn)制定適宜的治法與方藥。

3.1 年齡

老年人身體機(jī)能減退，臟腑氣血已衰，從而顯現(xiàn)出多病性，易表現(xiàn)為虛證，或虛中夾實(shí)。老年患者脾胃功能多有不足，再加上飲食不節(jié)、情志失調(diào)等，則脾胃易傷，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。傅老根據(jù)長期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病具有病程長、發(fā)病率高、病初在肺、久病則肺脾腎俱虛等特點(diǎn)，多為本虛標(biāo)實(shí)之證。傅老認(rèn)為，慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期治療應(yīng)以調(diào)補(bǔ)肺脾腎為主。

3.2 性別

男女性別不同，各有其生理特點(diǎn)。傅老認(rèn)為，男性生理特點(diǎn)主要為生精、排精，與腎有關(guān)，臟腑疾病也多與腎精虧損有關(guān)，治療多以保精補(bǔ)腎為主；女性生理上有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳的特點(diǎn)，多和血有關(guān)，與肝血關(guān)系密切，治療及調(diào)養(yǎng)多重補(bǔ)血、養(yǎng)肝疏肝。

3.3 體質(zhì)

傅老重視辨識(shí)體質(zhì)，根據(jù)患者精神狀態(tài)、膚色、舌、脈等體征及臨床表現(xiàn)辨識(shí)人的體質(zhì)，善于抓住人體體質(zhì)特點(diǎn)和生理差異，分析臟腑氣血虛實(shí)變化和正邪變化，貫穿于辨證的全過程。傅老認(rèn)為，體質(zhì)辨識(shí)是指結(jié)合患者不同體質(zhì)運(yùn)用不同治法，針對(duì)不同體質(zhì), 處方用藥各有偏重。如慢性阻塞性肺疾病患者體質(zhì)強(qiáng)壯者，或偏陽熱性體質(zhì)者，發(fā)病后多表現(xiàn)為實(shí)證、熱證，其體耐受攻伐，泄實(shí)清熱，藥量稍重亦無妨；體質(zhì)虛弱者，或偏陰寒體質(zhì)者，患病后多表現(xiàn)為虛證、寒癥或虛中夾實(shí)，其體不耐攻伐，因此臨床應(yīng)注意采用補(bǔ)益或溫補(bǔ)之劑，即令有邪而夾實(shí)，宜選用氣味較薄、毒性較小的藥物。

臨床上，傅老常選用六君子湯治療慢性阻塞性肺疾病緩解期，同時(shí)根據(jù)患者體質(zhì)差異隨證加減，靈活變通。如氣虛質(zhì)者,應(yīng)重用人參、白術(shù)、山藥、蓮子；陽虛質(zhì)者,可加苓桂術(shù)甘湯等；肺腎陰虛者,可加百合固金湯等；痰濕質(zhì)者,應(yīng)重用茯苓、薏苡仁、扁豆、藿香；濕熱質(zhì)者,則可加三仁湯等；瘀血質(zhì)者,可加丹參、紅景天、桃仁等；氣郁質(zhì)者, 則可加四逆散等；特稟質(zhì)者,可加鉤藤、僵蠶等。

4 典型病例

患者黃某，男，78歲，因“反復(fù)咳嗽、咯痰5年余，加重7天”，于2015年3月26日就診。患者于5年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰量少，色白，質(zhì)黏，活動(dòng)稍氣喘，無發(fā)熱，無胸悶，無頭暈，雙下肢無水腫。曾多次在海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院及我院治療，診斷為慢性阻塞性肺疾病，給予解痙平喘、止咳祛痰治療?？刂聘腥竞?，患者咳嗽癥狀改善。但每逢天氣變化或不慎受涼后，再次復(fù)發(fā)。由于天氣變化，患者咳痰癥狀加重，曾在我院診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期，給予注射用頭孢呋辛、氨溴索糖漿等藥物治療，5天后咳嗽減輕，仍有咯痰；白色黏痰、不易咳出，疲倦乏力，納食減少，寐差，小便正常，大便溏，舌淡暗，苔白厚，脈弦細(xì)。查體：桶狀胸，肋間隙增寬。雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音粗，雙側(cè)肺聞及散在痰鳴音，未聞及濕性羅音。雙下肢無水腫。有腦梗塞病史及老年癡呆癥病史多年。

傅老以健脾益肺、止咳化痰為法，方用六君子湯加減，藥物組成為：黨參25g、白術(shù)15g、茯苓15g、炙甘草5g、橘紅5g、法半夏10g、黃芪15g、紫菀15g、前胡10g、桔梗10g、蘆根20g、桃仁10g。服5劑，咳嗽、咯痰明顯減少。原方加防風(fēng)5g，再進(jìn)5劑，諸癥消失。

按：傅老認(rèn)為，慢性阻塞性肺疾病由于(肺脾腎)正虛難復(fù)，病邪留戀，則難于緩解，天氣變化或感受外邪則易于急性發(fā)作，導(dǎo)致病情長期反復(fù)。該患者由于病情日久，肺氣虛弱，前期發(fā)病運(yùn)用抗生素治療，傷及脾胃，脾氣虛則失健運(yùn)，證見疲倦乏力、納食減少、大便溏；根據(jù)患者舌淡暗、苔白厚、脈弦細(xì)等癥狀，辨為肺脾氣虛、痰濁阻肺證。方以黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、炙甘草補(bǔ)脾益氣；法半夏、橘紅、紫菀、前胡、桔梗、蘆根止咳化痰行氣。久病入絡(luò)，加予桃仁活血通絡(luò)。復(fù)診加防風(fēng)，固表治療。諸藥合用，收效良好。

5 結(jié)語

慢性阻塞性肺疾病屬于中醫(yī)“肺脹”范疇，傅汝梅教授認(rèn)為該病以肺虛為本，尤其在寒冷的季節(jié)，極易受風(fēng)寒之邪而發(fā)病，天氣轉(zhuǎn)暖，則可緩解。由于該虛難復(fù)，病邪留戀，難于緩解，天氣變化或感受外邪則易于急性發(fā)作，導(dǎo)致病情長期反復(fù)，病情漸漸加重，最終出現(xiàn)肺氣脹滿，不能斂降，以咳喘氣促、痰多胸滿、心悸浮腫為主證，甚至出現(xiàn)神志昏迷、煩躁不安、動(dòng)則喘促的肺脹痰迷神竅及肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證，或出現(xiàn)肢體皆腫、腹?jié)M尿少、心悸喘咳、青筋暴露、面唇青紫、肋下痞塊的肺脹水氣凌心射肺之危重證候。臨床上，傅老應(yīng)用“三因制宜”理論防治慢性阻塞性肺，根據(jù)天時(shí)氣候、地域環(huán)境及患者性別、年齡、體質(zhì)、生活習(xí)慣等因素，區(qū)別對(duì)待，從而制定適宜的治法與方藥。

“三因制宜”原則，具體反映了辨證論治的原則性與靈活性，體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的整體觀念。因此，傅老認(rèn)為運(yùn)用“三因制宜”理論，應(yīng)注重天時(shí)氣候、地域環(huán)境及患者年齡、性別、體質(zhì)等因素，與疾病病理變化結(jié)合分析，采用適宜的方法治療，可提高臨床診療水平?！端貑枴な栉暹^論》云：“圣人之治病也，必知天地陰陽，四時(shí)經(jīng)紀(jì)；從容人事，以明經(jīng)道; 貴賤貧富，各異品理；問年少長，勇怯之理; 審于分部，知病本始；八正九候，診必副矣?！?/p>

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007, 30(1):8-17.

[2] ZHONG N，WANG C，YAO W，et al． Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China: a large，population-based survey[J].Am J Respir Crit Care Med，2007，17(6): 753-760．

[3] 盧保強(qiáng)，鄭肇良，范良.中藥泡腳配合穴位貼敷治療慢性阻塞性肺疾病的療效觀察[J]. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)， 2014，31(3)： 220-223．

(責(zé)任編輯：李嵐春)

2015-05-06

黃少君(1979-)，女，海南省?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病。

R259;R249

A

1673-2197(2015)18-0061-02

10.11954/ytctyy.201518031