經(jīng)方、時(shí)方、復(fù)方臨床應(yīng)用體會(huì)

汪大剛，王 勇

(宣漢縣人民醫(yī)院, 四川 達(dá)州 636150)

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經(jīng)方、時(shí)方、復(fù)方臨床應(yīng)用體會(huì)

汪大剛，王 勇

(宣漢縣人民醫(yī)院, 四川 達(dá)州 636150)

經(jīng)方重視方證對(duì)應(yīng)，時(shí)方重視辨病機(jī)，復(fù)方必須病證合參，臨床靈活應(yīng)用較為關(guān)鍵。結(jié)合驗(yàn)案對(duì)經(jīng)方、時(shí)方、復(fù)方的臨床應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)，以饗讀者。

經(jīng)方；時(shí)方；復(fù)合方；臨床應(yīng)用

仲景經(jīng)方藥少而精，配伍嚴(yán)格，臨床藥證相合，療效明顯快捷，倍受歷代醫(yī)家推崇。后世醫(yī)家與時(shí)俱進(jìn)，創(chuàng)立大量行之有效的時(shí)方。臨床上常因病情復(fù)雜，選用單一成方往往難以合撤，故數(shù)方合用，以達(dá)到治療的目的。該情況下，一張藥方中常包含兩張及以上成方，醫(yī)家稱這種處方思想為復(fù)方圖治。今結(jié)合臨床實(shí)踐體會(huì)總結(jié)如下。

1 方證對(duì)應(yīng)用經(jīng)方

1.1 方證對(duì)應(yīng)

經(jīng)方者，乃相對(duì)漢代仲景經(jīng)方而言。應(yīng)用經(jīng)方應(yīng)以《傷寒論》“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。經(jīng)方家黃煌認(rèn)為：“經(jīng)方治病最基本的原則就是方證相應(yīng)?！逼渲校胺阶C”即指用方的指征與依據(jù)[1]。“方證”中的“證”，即指以患者外在表現(xiàn)為疾病診斷的依據(jù)。在古代，方證通過“望、聞、問、切”實(shí)現(xiàn)，以采集疾病診斷的證據(jù)。在古書中所提到的酒客、失精家或尊榮人，其實(shí)就是古方證中重視“人”、重視患者外在表現(xiàn)的反映。相關(guān)研究提出：“辨方證是辨證論治的尖端?！币簿褪钦f，中醫(yī)治療的療效高低，關(guān)鍵在于治療中所用的方證是否“對(duì)癥”，若對(duì)癥，則有效；若不對(duì)癥，則效果可想而知。

因此，大部分中醫(yī)專家認(rèn)為，在治療用藥中，若辨證與某一經(jīng)方的適應(yīng)證完全符合，則大可使用經(jīng)方，且勿需加減。余國俊在書中寫道：本人治愈過許多頑固性頭痛患者，如果患者頭痛并伴有惡心或嘔吐，那么均使用吳茱萸湯的原方，就能夠迅速止痛止嘔，而且大部分患者在很長的一段時(shí)間內(nèi)頭痛都不會(huì)再復(fù)發(fā)，即使有少數(shù)患者偶爾復(fù)發(fā)，但程度均較輕，由此可見投以原方，仍能夠收到較好的治療效果。吳茱萸湯可依據(jù)《傷寒淪·厥陰病篇》中記載：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”

有研究學(xué)者曾使用桂枝湯治療虛人自汗、乍熱、惡風(fēng)、感冒、肩背疼痛等，可獲得較好的治療效果。采用腎著湯治療身體重、腰部以下冷痛、腰中冷或腰重等寒濕腰痛，通?？勺龅揭粍幱行Ь徑?，服用三劑湯藥后可治愈。因此，方證對(duì)應(yīng)可有效提高臨床治療效果，通過深化辨證論治的思維模式，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的傳承創(chuàng)新。

1.2 驗(yàn)案舉例

經(jīng)方加味治腰痛：李某，女，32歲，冷凍廠工人。2012年3月20日診。腰痛3年，加重1周，久治乏效。刻診：面白形豐短胖，腰部冷痛，身重，白帶多，舌苔白膩，脈沉遲。證屬寒濕腰痛，治以祛寒化濕法。方用甘姜苓術(shù)湯加味：炙甘草12g、干姜10g、茯苓20g、炒白術(shù)30g、肉桂(后下)5g、炒杜仲15g。服用3劑痛減，囑離潮濕寒冷之地工作，效不更方，繼服3劑，痛止。隨訪2年未復(fù)發(fā)。

2 辨證施治用時(shí)方

2.1 辨證施治

時(shí)方者，即漢代訖清代中醫(yī)臨床常用之方劑也。由于病種的變異及新型疾病的出現(xiàn)，經(jīng)方在運(yùn)用中逐漸體現(xiàn)出局限性，而部分后世時(shí)方體現(xiàn)了自身的獨(dú)到之處，特別是，臨床辨證施治應(yīng)用溫病方，治療多種疾病療效較好。時(shí)方講究病機(jī)和因時(shí)用藥，因時(shí)制宜，是歷代醫(yī)家根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”的思想主旨，認(rèn)識(shí)到四時(shí)節(jié)律、晝夜節(jié)律是人體的主要時(shí)間節(jié)律，并廣泛用于防治疾病的過程。由于天地之分，分居四時(shí)，有春溫、夏熱、秋涼、冬寒及春升夏浮、秋沉、冬降的不同。李東垣云：“時(shí)禁者，必本四時(shí)升降之理，汗、下、吐、利之宜。”對(duì)于用藥，《本草綱目·序例》提出：“故春月宜加辛溫之藥，薄荷、荊芥之類，以順春升之氣……”無論順勢(shì)逆勢(shì)均不可機(jī)械對(duì)待，臨床當(dāng)從時(shí)令，還是舍時(shí)從證，必須靈活處治，不離辨證。彭子益在《溫病的意義》中提出：“溫病者，人身木火偏于疏泄。金氣被沖，而失收降之令，水氣被泄，而失封藏之能。水不藏則相火益事飛騰，金不收則風(fēng)木益事泄動(dòng)。上焦則津液傷而熱氣沖塞，下焦則相火泄而元?dú)饪仗?，中焦則中氣衰敗，交濟(jì)無能……人身春木之氣，升動(dòng)生發(fā)失其常度，則溫氣病焉”，又在《時(shí)病本氣篇》中提出：“時(shí)病者，因時(shí)令之大氣變動(dòng)所發(fā)生之病。如中暑、霍亂、痢疾、白喉、瘧疾、時(shí)行感冒、燥氣、痧癥、濕熱等是也。病雖因于時(shí)氣，病實(shí)成于本氣……認(rèn)定時(shí)令病乃人身本氣為病，則用藥必以調(diào)和人身本氣為著落。本篇各方，皆調(diào)和本氣之方。時(shí)令之氣之偏，人身本氣自病之誘因耳。調(diào)和本氣，處處乃有辯法。臨床經(jīng)驗(yàn)，自有理得心安之樂”[2]。因此，臨床應(yīng)辨病機(jī)用時(shí)方。

2.2 驗(yàn)案舉例

時(shí)方化裁治疰夏：劉某，女，34歲，2011年4月25日診。每年春夏之交，氣候寒熱變化時(shí)易感冒，納呆、乏力。2天前春游歸來感冒，服重感靈片等，汗出病未解?？淘\：頭痛身重，咳嗽、四肢酸楚，倦怠乏力，胸悶納呆，脘痞，口干苦不飲，尿短，便溏不爽，苔白略黃膩，脈弦細(xì)略滑。證屬疰夏，治以化濕法。方用三仁湯加減：杏仁10g、白豆蔻(后下)6g、薏苡仁10g、厚樸10g、半夏6g、通草6g、滑石6g、甘草5g、竹葉10g、蘇梗6g、佩蘭6g、焦山楂12g、葛根12g。服2劑后，患者頭痛、納呆、胸悶、大小便諸癥好轉(zhuǎn)，近日天熱，動(dòng)則有汗，仍倦怠乏力。原方去半夏、通草、滑石、蘇梗、葛根，加太子參10g、麥冬10g、五味子5g，益氣生津，服3劑，后隨其母來診，述諸癥消失。

3 病證合參用復(fù)方

3.1 病證合參

臨床上，不少醫(yī)家常將經(jīng)方與時(shí)方合用，使之成為復(fù)方。例如，臨床通常將傷寒方與溫病方合用，使之作用相互加強(qiáng)，治療多種疾病均具有較好的療效。復(fù)方可從臨床實(shí)踐出發(fā)，將寒溫由分而合，熔于一爐，理論和用方均有發(fā)揮。中醫(yī)專家龔去非先生在治療中善用經(jīng)方，還可以通過對(duì)經(jīng)方的變用治療多種疑難雜病，“應(yīng)用經(jīng)方，貴在變通，通其理，變其法，活其用，審其脈癥，隨證加減”。例如，麻杏石甘湯為治療肺熱咳喘患者的著名經(jīng)方，在治療中若單用該方效果較弱，故加入黃芩、黃連組成芩連麻杏甘石湯。經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)，芩連麻杏甘石湯治療肺熱咳喘患者可保證療效，且大大縮短了患者的治療時(shí)間。主要由于黃芩和黃連兩種藥物均具有清熱解毒燥濕的效果，加入麻杏甘石湯可明確切中病因病機(jī)，因此臨床療效較為顯著[3]。

臨床上，醫(yī)家常化裁經(jīng)方，辨病論治。對(duì)于經(jīng)方是否能夠化裁加減，歷來頗具爭議。臨床雖格守經(jīng)方的藥與量，但多數(shù)中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為經(jīng)方加減應(yīng)因病因人而異，因此在經(jīng)方的延伸運(yùn)用中，應(yīng)辨病證用藥，活用經(jīng)方。劉紹武教授根據(jù)多年對(duì)《傷寒論》的學(xué)習(xí)鉆研及醫(yī)學(xué)實(shí)踐，總結(jié)提出“三部辨部位，六病定病性”的觀點(diǎn)，包括整體、并病、三部單證、兼病、兼證、合病、合證、局部病等各方面的內(nèi)容，結(jié)合臨床實(shí)踐，對(duì)經(jīng)方進(jìn)行大膽調(diào)整。劉紹武教授治療特點(diǎn)為“穩(wěn)、準(zhǔn)、狠”，用量大大超過了經(jīng)方原量，如治肩凝痹痛，葛根用至120g即可迅速起效。治療急性病癥需膽識(shí)兼?zhèn)洌狈δ懽R(shí)，則認(rèn)證就不準(zhǔn)確，從而藥難勝病。而治慢性病時(shí)又需有方有識(shí)，即“定證、定方、定療程”，還有“協(xié)調(diào)整體，突出局部”的說法，即稱為“協(xié)調(diào)療法”。例如，治療太陽病以汗法為主，以葛根、麻黃為主藥，因此主方為葛根麻黃湯，方用葛根60g、麻黃10g、石膏30g、杏仁10g、甘草10g。此外，治療表面局部病，應(yīng)專方治專病，如調(diào)神湯由小柴胡湯加減，以蘇子代替半夏，去川椒加生姜，加石膏去龍骨，加車前子去茯苓，從而達(dá)到寒熱并用、補(bǔ)瀉兼施、開降內(nèi)含、收散相濟(jì)的功效[4]。筆者亦常以經(jīng)方與時(shí)方合用，病證合參用復(fù)方以提高療效。

3.2 驗(yàn)案舉例

復(fù)方合劑治脫汗：金某，男，75歲，教師，2008年3月10日發(fā)病，昔有高血壓、心律失常病史，不顧年高，度生心切，勞力勞心，因此引發(fā)自汗、盜汗交作，且心悸半月有余，伴氣短、微喘、腹脹、納差、腹瀉、夜不安眠等癥狀，加重2天，求中醫(yī)治療。診見：面色浮、虛腫，舌淡苔白，有齒痕，脈虛大無力。證屬陰陽兩傷，心腎失交，有脫汗亡陽之象。治宜回陽生津、交通心腎，方用生脈、桂枝、四逆加龍骨牡蠣湯加減：西洋參15g、熟附子10g、桂枝12g、干姜10g、黃芪30g、麥冬12g、五味子10g、大棗12g、炙甘草10g、龍骨25g、牡蠣25g、白芍20g、白術(shù)15g、茯芩15g、生熟棗仁30g、砂仁10g、浮小麥30g、山萸肉12g。急服2劑，可安睡3h，盜汗止，仍動(dòng)則虛汗，舌脈如前；效不更方，附子12g、黃芪35g，服3劑，飲食轉(zhuǎn)佳，腹瀉止，自汗轉(zhuǎn)少，有頭眩暈現(xiàn)象；原方加天麻15g、澤瀉15g，服3劑，諸癥緩解，可慢步來診，舌仍淡，苔白、胖大、脈稍緩，仍無力；囑息心棄事，安養(yǎng)防變，上方加減調(diào)養(yǎng)月余，補(bǔ)中益氣湯善后。隨訪3年未復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

經(jīng)歷近兩千年的洗禮，經(jīng)方仍閃耀著智慧的光芒，指導(dǎo)著后世醫(yī)家，被尊為中醫(yī)的標(biāo)桿，時(shí)方也是經(jīng)過大量近現(xiàn)代中醫(yī)臨床醫(yī)家的不懈探索總結(jié)出來且行之有效的方劑，但當(dāng)今中國的地域、氣候、疾病譜、人的體質(zhì)較仲景所處年代有了巨大變化，全球氣候變暖、溫室氣體排放、環(huán)境污染，人群普遍體重超標(biāo)，滋食肥甘厚味，加之現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有了長足的進(jìn)步，多數(shù)疾病已找到明確的病因或病原體，尤其是感染性疾病、代謝性疾病，治療方法有了質(zhì)的飛躍。

因此，中醫(yī)工作者必須因人、因地、因時(shí)、因病制宜，或方證對(duì)應(yīng)用經(jīng)方，或辨證施治用時(shí)方，或病證合參用復(fù)方，或西醫(yī)治療為主中醫(yī)甘當(dāng)綠葉，辨證施治，謹(jǐn)守病機(jī)，辨證與辨病相結(jié)合，中醫(yī)必將能為人類健康做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

[1] 黃煌．經(jīng)方的魅力[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:6-35．

[2] 彭子益．圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)[M]．北京：學(xué)苑出版社，2007：53-120．

[3] 陳代斌．中醫(yī)臨床家龔去非[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：53129-128．

[4] 劉紹武．傷寒臨床三部六病精義[M] ．北京：人民軍醫(yī)出版社，2008:26-27．

(責(zé)任編輯：李嵐春)

2015-05-13

汪大剛(1969-)，男，四川省宣漢縣人民醫(yī)院副主任中醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合臨床。

R249

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1673-2197(2015)18-0063-02

10.11954/ytctyy.201518032