經(jīng)橈動脈介入診療術后橈動脈閉塞的機制及預防措施

敬　銳(綜述)，林文華(審校)

(泰達國際心血管病醫(yī)院內(nèi)一科，天津 300457)

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經(jīng)橈動脈介入診療術后橈動脈閉塞的機制及預防措施

敬銳(綜述)，林文華※(審校)

(泰達國際心血管病醫(yī)院內(nèi)一科，天津 300457)

摘要：目前我國已經(jīng)成為冠狀動脈介入診療大國，橈動脈入路為國內(nèi)最常選擇的血管入路。而橈動脈閉塞是經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入診療術后的特有并發(fā)癥之一。隨著橈動脈入路的廣泛應用，該并發(fā)癥在臨床診療過程中并非少見，甚至部分病例產(chǎn)生了嚴重的不良后果。該并發(fā)癥的危險因素經(jīng)大樣本薈萃分析，已經(jīng)基本明確，但其發(fā)生機制仍未肯定。目前普遍認為，該并發(fā)癥的發(fā)生與炎性反應及血栓形成有關。由此，臨床工作者也采取了相應的預防手段與治療措施，并取得了一定成就?，F(xiàn)就相關內(nèi)容進行綜述，以提高廣大介入醫(yī)師對該并發(fā)癥的認識及重視。

關鍵詞：橈動脈；閉塞；并發(fā)癥；介入

我國為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)人口大國，隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入診療技術的迅速發(fā)展，每年完成經(jīng)皮冠狀動脈介入診療的患者例數(shù)逐年增長。經(jīng)橈動脈入路因其快捷、舒適、安全等優(yōu)點，為廣大醫(yī)師及患者所青睞。但同時，也出現(xiàn)了很多橈動脈入路特有的并發(fā)癥(如橈動脈閉塞、橈動脈痙攣、前臂血腫、橈動脈假性動脈瘤、骨筋膜室綜合征等)，部分并發(fā)癥可以引起比股動脈并發(fā)癥更為嚴重的后果(如骨筋膜室綜合征)，甚至可能導致截肢。這些并發(fā)癥引起了越來越多的介入醫(yī)師的重視，并對此類并發(fā)癥的成因、預防及處理進行了深入的研究和探討，力爭避免和減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。部分并發(fā)癥的成因已經(jīng)明確，但也有一部分并發(fā)癥的成因仍存在爭議(如橈動脈閉塞)。現(xiàn)對目前這一領域的共識及現(xiàn)狀進行綜述，并加進一些個人的思考及經(jīng)驗，希望對廣大同道有所幫助。

1橈動脈解剖及意義

橈動脈是肱動脈的末級分支，起源于肘窩，從前臂橈側(cè)下走行至腕部，位置表淺，管徑較小[國人橈動脈直徑：男性(2.7±0.4) mm，90%>2 mm；女性(2.4±0.4) mm，70%>2 mm]，其搏動容易觸到，尤其在橈骨莖突附近位置更加表淺，搏動更易觸及，距橈骨莖突近心端2～3 cm處是常用穿刺部位。橈動脈在掌部與尺動脈匯合，形成掌深弓、背弓和掌淺弓。橈動脈與尺動脈通過掌部的掌淺弓和掌深弓相互吻合，形成側(cè)支循環(huán)，故手掌為雙重供血。橈動脈血管相對細小，血管壁α1腎上腺素能受體分布較多，易在受刺激時出現(xiàn)血管痙攣；橈動脈血管走行多變異、迂曲、小分支也較多，易引起血管損傷及出血。正是橈動脈本身特有的解剖特點，決定了其并發(fā)癥與股動脈存在很大差異。橈動脈介入治療(trans-radial intervention，TRI)后有2%～10%的患者發(fā)生橈動脈閉塞，其中又有約40%的患者在術后1個月內(nèi)發(fā)生橈動脈自發(fā)性再通。由于橈-尺動脈之間存在豐富的交通支，極少發(fā)生TRI術后橈動脈閉塞致手部缺血的情況[1-4]。但即便如此，為了避免橈-尺動脈交通環(huán)建立缺如或作為患者未來冠狀動脈旁路移植術動脈血管橋的來源，均應采取積極預防及處理，防止橈動脈閉塞。

2橈動脈閉塞的可能機制及危險因素

2.1橈動脈閉塞的可能機制目前認為，TRI術后發(fā)生橈動脈閉塞主要與橈動脈內(nèi)膜損傷導致血管局部形成血栓有關，其具體機制為：動脈鞘管損傷橈動脈內(nèi)膜后引起血管局部膠原纖維和組織因子的暴露，從而通過內(nèi)源性和外源性凝血途徑激活體內(nèi)的凝血過程，進而造成纖維蛋白和血小板在損傷血管聚集形成局部血栓，最終導致橈動脈閉塞的發(fā)生。

2.2橈動脈閉塞的危險因素研究認為，與橈動脈閉塞相關的因素有女性、糖尿病、橈動脈內(nèi)徑<2 mm、應用動脈鞘管的類型和型號、既往TRI手術史、術中肝素用量、術后壓迫止血壓力、術后壓迫止血時間等。而患者的年齡、是否吸煙、高血壓病、高脂血癥以及橈動脈鞘管留置時間與橈動脈閉塞的發(fā)生則無關[1]。經(jīng)多元回歸分析，橈動脈內(nèi)徑<2 mm、糖尿病、橈動脈內(nèi)徑和鞘管不匹配、術前肝素用量、術后壓迫時間及術后壓迫力度是預測橈動脈閉塞發(fā)生的獨立預測因素[1]。壓迫時間過長、過緊，可導致橈動脈閉塞，這一點上目前基本無爭議[5]。減少肝素用量，可以減少血腫等出血并發(fā)癥的發(fā)生，對此也基本無爭議，而肝素用量與橈動脈閉塞的關系則呈現(xiàn)出不確定性。既往的文獻以及共識認為，較低的肝素用量不能有效地預防血栓，反而增加橈動脈閉塞的概率，但應注意較低的肝素用量同樣減少了止血壓迫的時間，而壓迫時間的減少有利于避免橈動脈閉塞并發(fā)癥的出現(xiàn)[6-7]。另外，血栓事件并不是橈動脈閉塞唯一的病理學原因，內(nèi)膜的損傷、痙攣、鞘管刺激造成的內(nèi)膜增生等均參與其中，其具體機制仍待進一步研究。而即便血栓事件可以造成橈動脈閉塞，但在目前患者廣泛應用抗血小板藥物及低分子肝素的背景下，術中臨時應用短效肝素在拔除鞘管后逐漸形成的橈動脈閉塞過程中，到底能起到多大的作用，同樣是一個未知數(shù)[8-9]?；诖耍灿醒芯刻岢?，單純經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影可以不使用肝素，同時減少壓迫時間，亦不增加橈動脈閉塞概率[10-11，1]。另外，來自國外的研究顯示，他汀類藥物有可能在預防橈動脈閉塞上有一定作用，從而可以推斷，炎性反應亦在橈動脈閉塞過程中發(fā)揮了相當?shù)淖饔肹12]。

3橈動脈閉塞的臨床表現(xiàn)及預防措施

3.1橈動脈閉塞的臨床表現(xiàn)橈動脈閉塞表現(xiàn)為術后橈動脈搏動消失、手部蒼白或發(fā)紺、皮溫下降、疼痛，橈動脈造影和超聲檢查發(fā)現(xiàn)橈動脈閉塞。對于橈動脈閉塞的處理，目前認為，預防重于治療。實際上，出現(xiàn)橈動脈閉塞處理起來比較困難，故早發(fā)現(xiàn)、早處理是尤為重要的。當發(fā)現(xiàn)橈動脈搏動消失或減弱時，可采取間斷壓迫尺動脈的方法，使橈動脈側(cè)血流加速，增加血流對損傷橈動脈閉塞處的沖擊，使橈動脈恢復正常脈搏。術后早期發(fā)生的橈動脈閉塞一般為血栓形成，對這些患者可以考慮小劑量溶栓或延長抗凝時間，但這些治療效果缺乏證據(jù)，而早期發(fā)生的閉塞多半會在隨訪中再通。

3.2患者的術前篩選具體臨床工作中，術前可進行篩選：橈動脈直徑<2 mm、糖尿病及術前肝素用量都是橈動脈閉塞的獨立危險因素。對于橈動脈細小(超聲下橈動脈直徑<2 mm)及嚴重糖尿病患者，TRI雖并非禁忌，但應慎重。因為此類患者不僅術后血管閉塞發(fā)生率高，術中也常發(fā)生痙攣，給手術帶來困難。另外，Allen′s試驗雖然尚有爭議，仍建議術前常規(guī)行Allen′s試驗，必要時超聲檢查明確橈尺動脈間的交通情況。Allen′s試驗陽性表明患者橈尺動脈間交通循環(huán)良好，即使發(fā)生橈動脈閉塞亦不會造成不良臨床后果；若Allen′s試驗陰性，表明尺動脈可能異常，此時不宜使用橈動脈。

3.3術中穿刺技巧的掌握應熟練掌握橈動脈穿刺技術，盡量爭取“一針見血”，一個部位穿刺失敗后避免同一部位反復穿刺，要上移穿刺點再嘗試穿刺。對于多次經(jīng)橈動脈介入治療的患者，穿刺要盡可能避開上次穿刺的部位，仔細觸摸橈動脈走行再行穿刺。

3.4術中器械的選擇動脈鞘管對橈動脈的機械損傷及誘發(fā)的炎性反應，是導致橈動脈閉塞發(fā)生的重要原因。當動脈鞘管外徑大于橈動脈內(nèi)徑時，橈動脈閉塞的發(fā)生率將明顯升高。因此，一方面應盡量選擇較小外徑的動脈鞘管(如5F橈動脈鞘管)；另一方面，應盡量選擇帶有親水涂層的鞘管，因為親水涂層鞘管可以通過降低鞘管與血管壁之間的摩擦力減輕鞘管對橈動脈的損傷，進而降低橈動脈閉塞的發(fā)生率。同時，建議選擇橈動脈專用造影或指引導管，要求管徑相對較細、有親水涂層、頭端相對柔軟的導管。

3.5術前藥物的應用術前肝素用量宜充足，充分的抗凝可以降低橈動脈閉塞的發(fā)生率[13-14]。目前對于經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影術前肝素的用量尚無統(tǒng)一意見，建議經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈造影術前肝素用量宜稍大于經(jīng)股動脈途徑。但更多的肝素用量必然導致更長的壓迫時間，具體利弊目前仍存在爭議，前文關于橈動脈閉塞相關因素的討論中已經(jīng)對此進行了分析，在此不再贅述。來自日本的研究顯示，術前應用他汀類藥物預處理，有可能在一定程度上降低術后橈動脈閉塞的發(fā)生率[12]，但該研究僅為回顧性研究，仍需要進一步的大規(guī)模前瞻性研究證實。

3.6術后適當壓迫術后壓迫的力度應適中，橈動脈血流長時間中斷會增加局部形成血栓的概率。理想的壓迫是在保證無出血的情況下，給予最小的壓迫力度和最短的壓迫時間。術后壓迫要保證在壓迫同側(cè)尺動脈的前提下，能觸摸到壓迫點遠端和近端的橈動脈搏動，保持橈動脈前向血流通暢。壓迫應逐漸減壓，總壓迫時間應盡量縮短。TRI術后每1～2 h即給予適當減壓，30 min減壓1次，術后4～6 h可去掉橈動脈壓迫器，改為普通包扎[1]。

3.7術后藥物的應用術后強化抗凝、抗血小板治療是否可降低橈動脈閉塞的發(fā)生率，目前仍不明確。術前和術后口服氯吡格雷2周，能降低橈動脈內(nèi)血栓形成的發(fā)生率,但其是否有確切療效，目前仍在觀察當中[15-16]。韓國學者觀察到服用曲美他嗪可以促進經(jīng)橈動脈造影術后受損內(nèi)皮功能的恢復，改善造影術后橈動脈血流介導的舒張功能，減少橈動脈閉塞的發(fā)生[17-18]。

4小結(jié)

橈動脈閉塞是經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入診療術后不可忽視的并發(fā)癥，如發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當，甚至可以引起嚴重后果，應當引起廣大臨床介入醫(yī)師的重視。目前認為，炎性反應和血栓事件，是造成術后橈動脈閉塞的兩個主要機制。該并發(fā)癥的防治，應當貫穿整個介入診療過程：術前應對患者進行詳細的評估，采取必要的預防措施；術中要注意器械的合理選擇及操作的技巧；術后則需要加強對患者的管理和隨訪。以期盡最大可能降低這一并發(fā)癥的發(fā)生率。

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Mechanism and Prevention of Radial Artery Occlusion Caused by Coronary Intervention

JINGRui，LINWen-hua.

(InternalMedicineDepartmentOne,TedaInternationalCardiovascularHospital，Tianjin300457，China)

Abstract：Nowadays China has become a major country with regards to the application of coronary artery interventional diagnosis and treatment,and radial artery is the most often chosen as the vascular approach,while radial artery occlusion is one of the special postoperative complications.Due to the wide application of the radial artery approach,the complications during the process of clinical diagnosis and treatment is not rare.The risk factors of the complication have been basically identified by large sample meta-analysis,though its mechanism is still not clear.Currently it is generally believed that the occurrence of complications is associated with inflammation and thrombosis.And the clinical practitioners have also taken some corresponding prevention and treatment measures,and achieved certain results.Here is to make a review of the related information, so as to improve the awareness and attention of the interventional cardiologists to the complications.

Key words：Radial artery； Occlusion； Complication； Intervention

收稿日期：2014-02-27修回日期：2014-06-05編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.01.034

中圖分類號：R541.4

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)01-0087-03